按病種定額結算付費方式在衛生體制改革中的作用

作者單位：264200威海市立醫院

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按病種定額結算付費方式在衛生體制改革中的作用

侯文金 馬魯燕 王新紅 韓 杰 周廣德

作者單位：264200威海市立醫院

【摘要】目的 以按病種定額結算付費方式為例，研究定額結算付費方式在衛生體制改革中的作用。方法 通過不斷完善按定額結算的各種配套措施及加強醫療質量管理，降低醫療費用的過快增長，突出公立醫院公益性。結果 已將31種疾病納入按病種定額結算范圍，并取得了良好效果。結論 按病種定額結算付費方式是醫改的重要組成部分之一，對衛生體制改革起到了積極的推動作用。

【關鍵詞】按病種定額結算；降低醫療費用；醫療質量管理

按病種定額結算是指將疾病比較單一、臨床路徑相似、診療規范、費用集中的病種進行單獨結算的付費方式。實行病種定額結算的主要目的是減輕人民群眾的醫療負擔，遏制醫療費用過快增長的勢頭，避免“因病致貧、因病返貧”現象的發生。隨著社會的不斷進步，醫療技術的高速發展，人口老齡化日益突出，以及民眾對醫療需求的持續擴展，導致醫療費用的急劇增長，成為各國政府普遍面臨的沉重負擔，醫療費用控制成為世界性的難題。醫療費用的不斷上漲，迫使醫療保險制度的支付方式處于持續改革中，按病種定額結算作為預付制是對傳統支付方式的后付費制的重大改革，在很多發達國家都有實施。實踐證明按病種定額結算付費方式在改革中起到了積極的推動作用。

山東省威海市自2011年在全省率先開展了按病種定額結算工作，目前已將31種重大疾病納入按病種定額結算范圍。以器官移植術后抗排斥用藥為例，在未實行定額結算病種之前，該病種人均費用為12萬元，實行定額結算病種之后，該病種人均費用為9.7萬元，人均降幅達23.7%。威海市醫保與各大醫院共同攜手，通過大膽的創新及對醫?；疬M行科學的精細化管理，將節省的醫保基金，對患病職工實行“定額全免費”醫療，對參加居民醫療保險的城鄉農民報銷比例最高可達到80%。據統計威海市每年為器官移植術后抗排斥用藥及門診腎透析的患者減輕醫療負擔達3 000多萬元，為其它定額結算病種的患者減輕醫療負擔3 570多萬元，惠及重病患者2 000多人，按病種定額結算付費方式的成功運行，不僅有效減輕了患者的經濟負擔，促進了醫療機構主動加強內涵建設，提升了醫療機構的管理水平，更有利于醫保基金科學合理的使用，形成了患者、醫院、醫?；鹑焦糙A的良好局面，也標志著威海市醫療保障水平又向前邁出了歷史性的一步。

1　按病種定額結算付費方式在醫改中的作用

1.1 按病種定額結算具有降低醫療費用的激勵機制

由于醫療保險制度中存在著醫、患、保三方關系，醫保原來的付費方式存在讓醫患雙方都有著“消費”的沖動，按項目付費的支付方式淪為費用上漲的加速器，如果按病種定額結算，對每例病種的治療標準實行預先確定，價格由醫療保險管理機構對進入按病種定額結算范圍的疾病，進行科學的數據測算并實行限額，也就是說醫院低于定額標準而治好該病種就能獲得結余；相反，如果實際治療費用超過定額標準由醫院承擔虧損。按病種定額結算的支付方式本身具有這種利益機制，倒逼醫院通過加強醫療費用管理、自我約束、減少不必要的檢查、治療、用藥，縮短住院天數、提高效率、降低成本。威海市自實行按病種定額結算后，以威海市立醫院為例大部分定額結算病種醫療費用下降達10%左右，平均住院天數縮短1.5天，每年節省醫保基金1 000多萬元 ，廣受社會好評。

1.2 按病種定額結算能夠校正醫療費用的扭曲增長

多年來，我國醫改之所以不盡人意，其主要原因之一就是人們對自身健康期待越來越高，從而拉動醫療費用不斷上漲，這與醫?！暗退健V覆蓋”的政策以及醫?；鸬墓芾硇纬闪嗣?，因此讓“看病難、看病貴”成為社會尖銳問題，導致“因病致貧、因病返貧”的現象時有發生，進而加劇醫患矛盾，成為影響社會安全與穩定的重要因素。2009年新醫改《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，明確提出了有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”的近期改革目標［1］。2011年5月人力資源與社會保障部《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，就住院及門診大病醫療費用的支付改革也指出：要結合醫療保險統籌基金支付水平的提高，探索實行以按病種付費為主的付費方式，按病種定額結算可從單一病種起步，這種支付方式的改革首先在制度層面上矯正了被長期扭曲的醫療行為，在按病種定額結算的付費方式下，治療成本超過了醫保病種支付的最高標準，醫療服務機構自付虧損，可以有效抑制過度醫療消費的現象，避免大處方及各種重復檢查，從而有效地控制醫療費用的不合理上漲。

1.3 按病種付費提升了醫院的醫療服務水平和管理水平

按病種定額結算的付費方式必須建立在科學規范的臨床路徑基礎上，醫院必須進行相應的配套管理改革，全面實施精細化管理，科學制定各病種臨床路徑，以此來作為臨床診療規范化管理方式，合理確定病種路徑是按病種定額結算付費標準制定的重要依據。因為定額結算病種的質量控制是標準化的規范管理方法，以同一病種作為質量評價單位，對疾病診療過程中的診療依據、入院指征及療效等主要環節進行控制，并對其指標進行標準化處理，從而在具體環節對疾病診治進行直接質量控制，發現問題及時糾偏。醫院按照病種定額結算進行質量管理，不僅有助于提高醫療質量管理水平，而且能夠相對準確地進行質量評價，進而完善醫院分級管理制度?？梢哉f按病種定額結算付費方式是構成醫院醫療質量監控體系的重要組成部分。

2　按病種定額結算的付費方式在醫改中存在的問題

任何付費方式都有兩面性，完善的醫療付費制度必須是激勵與約束的平衡。目前威海市按病種定額結算付費方式的改革，在醫改中發揮其積極推動作用的同時，也存在著難以回避的局限。

2.1 按病種定額結算的付費方式比較單一

對于既患有定額結算病種范圍內的疾病，同時又合并其它疾病的患者，住院時間與治療費用遠遠超過定額標準，如不按定額結算易發生醫患糾紛（因威海市定額結算病種對職工醫?；颊邔嵭腥赓M）如腸癌合并闌尾炎，作為醫療機構會將兩種疾病通過一次性手術切除，避免二次手術給患者帶來痛苦和經濟負擔，而闌尾炎又不在病種定額結算范圍，如按定額結算醫院將超定額3000元左右，如不按定額結算，患者則認為患有腸癌應納入定額結算，因此易導致醫患糾紛發生［2］。

2.2 按病種定額結算的付費方式難以應對復雜的病情需求

為便于管理，定額結算病種付費遵循同一標準，沒有男女老幼的區別，也沒有病情輕重緩急的傾斜，更沒有診治方式方法的差異。只要納入定額結算病種范圍，只能按照單一標準支付費用，即便是診斷相同的疾病，由于患者病情、診療方法手段及管理水平等多方面存在廣泛差異，導致醫療效果、醫療費用會有明顯區別。例如肺癌手術的治療由于患病的部位不同，手術的方式也大不同，有些患者雙肺均長有腫瘤，而付費標準是相同的；還有部分定額結算病種存在手術并發癥，治療方法更是有著巨大差異。

2.3 按病種定額結算的付費方式政策配套改革不到位，制約了改革實效

按病種定額付費盡管是一種新的醫療保險付費方式的改革，卻不僅僅體現在單一的付費環節，其實施的前提是準入條件相對較高，尤其對管理機制和管理水平提出了更高的要求。威海市按病種定額結算住院的患者現狀是：所有前期應作的多項醫療檢查項目一般都在住院后進行，由于我國目前基層醫療服務體系不完備，醫療診斷技術水平不高，大部分基層醫院無醫療診斷設備，導致各種檢查不能在基層醫院完成，術前的多項檢查項目不僅增加了醫療費用，還增加了平均住院天數，因此增加了定額結算病種的負擔，導致醫院超定額嚴重。

3　完善按病種定額結算付費方式改革的建議

3.1 完善單病種運行機制，提升其實際運行效率

醫保付費方式改革關系到制度能否良性運行，因此，完善單病種運行機制，提升其實際運行效率，需要在宏觀層面進行系統性、規范性利益調整，建立醫、患、保三方的均衡機制。

任何一種付費方式都不是完美的，雖然按病種定額付費是現行支付方式當中最先進的方式，但是其本身存在局限性，并且只能簡約無法復雜，而疾病本身千變萬化。從管理效率方面考慮，難以兼顧到其他方面，所以按病種定額結算加按診斷相關組分類付費更為科學，與按病種定額結算條件相比較，DRGS的包容性更大，按診斷相關分組付費是在DRGs分組的基礎上，根據患者年齡、疾病診斷、并發癥并發癥、治療方式、疾病嚴重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的住院患者分入若干病組，通過科學的測算制定出每一個組別的付費標準，并以此標準對醫療機構進行預先支付的一種方法［3］，按診斷相關組分類付費更為客觀、規范，也是按病種定額結算深化改革的必然趨勢。如病種確診后可以在病種內按疾病的危害程度進行分級。不同等級有不同的付費標準，使病種與疾病的嚴重程度相符，同時又達到付費標準的科學性、可比性。

3.2 科學測算付費標準，建立動態定額調整機制

限制醫療費用過渡上漲是按病種定額付費方式實施的直接目標，但不是唯一目標，切合實際標準選擇測算方法及借鑒DRGS經驗對現有標準進行適度的前瞻性調整并預留一定的制度彈性空間，建立動態定額調整機制，形成具有中國特色的按病種定額付費的測算標準［4］。威海市現行制定的付費標準是按照單個疾病病種制定的，如腦動脈瘤經確診后，可根據動脈瘤的數量適時對付費標準進行合理調整，現行制定的付費標準是按照單個動脈瘤付費標準執行，而在患有腦動脈瘤的患者當中，有5%的患者會同時患有2~3個腦動脈瘤，為完善定額調整機制，應對患者所發生的合理的醫療費用進行審核，并以單個動脈瘤的付費標準為依據，2個動脈瘤付費標準是在1個動脈瘤的基礎上提高50%，3個動脈瘤付費標準是在2個動脈瘤基礎上提高40%，采用這種遞增方式來調整腦動脈瘤的付費標準。

4　不斷完善定額結算病種的管理制度，充分發揮醫療保險的制約作用

（1）建立健全定額結算病種的各種管理制度，如定額結算病種費用管理制度及定額結算病種準入制度等。

（2）充分利用先進的信息技術手段，隨時掌握定額結算病種的費用變化情況，對定額結算病種實行全程監控。

（3）負責對醫療機構擬要開展的定額結算病種服務項目進行科學測算。成立醫保專家組，隨時抽查醫療機構定額結算病種執行的情況，督促醫療機構按規定的范圍實施定額結算病種服務。

（4）積極探索建立醫保經辦機構與醫療機構、藥械提供方的談判機制，充分發揮醫療保險對醫療服務項目及藥品使用的制約作用，通過與藥品、器械提供方的談判，合理確定藥品、醫療服務和醫用材料的支付標準，特別是對于一些價格昂貴的藥品、高值耗材，研究制定出相關的政策及談判準入制度。

加強對藥品及各種器械、高值耗材的成本價調查，并制定核算制度，也可以聯合物價主管部門對成本價進行調查，或委托專業的會計師事務所對制藥企業及器械、高值耗材的生產企業進行審計，從源頭上避免藥品、高值耗材的虛高定價。

參考文獻

［1］ 《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》［EB/ OL］.中央政府門戶網站：www.gov.cn/jrzg/1278721.htm2009-4-6.

［2］ 馬學敏.醫保工作中如何化解醫患矛盾的分析［J］.中國衛生標準管理，2014（23）：181-182.

［3］ 朱士俊，鮑玉榮.醫療費用支付方式改革-DRGs簡介［J］.中華醫院管理雜志，2006，22（10）：664-665.

［4］ 魏萬宏.國外DRGs付費制度對我國疾病付費模式的啟示［J］.醫學與哲學，2012，33（11A）：45-47.

Effect of Disease-based Quota Payment in the Health System Reform

HOU Wenjin MA Luyan WANG Xinhong HAN Jie ZHOU Guangde Weihai Municipal Hospital，Weihai 264200，China

【Abstract】

Objective The role of mechanism innovation in medical service payment method reform， taking cost accounting of disease in scientific way as an example. Methods As a new service mode， the third party bargaining， full cost accounting， based on the workload have an important role to play in cost accounting of disease， prominent public hospitals public welfare.Results This method obtains a good result through cost accounting of 31 kinds of diseases in hospitalization.Conclusion Medical service pay reform is essentially instruments of management reforms. But more efficient and sustainable service will rely on further reform.

【Key words】DRGs fixed settlement，Reduce medical costs，Medical Quality Management

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.26.006

【文章編號】1674-9316（2015）26-0008-02

【文獻標識碼】A

【中圖分類號】R197

基金項目：山東省衛計委2015年醫藥衛生體制改革研究課題（YG201508）