可逆性胼胝體壓部病灶綜合征二例報道并文獻復習

夏 程，李鳳鵬，周中和，陳會生

可逆性胼胝體壓部病灶綜合征(reversible splenial lesion syndrome，RESLES)是一種臨床、影像綜合征，與癲癇發作、快速停用抗癲癇藥物、感染和嚴重的代謝紊亂 (如低血糖、低鈉、高鈉血癥)等相關。絕大多數患者臨床預后良好。本文報道2例分別與特發性低顱壓及流行性出血熱伴發的RESLES患者，同時復習相關文獻。

1 病例簡介

患者1，男，58歲，因“反復頭痛1月余，加重4 d”于2013-07-16入院。2011年患腦梗死，未遺留后遺癥;既往冠心病病史10余年，2013年6月發現高血壓，未系統治療，否認糖尿病病史。于2013-06-16 9:00一般活動中出現頭部持續性脹痛，伴有惡心，未吐，不伴發熱，臥床后癥狀減輕，坐、立位時癥狀明顯，否認創傷、上呼吸道感染病史，否認癲癇病史，否認抗癲癇藥物服用史及近期高海拔地區滯留史，當地醫院給予止痛對癥治療，癥狀減輕。2013-07-13 10:00左右于一般活動中再次出現上述癥狀。2013-07-16來院就診，查顱腦CT示:腦組織飽滿，腦池、腦室縮小，左額部硬膜下積液。食欲差，睡眠可，二便無異常。入院體檢:內科及神經系統未見明顯陽性體征。腦電圖、經顱多普勒、雙側頸動脈超聲、胸部X線片、心電圖、心臟超聲均未見明顯異常。血常規、尿常規、便常規、凝血系列、空腹及餐后血糖、肝腎功能、電解質、風濕免疫血管炎篩查未見異常。2013-07-19查顱腦MRI平掃+增強掃描示:雙側大腦半球硬膜下及小腦幕下T1低信號，T2及液體衰減反轉恢復序列 (FLAIR)高信號，考慮積液，以額、顳葉為著;增強掃描示:硬腦膜及小腦幕明顯強化;胼胝體壓部局限性卵圓形病灶 (1.0 cm×1.5 cm)，T1低信號，T2及FLAIR高信號;增強掃描無明顯強化。2013-07-24顱腦彌散加權成像 (DWI)示:胼胝體壓部局限性卵圓形病灶高信號，表觀擴散系數(ADC)稍低 (見圖1)。診斷:特發性低顱壓。入院后給予0.9%氯化鈉溶液3 500 ml/d靜脈滴注，補液治療15 d，癥狀消失出院。出院后隨訪，上述癥狀未再發。2013-10-16復查顱腦MRI示:硬膜下積液及胼胝體壓部局限性卵圓形病灶消失 (見圖1)。

患者2，男，25歲，戰士，因“咳嗽半月余，發熱3 d”于2013-11-17入院。既往體健。于半月前野外軍事演習時出現咳嗽、咯白色泡沫痰，不伴發熱，自行口服感冒藥物治療 (具體不詳)，癥狀遷延不愈，3 d前上述癥狀加重，咯黃色黏痰，伴有體溫增高，最高達41℃，頭痛、煩躁，伴陣發性視物變形，于當地醫院就診，給予頭孢類抗生素治療 (具體不詳)，癥狀未見好轉，以“發熱待查”入院，發病以來精神、食欲較差，二便正常。入院體檢:體溫40.7℃，脈搏128次/min，呼吸頻率20次/min，血壓110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，眼部、面部及前胸潮紅，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，雙下肢無水腫，神經系統查體未見陽性體征。血常規:白細胞計數5.7×109/L、中性粒細胞分數 0.88、紅細胞計數 4.36 ×1012/L、血紅蛋白 143 g/L、血小板計數 115×109/L、紅細胞沉降率4 mm/1 h;溶血全項正常;凝血指標:D-二聚體2.2 mg/L、活化部分凝血活酶時間 47.5 s、凝血酶原時間15.9 s;C反應蛋白59.0 mg/L;血生化分析:直接膽紅素 7.6 μmol/L、丙氨酸氨基轉移酶206 U/L、天冬氨酸氨基轉移酶146 U/L、血清氯86.9 mmol/L、血清鈉 125.7 mmol/L、超敏 C反應蛋白41.97 mg/L、磷酸肌酸激酶601 U/L、乳酸脫氫酶543 U/L，余項正常;降鈣素原1.14 μg/L;血清呼吸道合胞病毒、腺病毒、軍團菌、柯薩奇病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感病毒A、流感病毒B、副流感病毒、埃克病毒、結核桿菌抗體IgM(-);尿常規:白細胞3.69個/高倍鏡視野、尿蛋白 (++)、微量清蛋白 (+);腰椎穿刺腦脊液壓力300 mm H2O(1 mm H2O=0.009 8 kPa)，常規、生化正常。入院后復查血常規，血小板計數進行性下降，最低達36×109/L，外周血異常;紅細胞形態檢查:破碎紅細胞1%;血生化進行性惡化:直接膽紅素26.4 μmol/L、總膽紅素40.0 μmol/L、丙氨酸氨基轉移酶912 U/L、天冬氨酸氨基轉移酶 1 217 U/L、磷酸肌酸激酶721 U/L、乳酸脫氫酶 2 527 U/L;凝血指標進行性惡化:D-二聚體8.6 mg/L、活化部分凝血活酶時間77.6 s、凝血酶原時間18.5 s;2次血清流行性出血熱病毒抗體IgM(+)。胸部CT未見異常。2013-11-21顱腦MRI+DWI+磁共振血管成像(MRV)+磁共振血管造影(MRA)示:胼胝體壓部局限性卵圓形病灶T1低信號，T2及FLAIR高信號。DWI示:胼胝體壓部局限性卵圓形病灶高信號，ADC稍低，MRV及MRA未見明顯異常 (見圖2)。診斷:(1)流行性出血熱;(2)低鈉血癥。給予口服濃氯化鈉、更昔洛韋抗病毒、谷胱甘肽保肝、輸注新鮮冰凍血漿及營養支持等治療1個月，病情痊愈出院。2013-12-03復查顱腦MRI+DWI示:胼胝體壓部局限性卵圓形病灶消失 (見圖2)。

2 討論

RESLES典型表現為MRI上直徑1～2 cm的卵圓形病灶，位于胼胝體壓部的中央，胼胝體其他部分不受累及。病灶呈FLAIR和T2高信號，T1信號輕度降低或沒有信號改變，DWI呈高信號，ADC減低，增強掃描沒有強化。影像學異常多持續一定時間后自行消失。病灶的此種影像學特點提示其本質為細胞毒性水腫。

2.1 病因學及臨床特點 可逆性胼胝體壓部病灶可伴發于多種疾病。多數情況下胼胝體壓部病灶不是孤立出現的，而是與相關疾病其他特異的影像學表現伴發。另外，在一些情況下，如低血糖或其他代謝性疾病，可逆性病灶也可在其他腦區出現。文獻報道，與胼胝體壓部局限性可逆性病灶相關的癥狀體征包括:癲癇發作、意識模糊、共濟失調、昏睡、昏迷、頭痛和譫妄等［1］。然而，很難判斷這些癥狀與胼胝體壓部局限性可逆性病灶之間的因果關系。

2.1.1 癇性發作和抗癲癇藥物 迄今有50余例資料完整的與抗癲癇治療有關的RESLES病例報道［1］。見于傳統抗癲癇藥物和新型抗癲癇藥物，尤其在突然停藥時。常見的有卡馬西平、苯妥英和拉莫三嗪。RESLES也發生在服用抗癲癇藥物的非癲癇患者，如神經痛患者。RESLES與快速停用抗癲癇藥物本身相關，而與癇性發作頻率和發作類型無關。胼胝體壓部可逆性病灶多在抗癲癇藥物停用后24 h～1周被觀察到。

2.1.2 感染 迄今有40余例符合感染的相關RESLES患者被報道［1］。絕大多數為兒童或青年人，患者多來自日本，沒有明顯的性別傾向。臨床表現無特異性，與腦病或腦炎特征一致。絕大多數患者沒有癇性發作或接受抗癲癇藥物治療史。在確定病原體的患者中，病毒尤為突出，特別是流感病毒。其他致病因子包括輪狀病毒、麻疹、單純皰疹病毒、EB病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、腮腺炎病毒、腺病毒、漢坦病毒、腸炎沙門桿菌、大腸埃希菌和軍團菌［1］。近半數的患者表現為因系統性感染所致的腦病，而無中樞神經系統感染證據，腦脊液化驗多正常。絕大多數患者顱腦MRI改變在病后1 d出現，通常1～2周內消失。絕大多數患者在MRI正常后數天或數周內臨床痊愈。

2.1.3 代謝性疾病 該患者多數為因胰島素或口服降糖藥治療導致嚴重的低血糖。有2例嚴重的高鈉血癥伴RESLES患者被報道，另外發現，伴有胼胝體壓部可逆性病灶的臨床癥狀輕微的腦炎/腦病患者常合并低鈉血癥［1］。胼胝體壓部病灶發生早，在臨床出現癥狀時或數小時后出現，絕大多數患者1周內完全消失。MRI病灶消失通常滯后于臨床恢復，后者通常發生在12 h內。臨床特征絕大多數包括異常的神志和局灶的神經功能缺損，與低血糖明顯相關，而與胼胝體壓部病灶關系不確切［1］。

圖2 患者2顱腦MRI+DWI掃描Figure 2 Cranial magnetic resonance imaging and diffusion-weighted imaging findings of patient 2

2.1.4 其他藥物及毒物 數例 RESLES患者被報道在使用其他制劑過程中，包括甲硝唑［2］、溴甲烷［3］、氟尿嘧啶［4］、順鉑、卡鉑［5］、含有擬交感神經成分的減肥藥物［6］、奧氮平、西太普蘭［7］等。病灶發生非常早 (部分患者在數小時內)，數天后或數周后改善。

2.1.5 其他 其他疾病伴 RESLES患者偶有報道，包括神經性厭食［8］、營養不良［9］、馬比?。?0］、韋尼克腦病［11］、維生素 B12缺乏［12］、腓骨肌萎縮癥［13］、高原腦水腫［14］、系統性紅斑狼瘡［15］和子癇［16］等。MRI隨訪顯示，病灶多在首次MRI檢查后1～4個月顯著改善或消失。需要指出的是，高原腦水腫患者胼胝體壓部病灶呈DWI高信號，ADC值增高，提示血管源性水腫［14］。

2.2 發病機制 RESLES的機制目前尚不清楚。總結文獻報道，有如下學說:(1)髓鞘興奮毒性腦水腫［17］。興奮毒性腦水腫是由于細胞間隙谷氨酸水平增高所致的一種細胞毒性腦水腫。細胞間隙谷氨酸水平增高可由谷氨酸釋放增多或再攝取減少導致。谷氨酸與興奮性氨基酸受體結合將誘導Na+內流而致細胞毒性水腫。興奮毒性腦水腫既可累及神經元也可累及膠質細胞，后者則導致髓鞘水腫。DWI上病灶呈高信號，ADC降低，僅反映了細胞毒性腦水腫，而不能區分水腫的細胞類型。RESLES被認為是胼胝體壓部髓鞘內的興奮毒性水腫，而并不意味神經元損害。膠質細胞和髓鞘內水腫對神經元起到一定的保護作用，能延緩軸索細胞毒性水腫的發展。髓鞘內水腫通常短暫，隨著致病因素的去除，DWI及ADC恢復正常。低血糖腦病時，葡萄糖耗竭誘發能量代謝減低和離子泵的衰竭，隨后發生細胞毒性腦水腫。然而，低血糖也導致細胞外間隙谷氨酸的釋放增加。因此，能量衰竭和興奮毒性腦水腫均存在。低血糖初期谷氨酸再攝取系統未減低。神經元和膠質細胞谷氨酸再攝取系統功能的存在可防止低血糖性水腫發展成不可逆性損傷。然而，后期如果葡萄糖耗竭持續，能量衰竭占優勢，谷氨酸再攝取系統功能就會減低，細胞毒性水腫就會發生。這就解釋了為什么立即治療后低血糖誘發的DWI彌散受限可以恢復正常，如果治療延誤，DWI彌散受限則將不可逆。 (2)水電解質失衡學說［18-19］。部分因快速停用抗癲癇藥物而出現RESLES的癲癇患者撤藥過程中有短暫的血漿抗利尿激素水平升高?？估蚣に乜梢哉{節局部腦血流，影響腦組織的水含量，參與腦水腫的形成。推測在血清抗癲癇藥物濃度突然變化時，可能會出現短暫的體液失衡，引起不恰當的抗利尿激素綜合征，參與了腦內易感部位的水腫形成。另外發現，伴有輕微RESLES臨床癥狀的腦炎/腦病患者常合并低鈉血癥［1］。低鈉可引起腦滲透壓的改變導致腦水腫。但低鈉或高鈉導致的腦水腫僅局限于胼胝體壓部的原因尚不清楚。(3)一過性炎性反應［17］。炎性因子和炎性細胞的出現可致細胞毒性水腫。多發性硬化患者也可出現胼胝體的可逆性病灶，可能是因為炎性細胞的浸潤及細胞毒性水腫導致病灶的出現，當病因解除后病灶即消失。 (4)遺傳因素。最近報道了一些家族性伴有RESLES的臨床癥狀輕微的腦炎/腦病患者，提示遺傳因素可能參與部分RESLES的發病機制［20］。

本組患者1診斷為特發性低顱壓，臨床表現僅為體位性頭痛，實驗室檢查血鈉正常;患者2診斷為流行性出血熱，臨床表現為發熱、納差、眼部、面部及前胸潮紅、伴頭痛、煩躁及陣發性視物變形，不伴尿量的改變，實驗室檢查血鈉低于參考范圍。2例患者胼胝體壓部病灶在MRI上的表現與上述一致，患者1影像學亦伴有硬膜下積液及硬腦膜強化等低顱壓的MRI表現。患者1病灶在首次MRI檢查后3個月隨訪復查消失，患者2病灶在首次MRI檢查后12 d復查消失。2例患者亦分別經支持、對癥及針對性治療15 d及1個月臨床痊愈。RESLES與特發性低顱壓伴發的患者目前國內外尚無報道，推測RESLES與短暫的代償性抗利尿激素分泌增加有關。患者2診斷流行性出血熱伴有低鈉血癥，既往有文獻報道，推測病灶出現與一過性炎性反應及水電解質失衡有關［1］。

從目前的文獻資料看，RESLES是一種臨床、影像綜合征，與多種病因相關，絕大多數患者預后良好，病程具有自限性。目前國外對這種現象報道較多，而在國內還沒有引起足夠的認識，因此臨床醫生應加強對此病的認識，避免造成誤診及過度醫療。

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