臨床藥師在消化內科基層醫療工作中的實踐與體會

羅宏麗，肖順林，雷利群

2011 年原衛生部頒布了《醫療機構藥事管理規定》，確立了以患者為中心，以臨床藥學為基礎的藥事管理新方向，臨床藥師工作進入制度化發展軌跡。臨床藥師有參與臨床救治、醫療建議及會診討論等責任［1］，這對臨床藥師提出了更高層次的要求。臨床藥學工作在我國已開展多年，但其工作模式和方法尚未成熟，筆者自2010年開始參與消化內科臨床藥學工作，現回顧和總結在消化內科臨床實踐的一些體會，以期探討臨床藥師參與藥學服務的模式和工作切入點，從而促進臨床合理用藥。

1 加強臨床醫學知識學習，積累藥物應用經驗

目前，臨床藥師在臨床的工作仍處于起步階段，大多數臨床藥師未接受過臨床醫學相關專業的學習，醫學知識水平較低，藥學知識也僅停留于理論層面，沒有任何藥物應用方面的實踐經驗，到臨床后難免有些茫然，不知如何找到臨床藥學工作開展的切入點，如何體現自身存在的價值。臨床藥師進入臨床，直接面對的是實實在在的患者而不再是書本，接觸的是復雜的病情變化和隨時調整的治療方案，要想真正融入臨床，做到查房時心中有數，就必須事先了解患者的癥狀、體征、各種檢查的目的及結果。要做到這些，當務之急是加強臨床醫學知識的學習和用藥經驗的積累，了解消化內科常見疾病的診治指南或專家共識，熟悉消化內科常用藥物，培養臨床思維，提高專業判斷能力，將藥物、疾病、患者三者有機結合起來。在查房過程中發現問題 (包括治療矛盾或非消化?？朴盟幍?是臨床藥師參與患者藥物治療的切入點之一，而發現問題的能力同樣也是基于藥學專業知識的儲備和臨床醫學知識的積累以及對患者病情變化、醫囑的熟悉和與患者面對面的交流。隨著醫療技術的發展，消化內科開展的手術越來越多，如食管曲張靜脈套扎術 (EVL)、內鏡下黏膜剝離術 (ESD)、內鏡下胃腸道息肉切除術、經口內鏡下肌切開術(POEM)、經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、脾動脈栓塞術 (PSE)、經頸內靜脈肝內門體分流術 (TIPS)、肝動脈栓塞化療 (TACE)等。作為臨床藥師，僅了解藥物是遠遠不夠的，藥物的使用、停用、更換均與疾病的發展密切相關，同樣圍術期用藥也是。臨床藥師只有明白了手術的原理和操作過程，才可能采取正確措施預防各種手術并發癥的發生。

本文要點:

臨床藥學工作在我國已開展多年，但其工作模式和方法尚未成熟，工作成效不顯著，尤其在一些基層醫療機構。筆者作為1名一線臨床藥師，結合自身多年的工作經驗和教訓，主要從5個方面談如何在基層醫療工作中開展臨床藥學工作:(1)加強臨床醫學知識的學習和藥物應用經驗的積累;(2)嚴格掌握用藥指征，即為什么用?(3)注重藥物品種選擇，即用什么?(4)如何正確使用藥品，即怎么用?(5)對患者進行用藥指導及生活方式教育。只有嚴格把握以上5方面的內容，才能全程參與到患者的治療過程，找到工作的切入點，將藥物應用過程中可能出現的問題及時反饋給臨床醫生，與臨床醫生一同制訂個體化給藥方案。這樣才能更好地為臨床、為患者服務，達到安全、有效、經濟的合理用藥。

2 嚴格掌握用藥指征，即為什么用?

無論開始何種治療，均應嚴格遵照藥品說明書和/或相關指南、診治規范、專家共識等。藥品說明書具有法律意義，是指導臨床合理用藥的主要依據，但是基于臨床醫學具有復雜性、進展性及說明書的滯后性等特點，臨床上超說明書用藥的現象較常見。消化內科常見的超適應證用藥:(1)鈣離子拮抗劑用于賁門失弛緩癥、膽絞痛。沙利度胺用于血管退行性變。(2)當潰瘍性結腸炎用激素和免疫抑制劑治療無效或激素依賴時，可考慮英夫利西單抗治療，國外研究已肯定其療效，而我國正在進行上市前Ⅲ期臨床試驗［2］，說明書中無此適應證。 (3)非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾用于門靜脈高壓癥。一旦用藥，應堅持長期服用，注意監測心率，當心率低于60次/min或急性出血期應暫停服用，因為普萘洛爾降低門靜脈壓力的機制為:通過阻斷β1受體，減慢心率，從而減少心輸出量，減少肝動脈和門靜脈血流;阻斷β2受體使內臟血管收縮，共同作用使內臟血流減少，門靜脈壓力降低［3］。當超適應證用藥時，臨床藥師需了解超適應證的依據，是否為指南推薦，同時告知患者，并簽署知情同意書。

同時，需嚴格遵照相關疾病診治指南:(1)急性胰腺炎 (AP)預防性使用抗感染藥物的指征:對于非膽源性AP不推薦預防使用抗感染藥物，對于膽源性輕度AP或伴有感染的中度和重度AP應常規使用抗感染藥物［4］。 (2)抗乙型肝炎病毒的適應證:慢性乙型肝炎，HBeAg陽性者，HBV-DNA≥105拷貝/ml;HBeAg陰性者，HBV-DNA≥104拷貝/ml;丙氨酸氨基轉移酶 (ALT)大于2倍參考值上限;對持續HBV-DNA陽性、達不到上述治療標準，對ALT大于參考值上限且年齡＞40歲者，也應考慮抗病毒治療。乙型肝炎肝硬化，只要能檢出HBV-DNA，不論ALT或天冬氨酸氨基轉移酶 (AST)是否升高，應及時進行抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的可能［5］。 (3)根除幽門螺桿菌(Hp)的適應證:消化性潰瘍 (不論是否活動和有無并發癥史)、胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤，若查到Hp，強烈推薦進行根除治療［6］。(4)潰瘍性結腸炎 (UC)便血時不宜使用氨甲環酸、酚磺乙胺、氨甲苯酸等促凝藥物。因為UC便血是由于腸黏膜炎癥、糜爛、潰瘍所致，而非凝血功能低下所致，只要炎癥控制，便血癥狀便會緩解;另外，活動性UC常伴有血小板活化和高凝狀態，再使用促凝藥物可進一步加重高凝狀態，導致血栓形成，加重腸黏膜缺血缺氧。

3 注重藥物品種選擇，即用什么?

3.1 AP預防性使用抗感染藥物的選擇 推薦選用抗感染譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主 (胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌)、脂溶性強、有效通過血胰屏障的藥物，同時還需考慮患者病情，抗感染藥物的應用應遵循“降階梯”策略，推薦方案:碳青霉烯類、青霉素+β-內酰胺酶抑制劑、第三代頭孢菌素+抗厭氧菌、喹諾酮類+抗厭氧菌。療程為7～14 d，特殊情況下可延長應用。

3.2 抗乙型肝炎病毒 目前常使用的有拉米夫定、阿德福韋酯、替米夫定、恩替卡韋、替諾福韋酯，推薦選用高效低耐藥的品種——恩替卡韋和替諾福韋酯，但后者目前尚未在中國上市，故恩替卡韋為最佳選擇，其最大的缺點為價格比較貴，但若先服用拉米夫定，耐藥后再聯合阿德福韋酯，二者聯用后的費用與恩替卡韋單用相當。

3.3 根除Hp 抗感染藥物應選擇耐藥率較低的品種，如阿莫西林、呋喃唑酮、四環素;質子泵抑制劑 (PPI)宜選用受CYP2C19基因多態性影響或相互作用較小的品種，如泮托拉唑、埃索美拉唑、雷貝拉唑。

3.4 抗生素相關性腹瀉 (antibioticassociated diarrhea，AAD) 當發生AAD時，原則上不使用抗生素，特別是口服制劑，但重癥患者不能停用抗生素時，可加大益生菌的劑量和服藥次數。益生菌宜選用可與部分抗生素同時使用的品種，如地衣芽孢桿菌 (整腸生)、酪酸梭菌活菌片(米雅);也可加服益生元制劑 (腸泰合劑);或考慮換用AAD發生率相對較低的喹諾酮類。

3.5 腸道清潔劑 目前臨床上常用的腸道清潔劑包括聚乙二醇電解質散 (PEG)、硫酸鎂、磷酸鈉鹽、甘露醇、番瀉葉或蓖麻油以及包含氯化鈉、氯化鉀和硫酸鎂的復方電解質溶液。其中，PEG為目前國內應用最普遍，作為容積性瀉劑，通過大量排空消化液來清洗腸道，不會影響腸道的吸收和分泌，從而不會導致水和電解質平衡紊亂，特殊人群 (如電解質紊亂、晚期肝病、充血性心力衰竭和腎衰竭患者)服用PEG溶液是安全的，也是孕婦和嬰幼兒腸道準備的首選用藥。由于鎂鹽有引起腸黏膜炎癥、潰瘍的風險和造成黏膜形態改變的可能性，因此不推薦確診及可疑的炎癥性腸病患者服用，慢性腎臟疾病患者也不宜使用。甘露醇溶液因腸鏡下電凝或電切會引起氣體爆炸風險，目前已不建議用于結腸鏡治療。

4 如何正確使用藥品，即怎么用?

4.1 給藥途徑 上消化道出血時可口服凝血酶，使用時需注意:必須事先充分中和胃酸，當pH值＞5時才能起效;使用前必須盡可能清潔創面或從胃管抽吸干凈出血，以免上層血液凝結而底層繼續滲血，因必須直接與創面接觸才能起到止血作用;用0.9%氯化鈉溶液溶解后 (不超過37℃)送服。對病變局限在直腸或直腸乙狀結腸的UC，強調局部用藥，全身與局部用藥聯合應用療效可提高20%。但需注意急性期大便次數太多時不宜使用，因只要局部一用藥刺激就可能解大便，藥物即被排出，無法發揮藥效。局部用藥栓劑作用范圍＜10 cm，局部濃度高;病變范圍＞10 cm宜選用灌腸劑。

4.2 用量及用藥次數 (1)Hp根除方案推薦埃索美拉唑20 mg，2次/d，口服，但同樣總量的藥物，價格上20 mg規格比40 mg要高，因此臨床醫生習慣40 mg，1次/d，口服，但臨床藥師認為不合理。不論從藥效學 (PPI僅作用于活化的質子泵，分次給藥增加了PPI捕獲活化質子泵的概率)還是藥動學 (埃索美拉唑t1/2僅1.3 h，分次用藥延長藥效維持時間，而影響PPI臨床療效的決定因素是抑酸持續時間而不是瞬間抑酸強度)角度，分次給藥均優于單次用藥。鑒于埃索美拉唑腸溶片采用MUPS劑型 (由包衣的小微丸組成)，掰開時僅破壞分開界面處很少一部分微丸結構，故建議將40 mg埃索養拉唑腸溶片掰成兩等份，分別于早晚餐前半小時吞服，這樣既能提高療效又能節約醫療費用。服用時不能嚼碎或壓碎，對于吞咽困難或消化道出血者，可將其溶于不含碳酸鹽的水中半小時內服用。(2)肝硬化腹腔積液利尿劑劑量:根據水鈉潴留情況、血鉀水平 (每周查2次電解質)、尿量、體質量、腹圍及藥物不良反應等調整劑量，調整的間隔時間為3～5 d。通常情況下，螺內酯最大劑量400 mg/d，呋塞米最大劑量160 mg/d。在利尿劑治療期間，每日體質量降低的高限為:無外周水腫者為0.5 kg，有外周水腫者為 1.0 kg，以防止利尿劑誘發的腎衰竭或低鈉血癥的出現。當血鉀＜3 mmol/L，暫停呋塞米;＞6 mmol/L，暫停螺內酯［7］。螺內酯可引起男性乳房發育，若患者不能耐受或接受，可適當減少其用量，但不能不用，因為肝硬化時肝臟對醛固酮的滅活減少，血漿醛固酮增多，必須使用醛固酮受體拮抗劑，螺內酯為基礎用藥。肝硬化腹腔積液的長期治療目標是應用最小劑量利尿劑維持患者無腹腔積液狀態;一旦腹腔積液消失，利尿劑應盡早減量甚至停藥。

4.3 使用方法 服用藥物宜采用半坐位、坐位或直立位，尤其是老年人及胃食管反流、食管裂孔疝患者，以免發生化學性食管炎。當安置有胃管或雙囊三腔管，不便于服藥時，某些不能停用的藥物如抗乙型肝炎病毒藥、器官移植術后免疫抑制劑等，若無特殊制備工藝，可溶解后經胃管注入。氯化鉀口服溶液口感差，胃腸刺激明顯，為了減少服藥不適，可用較多的溫開水或果汁稀釋，餐后1～2 h服用，改善患者用藥依從性;尤其對于上消化道出血患者，若直接服用有可能誘發再出血。UC患者，服用營養粉或其他食物時宜少量多餐，有助于吸收，否則食物僅穿腸而過。AP患者常使用大黃水口服或灌腸，以促腸道動力。生大黃浸泡時應使用冷水，每天可多次服用，灌腸時注意灌注速度、溫度、深度及體位，直至大便排出通暢后停用。服藥時間:L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒兩餐之間直接吞服，避免用水沖服;胰酶腸溶膠囊進餐時服用;根除Hp時，抗感染藥物餐后即服，以減少胃腸道反應。PPI宜飯前半小時服用，因PPI t1/2短，又僅作用于活化的PP，若服藥過早，PP激活時藥物已大部分消除，服藥過晚，PP激活時藥物尚未充分吸收。鉍劑和PPI至少需要間隔2 h以上服用，因為鉍劑需在胃酸作用下，以鉍鹽的形式沉積于胃黏膜，保護潰瘍面并發揮抗Hp的作用。因此，推薦早晚餐前2～3 h服用鉍劑。

4.4 給藥時機 (1)消化道出血合并Hp感染者開始根除 Hp的時機:根據《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》［6］，待停用PPI不少于2周，停用抗感染藥物、鉍劑等不少于4周;若選用鉍劑四聯方案還需待活動性出血完全控制后。因鉍劑服用后會使大便變黑，不利于消化道出血病情觀察。(2)慢性乙醇中毒可造成低鉀、低鎂、低鈣、低血糖、維生素B及葉酸缺乏等。硫胺在人體內約有30 mg，當體內硫胺貯備不足時，如果補充大量碳水化合物液體，葡萄糖代謝能耗盡體內的硫胺，就可誘發典型急性韋尼克腦病發作。所以治療中需先補充維生素B1再給予葡萄糖。(3)TIPS術能在短期內明顯降低門靜脈高壓，對急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率可達90%～99%，術后不必再使用普萘洛爾和止血藥;但TIPS術后腹腔積液消退較慢，大部分患者仍需要持續服用利尿劑和限鹽飲食［3］。TIPS術屬于介入手術，按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定，其圍術期不能預防性使用抗菌藥物。TIPS術后分流道狹窄或閉塞，是影響療效的主要因素，故術后給予低分子肝素鈣、華法林可預防血栓形成，并根據國際標準化比值(INR)調整抗凝劑用量，INR要求維持在2.0～3.0;但若活動性出血尚未完全控制，不宜開始預防血栓。

4.5 藥物配制及輸注速度 (1)配制門冬氨酸鳥氨酸時先用適量注射用水充分溶解，再加入0.9%氯化鈉溶液或葡萄糖溶液，配制濃度不超過2%，緩慢靜脈滴注，輸注速度一般不超過5 g/h。(2)精氨酸15～20 g/次，應以5%葡萄糖溶液500～1 000 ml稀釋后緩慢靜脈滴注，至少滴注4 h。(3)多烯磷脂酰膽堿必須使用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋，嚴禁電解質溶液稀釋。(4)埃索美拉唑盡量用0.9%氯化鈉溶液稀釋，避免應用葡萄糖溶液，因埃索美拉唑為弱堿性藥物，而葡萄糖溶液偏酸，可導致其化學結構發生變化，出現聚合和變色現象。與其他藥物連續滴注時，其前后均0.9%氯化鈉液液沖管。(5)丙氨酰谷氨酰胺注射液 (20 g:100 ml)為高濃度溶液，不可直接使用，必須一體積與至少五體積載體溶液混合后滴注，并須保證藥液完全混勻?；旌弦褐斜舅幍淖畲鬂舛炔粦^3.5%。(6)靜脈補鉀不宜過濃、過快。10%氯化鉀注射液10～15 ml加入5%葡萄糖溶液500 ml中靜脈滴注，鉀濃度一般不超過0.3%(40mmol/L)，滴注速度不宜超過60滴/min或20～40 mmol/h，每日靜脈補鉀量應分在全天的輸液中，時間不得短于6～8 h。

5 對患者進行用藥指導及生活方式教育

(1)TIPS術后因門體分流，部分血液未經肝臟解毒，直接回流入心臟，導致肝性腦病 (hepatic encephalopathy，HE)的發生率明顯增加。作為臨床藥師，不僅需要熟悉藥物方面的知識，同樣要對患者飲食及生活習慣進行教育。告知患者TIPS術后易發生HE，HE屬于良性病變過程，經過處理大多可以恢復。指導家屬注意觀察患者性格及行為變化，以便早發現、早治療。加強對患者及家屬有關HE的知識教育，熟悉其誘發因素 (攝入過多的含氮食物、消化道出血、感染、服用鎮靜催眠藥、便秘、電解質紊亂)［8］。建議減少動物蛋白 (禽、畜及魚類等肉、蛋、奶)攝入，其中牛奶、雞蛋比肉類相對安全，適當增加植物蛋白 (豆類、面粉、大米等)。保持大便通暢 (1～2次/d)，必要時服用乳果糖15 ml，3次/d或利福昔明0.4 g，3次/d。(2)EVL術后2周內流質或半流質飲食，避免粗糙、辛辣刺激、過燙飲食，避免劇烈運動，保持大便通暢。(3)肝病患者，尤其是伴腹腔積液者，應低鹽飲食 (＜2 g/d)。酒精性肝病患者應絕對戒酒，因戒酒是治療酒精性肝病最重要的措施，但戒酒過程中應注意防治戒斷綜合征;同時在戒酒的基礎上提供高蛋白、低脂飲食。若繼續飲酒，可由酒精性肝炎發展為肝纖維化、肝硬化甚至肝癌。(4)抗乙肝病毒藥物必須堅持服用，不可自行停用，還需定期監測轉氨酶、HBV-DNA及肝腎功能、肌酸激酶等。(5)胃食管反流病:體位是減少反流的有效方法，如餐后保持直立，避免負擔過重，不穿緊身衣服，抬高床頭15～20 cm;肥胖者應減肥;睡前3 h避免進食以減少夜間食物刺激的胃酸分泌;飲食宜少量、高蛋白、低脂肪和高纖維素，限制咖啡、乙醇、酸辣食品、巧克力、番茄和柑橘制品等。

6 結語

以上僅是筆者在消化內科開展臨床藥學工作中的一些體會，距離真正的臨床藥學工作還有很大差距。臨床藥師在臨床實踐中，應當充分發揮自身藥學專業知識技能的專長，掌握用藥相關的最新信息和理論。不同專科的臨床藥師形成知識互補的團隊，在臨床實踐中不斷充實提高自身為臨床服務的能力，不斷發現新的工作切入點，提高藥物治療的水平，保障患者用藥安全、有效、經濟。

［1］衛生部，國家中醫藥管理局，總后勤部衛生部.關于印發《醫療機構藥事管理規定》的通知 ［S］.2011-01-30.

［2］中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病學組.炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012，廣州) ［J］.中華內科雜志，2012，51(10):818-831.

［3］中華醫學會消化病學分會，中華醫學會肝病學分會，中華醫學會內鏡學分會.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識 (2008，杭州)［J］.內科理論與實踐，2009，4(2):152-158.

［4］中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南 (2013，上海)［J］.中華消化雜志，2013，33(4):217-222.

［5］中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南 ［J］.中國病毒病雜志，2011，1(1):9-23.

［6］中華醫學會消化病學分會幽門螺桿菌學組.第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告 ［J］.中華消化雜志，2012，32(10):655-659.

［7］ Wang F，Wang BY.Progress in the diagnosis and treatment of ascites in cirrhosis:Introduction of EASL clinical practice guidelineson managementofascites in cirrhosis［J］.Chin J Hepatol，2010，18(12):951-954.(in Chinese)

王菲，王炳元.2010年歐洲肝硬化腹水臨床實踐指南介紹［J］.中華肝臟病雜志，2010，18(12):951-955.

［8］中華醫學會消化病學分會，中華醫學會肝病學分會.中國肝性腦病診治共識意見(2013年，重慶) ［J］.中華消化雜志，2013，33(9):581-592.