老年糖尿病合并高血壓治療的研究進展

張慧欣 鄭源強 韓新榮 (內蒙古醫科大學護理學院，內蒙古 呼和浩特 00059)

老年糖尿病(DM)包括60歲以前發病延續至60歲后及60歲以后才發病，多為2型DM，大血管并發癥是主要并發癥。我國老年DM的患病率明顯高于DM平均患病率，其中DM慢性并發癥是老年DM患者致殘及死亡的主要原因〔1〕。相關文獻數據〔2〕顯示65歲以上老年人DM發病率明顯大于65歲以下人群。老年DM患者具有患病率高，知曉率、治療率及控制率低等特點〔3〕。世界衛生組織曾報道，DM患者中高血壓患病率為20%～40%，我國DM患者中高血壓患病率為28.4%～48.1%〔4〕，但老年患者中僅7.6%血壓得到有效及時控制。根據英國經典前瞻性研究(UKPDS)〔5，6〕，DM 患者嚴格控制血壓可降低24%相關并發癥的發生，腦卒中降低44%，微血管并發癥降低37%。高血壓最佳治療(HOT)試驗結果也說明血壓降低可明顯下降DM高血壓患者心血管疾病的危險性。控制老年DM患者的血壓并為其提供有效的治療方案越來越重要。本文就老年DM合并高血壓治療方法及護理措施做一綜述。

1 老年DM合并高血壓的治療

1.1 治療目標 目前＜80歲高血壓降壓目標值為140/90 mmHg，控制合并DM或腎病患者血壓值在130/80 mmHg以下。根據 SCOPE〔7〕和 HYVET〔8〕等研究結果，對于 ＞ 80 歲的高齡高血壓患者，指標150/80 mmHg較符合臨床實際。

1.2 非藥物治療 2010版《中國高血壓防治指南》指出，非藥物治療在預防或延遲高血壓的發生、提高降壓藥療效方面均有效。主要措施包括:①控制體重:根據Framingham關于心臟的研究結果〔9〕，肥胖及超重是心血管疾病的獨立危險因素。正確指導患者合理安排每日飲食使脂肪含量控制在總熱量的25%以下，其中飽和脂肪酸＜7%。②控制鈉攝入:限制鈉攝入對老年DM合并高血壓患者很重要，指導患者每日飲食中鈉的攝入量＜5 g/d。③攝入鈣和鉀:適當補鉀可使患者血壓下降，增加水果、蔬菜及富含鈣的奶制品、瘦肉、魚類等食物攝入，不僅有助降血壓的還可預防骨質疏松、血管鈣化。指導患者正確選擇攝入水果時間，為避免餐后血糖增高，正餐前后不建議攝入水果，在兩餐之間或睡前1 h，饑餓時及體力活動后攝入。④戒煙戒酒:每日攝入酒精量＞30 g可使交感神經興奮及細胞膜通透性增加，致血壓升高及降低藥物療效〔10〕，不鼓勵老年患者飲酒，嚴格限制每日飲酒量。此外，吸煙可導致老年患者血管彈性下降，不利于血壓穩定，勸導患者戒煙。

1.3 藥物治療

1.3.1 DM合并高血壓藥物選擇 根據美國第六次高血壓預防、檢出、評價及治療報告，DM患者血壓＞130/85 mmHg時應立即開始藥物治療。目前治療DM并發高血壓的常用藥物有:腎素-血管緊張素系統抑制劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、β受體阻滯劑、利尿劑等。①腎素-血管緊張素系統抑制劑:包括血管緊張素Ⅱ受體抑制劑(ARBS)及血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)。ARBS和ACEI是DM并發高血壓患者的基礎降壓藥物〔11〕，ARBS和ACEI可使DM發病率下降25%，對老年患者效果顯著〔12〕，可有效降低血壓，且無體位性低血壓及反射性心率加快的不良反應等易被患者接受，需注意使用時及時嚴格評估患者腎功能、血肌酐等指標。ARBS是通過阻斷血管緊張素Ⅱ的Ⅰ型受體而產生降壓作用的，臨床上第一種ARBS口服制劑是氯沙坦鉀片(科素亞)，目前已有研究〔13〕表明替米沙坦可明顯降低老年DM合并高血壓患者的血壓水平，也可降低空腹血糖水平，從而改善預后。根據Panla等〔14〕的研究結果，卡托普利對血糖、血脂控制不良患者在降低血壓并顯著降低心肌梗死發生危險、死亡率方面有效，對無特殊禁忌證DM合并高血壓患者建議優先選用ACEI。②β-受體阻滯劑:β-受體阻滯劑降壓作用輕微，長期使用可降低胰島素敏感性，高選擇性的β1-受體阻滯劑如比索洛爾等對糖代謝影響較小，更適合DM合并高血壓患者〔15〕。亓曉晶等〔16〕的研究結果也顯示，卡維地洛治療DM合并高血壓有較好的臨床效果，且副作用較小。但相關證據顯示β-受體阻滯劑降低腦卒中發生率及冠心病事件效果并不理想〔17〕。③CCB:《2012高血壓合并2型糖尿病患者的血壓控制專家指導意見》指出，DM合并高血壓患者使用鈣拮抗劑的優先級排在ACEI、ARB、β-受體阻滯劑和小劑量噻嗪類利尿劑后，使用時應選擇長效鈣制劑。④利尿劑:SHEP試驗〔18〕結果顯示，小劑量噻嗪類利尿劑治療伴有DM的老年收縮性高血壓可顯著減少發生心血管事件的概率。小劑量利尿劑在DM合并高血壓患者中使用降壓效果顯著，不良反應少。目前多主張利尿劑為最常用的聯合降壓藥物。⑤聯合用藥:目前臨床已證實安全且有效的聯合用藥組合有:CCB聯合ACEI、CCB聯合ARB、CCB聯合β受體阻滯劑、ARB聯合利尿劑、β受體阻滯劑聯合利尿劑〔19〕等。⑥注意事項:對老年DM合并高血壓患者使用作用持久、不良反應較輕的降壓藥。結合患者個體實際情況聯合用藥，減少單獨用藥的劑量并可延長藥物作用時間，對一般患者不在夜間服用降壓藥。

1.3.2 降糖藥物選擇 胰島素抵抗(IR)是2型DM和高血壓的共同發病基礎，因此，改善IR對DM合并高血壓患者尤為重要。目前有益改善2型DM合并高血壓患者IR的作用的藥物主要有羅格列酮、二甲雙胍、阿卡波糖等。①羅格列酮:改善IR最好的藥物屬噻唑烷二酮類藥物，在降血糖的同時，改善IR糾正多種代謝紊亂，如高血壓、微量白蛋白尿、血脂異常等。Honisett等〔20〕發現，羅格列酮可顯著降壓。但應注意伴有嚴重心力衰竭患者禁用。②二甲雙胍:二甲雙胍能提高胰島素敏感性并且抑制肝糖元輸出以達到降低血糖的作用，還可降低膽固醇、甘油三酯、輕微降血壓、減輕體重等。使用時注意合并肝腎功能不全或嚴重心肺功能不全患者禁忌使用。

2 相關防護措施

2.1 正確監測病情 針對患者自身情況制訂切實可行的監測計劃，老年DM合并高血壓患者具有血管壁脆弱、血液黏稠度高等特點〔21〕，若血管進一步收縮變窄，易發生阻塞或出血，指導并教育患者及家屬熟悉應達到的血糖控制標準，有效監測。

2.2 服藥指導 老年患者血壓波動大、用藥依從性不高，向患者及家屬講解堅持用藥的重要性，指導患者及家屬根據病情遵醫囑長期規律服藥并合理安排服藥時間，使血壓保持在正常或接近正常水平，并告知患者不可擅自停藥，防止因不規律服藥導致的血壓反跳現象等其他導致病情加重并發癥。對于可引起直立性低血壓的降壓藥，應根據血壓和血糖監測結果指導用藥，指導病人起床及變換體位時緩慢。遵醫囑服用降壓及降糖藥時，嚴密觀察其有無不良反應。

2.3 情緒調整 患病后老年患者易因病情產生恐懼、孤單，抑郁等負面心理情緒，及時針對其消極心理予以理解寬慰，疏導負面情緒，強調好情緒對血壓控制的作用，并與患者共同分析治療中反復出現的血壓波動及可能的不良因素，調動患者的積極性。指導患者避免情緒激動及過度緊張等不良心理因素，調整心態保持平和、輕松、穩定。

2.4 生活方式指導 已有相關研究結果顯示:加強老年DM患者生活方式干預比藥物干預更有效〔22〕。評估患者的體重、活動強度、經濟狀況、飲食習慣，制訂符合患者自身并切實可行的飲食計劃。告知患者限制攝入的食物熱量，長期堅持以使體重下降，降脂，減輕胰島的負擔，減少IR，有利血糖的控制，糾正已發生的代謝紊亂，可改善患者整體健康水平，延緩其他并發癥的發生。并鼓勵患者保證充足水的攝入，利于降低血糖。不宜進行劇烈運動，量力而行，循序漸進，在病情許可的情況下，適量進行有氧運動，有助于舒緩情緒，利于病情恢復。保持每日定時排便的習慣。

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