老年患者中期照護機構模式

魏魯剛 李 蕊 金亞菊 楊 艷 (昆明市第二人民醫院老年康復科，云南 昆明 650204)

中期照護服務是因老齡化所需而孕育出來的照護服務方式。由于老年人在急性疾病治療完成以后，其身心功能經常不足以立即返家，而需要一段積極恢復患者生活自主能力的整合性醫療服務來協助其獨立生活，這就是所謂的中期照護。

1 關于中期照護的定義

中期照護的發展一直欠缺一個明確的定義，根據Medline與CINAHL兩大數據庫的定義，將中期照護局限于美國傳統所界定的亞急性照護，也就是機構式照顧，甚至有部分美國學者將中期照護描述成一種較輕度的重癥醫療，與英國近年來所推動的中期照護有相當大的不同。美國老年照護采用的是全方位老年服務模式:通過多學科成員組成的照護協作組提供服務，共同評估服務對象的需求，制定出個體照護計劃，并以此提供全方位的醫療、照護、康復以及情感支持和相關社會服務〔1～3〕。英國中期照護機構其主要目標在于提升老年人的獨立生活能力，使老年病患者從疾病治愈轉為功能自主，最終的目標在于避免老年人入住醫院或其他護理機構。日本是亞洲關注和研究老年照護最早的國家之一，但主要專注于長期照護體系的建設〔4〕。可以明確的是中期照護是一些服務的組合，照護的首要目標不一定完全是醫療，但病患必須具有出院的可能且臨床上照顧結果是有可能進步的。

2 老年中期照護機構的需求

2.1 老齡化社會的需求 在急性醫療之外，必須持續性地將照護服務延伸至后續的醫療機構及社區衛生服務之中;需要創建一套新的中期照護服務模式，改建或擴建中期照護服務機構，以便提升老年急性疾病之后的健康照護能力，有助于急性醫療服務機構及時而安全地讓老年患者出院，并能為其提供連續而有效的康復治療，避免老年患者功能喪失，減少入住長期護理機構的機會，提高患者的生活質量。

2.2 我國醫療體制改革的需求 目前我國的醫療體制是重急性期的治療而輕亞急性或急性后期的康復和護理，故現有的醫療服務機構的設置也多是按急性期醫療資源進行配置，致使從急性期醫院出院的病人，要么繼續呆在急性期醫院長期占床，造成極大的醫療資源浪費和急性期醫院床位的緊缺;要么直接回家，失去康復機會，造成生活自理能力的下降，甚至導致嚴重的殘疾。只有吸取國外中期照護的服務模式的經驗，才能解決上述問題。

2.3 一、二級醫療服務機構自身發展的需求 在全國有很多區縣級醫院和社區衛生服務機構，由于技術力量、儀器設備等無法與三級綜合醫院抗衡，既缺少危急重癥患者的入住，又無實施中期照護的服務條件，造成醫療資源的閑置。在進行我國老年健康服務體系建設的過程中，應將這部分閑置的醫療資源充分地利用起來，可將其改建或擴建成中期照護機構，以便逐步完善分層管理、無縫銜接的老年醫療服務網絡。

2.4 老年患者日益增長的健康照護服務需求 老年人健康照護需求不斷增長，他們期望提高健康期望壽命和生活質量，期望生活自理不拖累子女，期望在急性疾病之后能夠很好地康復，而不留任何的并發癥或者是后遺癥，他們期盼著中期照護服務機構早日誕生。

3 老年中期照護機構模式探討

目前國內仍沒有一個健全、系統的老年中期照顧的模式及流程。

3.1 功能定位 英國老年醫學會的觀點是:中期照護是一種健康照護模式，旨在幫助病患由疾病期過渡至恢復期、預防原本可在家中照顧其慢性功能缺損的病患變成為需要入住機構，或是協助末期病患盡量在生命末期維持一個盡可能的舒適狀態。中期照護是一些服務的組合，主要設計來協助病患由醫院平安返家，使其由醫療上的自主到功能上的自主。

在我國，還沒有一個明確的中期照護機構或不夠完善。目前認為，三級醫療機構定位為急性期的醫療服務機構，而將二級醫療機構定位為中期照護服務機構，兩級醫療機構間應形成有效的銜接機制。北京老年醫院老研所做的一個關于聯盟科研協作課題“老年患者中期照護的臨床對照研究”，其中指出中期照護機構為一種老年亞急性和急性后期的醫療、康復和護理的綜合服務模式，中期照護機構旨在合理利用醫療資源，分層級管理。

3.2 服務人群 考慮中期照護機構并非急癥處理單位，而是彌補急性醫療與長期照料服務之間的不足，為了幫助患者由急性期過渡到恢復期，并回歸社會的醫療機構，因此它所服務的人群應該是:沒有必要長期入住急性期醫院或是有可能轉變成不需入住長期護理機構的老年患者;生命征象穩定，不需要做密集醫療介入。

3.3 服務內容 中期照護機構是一些醫療服務的功能組合，特別是老年中期照護機構，不僅要解決醫療問題，減少住院老人的功能退化和醫療資源的浪費，避免多余的護理之家的安置，增進病患滿意度，改善生活品質，甚至可降低死亡率，使患者能夠有能力和信心回歸家庭獨立生活。中期照護的服務并不需要動用大型綜合醫院的資源，但卻可能超過傳統基層醫師的處理范圍，其服務內容可包括“替代性治療”與“病患多重需求照顧”等。因此，在服務內容中應該以老年綜合評估為指導，注重失眠跌倒、癡呆、尿失禁、疼痛等老年綜合征，制定適合老年患者個性化的治療方案，提供包括老年醫療服務、康復治理、康復護理等在內的治療措施。

3.4 服務團隊建設 老年中期照護機構全方位的照料應該建立在老年綜合評估(CGA)上。CGA是多緯度跨學科上的診斷過程，用以確定老年脆弱群體的醫學、社會心理學、功能方面所具有的能力和存在的問題，以便制訂完善的治療、照料計劃和長期隨訪計劃。因此，老年中期照護機構的團隊應該是多學科的團隊，具體應該包括:老年病醫師或全科醫師、老年病護士、老年康復治療師(包括物理治療師、職業治療師、語言治療師等)、社會工作者、足病治療師、營養師、臨床藥師、心理師和咨詢工作者等。

3.5 評價指標 入住老年中期照護機構的患者，需要接受建立在老年綜合評定基礎上專科的評估，包括日常生活能力、起立行走測試評定、認知功能篩查、精神狀況及跌倒風險:褥瘡風險、營養狀況、生活質量(采用EQ-5D進行評估、衛生經濟學評價)。其他評價指標包括:門診率、再入院率、殘疾率和死亡率等;年就診次數、年住院日數、年個人醫療費用等。

3.6 服務的時限性 老年中期照護機構不是長期照護機構，不是養老院，因此，其住院的時限不宜過長，一般在2～6 w，如患者具備大部分獨立生活的能力即具有出院的指征。

綜上，老年中期照護必須功能明確(即避免“再次住院”與實施“亞急性照護”)，方法適當(老年綜合評估)、定位合理(功能康復)、具有時效(避免與長期照護混淆)和多學科團隊的參與。有效的中期照護不但可以減少急性期醫院老年長期占床的壓力，降低老年入住長期照料機構的概率，更可讓那些孱弱的老人提高生活自理能力。

1 王君俏.老年介護理念的探討〔J〕.現代護理，2007;13(6):549-50.

2 劉 薇，吳欣娟，曹 晶.從美國的全方位養老服務項目看國內社區老年照護模式的發展〔J〕.中華現代照護雜志，2009;15(36):3559-60.

3 賴小星，馬玉芬，孫 蓓.國外老年照護工作對我國老年照護發展的啟示〔J〕.中華現代照護雜志，2011;17(4):493-6.

4 陳毅俊，張靜芬，葉家憲，等.日本介護保險制度及其對我國啟示〔J〕.中國基層醫藥，2005;12(3):362-4.