綜述血液凈化在兒童重癥過敏性紫癜的應用

鄒瑩波 黃 波 楊嫚?

作者單位：563002貴州省遵義市第一人民醫院兒科

?

綜述血液凈化在兒童重癥過敏性紫癜的應用

鄒瑩波 黃 波 楊嫚?

作者單位：563002貴州省遵義市第一人民醫院兒科

【摘要】本文簡要介紹了血液凈化療法，如血漿置換及血液灌流應用于過敏性紫癜的發展過程、現狀和療效分析。

【關鍵詞】血液凈化；過敏性紫癜；兒童重癥

過敏性紫癜（HSP）作為兒童常發血管炎，是以小血管炎為主要病理變化的一種全身性綜合征。HSP在臨床上表現非血小板減少性可觸型皮膚紫癜，偶見伴隨胃腸出血、關節痛、腹痛以及腎臟損傷等。HSP在重癥患者急性血管炎期發生時，可能導致皮膚感染壞死、腸套疊、消化道大出血以及腎臟衰竭等，極大程度上增加了臨床治療難度，若無法及時緩解其癥狀，會進一步危及患者生命［1］。迄今為止，該病的病因及發病機制仍未完全闡明，病因可能涉及感染、免疫紊亂、遺傳等因素。其發病機制以IgA介導的體液免疫異常為主，IgAl沉積于小血管壁引起的自身炎癥反應和組織損傷在HSP發病中起重要作用，特別是IgAl糖基化異常及IgAl分子清除障礙在HSP的腎臟損害起著關鍵作用，紫癜性腎炎（HSPN）患兒血清半乳糖缺乏IgAl（Galactose-deficient IgAl，Gd-IgAl）水平增高，大分子的IgAl-IgG循環免疫復合物沉積于腎臟可能是導致HSPN的重要發病機制［2］。兒童急進性腎炎性HSP預后多不佳［3］，發病短時間內病情可快速發展為終末期腎（ESRD），目前治療多聯合選擇免疫抑制劑［4-5］。血漿置換法在上世紀70年代中開始應用于血管炎病變中，如HSP等［6］，當時主要用在新月體腎炎、系統性紅斑狼瘡的治療中，1996年國外學者［7］首次對原發性、血管炎性急進性腎小球腎炎（RPGN）采用免疫抑制劑配合血漿置換法的治療進行了報道。目前血液凈化已成為重癥HSP治療中重要手段，尤其對于藥物療效不理想、反復發作的HSP、重癥HSPN等，在血液灌流、血液置換法的治療中均取得了滿意效果［8-9］。

血漿置換：將全血在血漿分離器作用下分離為血漿與細胞（白細胞、血小板、紅細胞），以置換掉患者血漿，有效清除疾病致病因子，例如自身免疫疾病抗體（IgG/IgM等）、組織內沉積的免疫復合物、氟蛋白、低密度脂蛋白異常增多、異性抗原等。血漿置換方式適用于治療急進性紫癜性腎炎（病理提示新月體腎炎），HSP伴有嚴重合并癥患者［10］。KDIGO于2012年提出，對于HSPN患兒而言，在急進性腎炎發生時若新月體形成超過50%、血漿肌酐超過500umol/L，則可選擇常規藥物聯合PE進行治療。單純血漿置換可以明顯提高腎小球濾過率［11］；改善急進性紫癜性腎炎預后［12-13］。對終末期腎衰竭治療療效仍有爭議，仍需對照研究。血漿置換可緩解HSP神經系統癥狀，可作為HSP合并嚴重神經系統并發癥的一線治療：HSP合并肺腎綜合征或反復肺出血時建議血漿置換［14］；有報道血漿置換聯合免疫抑制劑治療HSP并多臟器功能衰竭后胃腸道出血停止，因此快速進展或危及生命的HSP推薦使用血漿置換聯合免疫抑制劑治療［15］。日本某位學者在對HSPN患兒6例急進性的治療研究中發現，在經多種藥物、血漿置換聯合治療5療程，其中2例病例在6個月后的尿液檢查恢復正常，另4例的尿蛋白均明顯降低，未出現腎功能不全。提示，急進性HSPN行血漿置換治療有一定療效。相關國外學者在一項單純應用血漿置換治療重癥HSPN14例與IgA腎病2例患兒的臨床結果顯示，腎小球濾過（GFR）中位值在56 ml/（min?1.73 m2），在入院2～13 d內所有患兒均行血漿置換療法，2W內至少完成置換9次（90 ml/kg）后，GFR提高51 ml/（min?1.73 m2）；進行1～7.5年（平均4年）的回訪觀察顯示，其中及時接受治療的15例患兒均恢復正常GFR水平，不需要再應用降壓藥物。綜上所述，對重癥HSPN以及IgA腎病患兒而言，即使只單純接受血漿置換治療也能取得較為理想的臨床恢復效果。

血液灌流（hemoperfusion，簡稱HP）是一種靜脈血液體外分流為原理的技術，在血液經灌流器時借助設備吸附作用，具有特異性吸附血液中致病因子的效果，進而有效對患兒體內的炎性反應進行抑制，良好改善并調節機體免疫的失衡現狀，最終實現控制病情的目的。Guo等對50例HSPN患兒在藥物治療基礎上進行HA280樹脂HP治療，每天1次，連續3次治療后，患兒血清腫瘤壞死因子（tumornecrosis factor，TNF）-α，白細胞介素（interleukin，IL）-1，-6與白細胞三烯B4（leukotriene B4，LTB4），Ig A水平明顯低于單純藥物治療的對照組。在HSP重癥兒童的HP治療實驗中，Chen等學者發現HP療法對HSP的復發具有抑制作用，患兒復發率明顯降低，且肌膚紫癜消退、腹痛等癥狀可在短期內快速緩解減小。因此，對符合以下條件之一的HSP患兒進行HP治療并取得了較好療效，可有效治療HSP導致的如下疾病：（1）較為嚴重的腹痛和（或）消化道性出血；（2）嚴重皮疹且伴隨活動受限或者關節腫痛等；（3）疾病反復發作、藥物治療效果并不理想者；（4）HSPN（腎病型或危重型HSPN，或腎組織活檢提示細胞新月體形成≥50%，或腎功能不全）。由于PE治療對新鮮冷凍的血漿需要較大，且輸入血液制品存在一定的風險，故此在嚴重的HSPN患者中應用HP療法以取代PE治療已成為當前的新趨勢。柯瑞娟等在其研究中發現將藥物與HP聯合應用于重癥HSP治療中，可實現以下兩方面的作用：（1）針對HSP急性血管炎期免疫反應吸附炎性因子，通過對機體免疫的調節，確保患者免疫風暴期能平穩度過；（2）使用藥物治療最大限度地為患者提供了治療窗口期，可提升機體對治療藥物的敏感度，明顯縮減治療所需療程，有效緩解患者痛苦［16］。

柯瑞娟等［17］學者的臨床研究中發現，重癥過敏性紫癜在灌流治療后體內XOD活性明顯抑制，且細胞因子IL-1、TNF-α、IL-6等因子的釋放量明顯降低，同時證實了XOD活性、TNF-α水平兩者有正相關性。這提示了血液灌流不僅能清除體內炎性介質，還對集體氧化應激現狀具有一定改善效果，有利于減少細胞因子釋放，對后續治療時激素撤減有重要意義。

在周紅霞等學者的研究文獻中顯示，重癥HSP患兒采用血液灌流能現抓降低其尿微量白蛋白、NAG以及RBP水平，且與常規療法相比血液灌流的降低幅度更顯著。因此，該文獻提出血液灌流法能有效緩解HSP重癥患兒腎損傷［18］。袁婷婷等研究顯示應用HP治療HSP對迅速緩解腹痛、血便等胃腸道癥狀有明顯效果，也可迅速緩解關節腫痛，加快紫癜消退，縮短療程［19］。但也有學者對72例重癥兒童進行回顧性分析表明，血液灌流對HSP急性期炎癥反應所致的臨床癥狀緩解較明顯，無預防皮疹復發的作用，對腎臟損害無明顯保護作用［20］。血液凈化可用于藥物治療效果無理想效果的重癥患兒，例如HP、PE等均能明顯緩解病情，可作為輔助治療重癥HSP的重要手段［21-22］。

綜上所述，血液凈化療法，如血液灌流與血漿置換法等可適用于過敏性紫癜伴隨急進性腎炎、嚴重并發癥（腎臟病理顯示新月體腎炎）的治療效果顯著，是重癥HSP的一種重要輔助治療手段。

參考文獻

［1］ Deng F，Lu L，Zhang Q， et al． Henoch-Schnlein purpura in childhood： treatment and prognosis analysis of 425 cases over a 5-year period［J］．Clin R heumatol，2010，29（4）：369-374．

［2］ LauKK，Suzuki H，Novak J，et a1．Pathogenesis of Henoch．SchSnlein purpura nephritis［J］．Pediatr Nephrol，2010（25）：19-26．

［3］ de Almeida JL， Campos LM， Paim LB， et al．Renal involvement in Henoch-Sch(o)nlein purpura:a multivariate analysis of initial prognostic factors［J］． J Pediatr，2007，83（3）：259-266．

［4］Shin JI， Park JM， Shin YH， et al． Can azathioprine and steroids alter the progression of severe Henoch –Schtinlein nephritis in children？［J］。Pediatr Nephrol，2005，20（8）：1087-1092．

［5］Kawasaki Y， Suzuki J， Nozawa R，et al． Efficacy of methylprednisolone and urokinase pulse therapy for severe Henoch-Schtinlein nephritis ［J］．Pediatrics，2003，111（4）：785-789．

［6］ Lockwood CM， Pinching AJ， Sweny P， et al． Plasma-exchange and immunosuppression in the treatment of fulminating immunecomplex crescentic nephritis［J］．Lancet，1977（1）：63-67．

［7］ Gianviti A， Trompeter RS， Barratt TM， et al． Retrospective study of plasma exchange in patients with idiopathic rapidly progressive glomerulonephritis and vasculitis［J］．Arch Dis Child，1996，75（3）：186-190．

［8］ 吳玉斌，趙晶瑩.重癥過敏性紫癜及紫癜性腎炎的治療進展［J］.中國中西醫結合兒科學，2010，2（4）：291-293.

［9］ 張國勝，侯小靜，朱廣領，等.過敏性紫癜腎炎臨床診治觀察［J］.中國繼續醫學教育，2015，7（15）：196-197.

［10］ 袁婷婷，張銳鋒，封東進.血液灌流治療小兒過敏性紫癜的臨床療效［J］.現代診斷與治療，2015（1）：10-12.

［11］ Wright E，Dillon MJ，Tullus K．Childhood vasculitis and plasma exchange［J］．Eur J Pediatr，2007，166（2）：145-151．

［12］ Hattori M，ho K，Konomoto T，et a1．Plasmapheresis as the soletherapy for rapidly progressive Henoch-Schrnlein purpura nephritisin children［J］．Am J Kidney Dis．1999（33）：427-433．

［13］ KawasakiY，Suzuki J，Murai M，et a1．Plasmapheresis therapy for rapidly progressive Henoch-Schrnlein nephritis［J］.Pediatr Nephrol，2004，8（19）：920-923．

［14］ 謝凱，李秋，王墨，等．小兒過敏性紫癜血液灌流治療72例分析［J］.兒科藥學雜志，2011，17（2）：7-9.

［15］ Rech J，Fuchs F，Kallert S，et a1．Plasmapheresis therapy in an elderly patient with rapidly progressive Henoch—Sehtinlein purpura with disseminated organ involvement［J］．Clin Rheumatol，2007（26）：112-114．

［16］ Chen SY，Chang KC，Yu MC，et a1．Pulmonary hemorrhage associated with Henoch—Sch6nlein purpura in pediatric patients：case report and review of the literature［J］．Semin Arthritis Rheum，2011（41）：305-312．

［17］柯瑞娟，董揚，徐達良，等.血液灌流治療兒童重癥過敏性紫癜的療效觀察［J］.安徽醫學，2014（6）：721-723.

［18］ 周紅霞，梅柏如，趙麗萍，等.血液灌流治療重癥過敏性紫癜17例療效分析［J］.臨床兒科雜志，2012，30（4）：336-338.

［19］沙玉根，趙非，丁桂霞，等.血液灌流治療激素撤減困難的重癥過敏性紫癜［J］.實用醫學雜志，2014（4）：665-666.

［20］ Scharer K，Krnlar R，Querfeld U，et a1．Clinical outcome of Schtjnlein—Henoch purpura nephritis in children［J］．Pediatr Nephrol，1999（13）：816—823．

［21］ 黎書，王崢.兒童過敏性紫癜診療指南解讀［J］.中華婦幼臨床醫學雜志（電子版），2014（6）：733-736.

［22］ 王欣.小兒過敏性紫癜患者22例臨床分析［J］.中國衛生標準管理，2014（24）：126-127.

Application of Blood Purification in Children With Severe Allergic Purpura

ZOU Yingbo HUANG Bo YANG Man Paediatrics，The first people's Hospital of Zunyi City in Guizhou Province，Zunyi 563002，China

【Abstract】

This paper briefly introduces the development of blood purification therapy， such as plasma exchange and blood perfusion in the treatment of allergic purpura.

【Key words】Blood purification，Allergic purpura，Children with severe

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.26.050

【文章編號】1674-9316（2015）26-0069-02

【文獻標識碼】B

【中圖分類號】R725.2