健側上肢康復對早期腦卒中偏癱患者功能的影響

易亮 趙喜 玉丙

健側上肢康復對早期腦卒中偏癱患者功能的影響

易亮 趙喜 玉丙

目的探討健側上肢康復對早期腦卒中偏癱患者功能的影響。方法選取早期腦卒中偏癱患者38例，隨機均分為觀察組（A組）和對照組（B組）（n=19）。A組著重于健側上肢的功能、精細協調、控制能力、傳統康復等治療，對患側上肢主要予以保護，注意體位的擺放和感覺的輸入。B組重點予患側上肢治療訓練。2組均于治療前和治療后2周進行功能獨立性評定（function independent measure，FIM）及患側上肢Brunnstrom分級。結果治療后A、B組的FIM評分與治療前相比均有顯著提高（A組P＜0.001，B組P＜0.05），且A組高于B組（P＜0.05）；患側上肢Brunnstrom分級，治療后均有提高，但2組比較差異無統計學意義。結論2種訓練方法均能改善早期偏癱患者的功能，健側上肢康復治療對改善早期腦卒中偏癱患者的功能療效更明顯。

健側上肢；康復；腦卒中；功能

在腦卒中偏癱康復中強調早期介入、早期治療，這樣可以更好的改善患者的功能狀態和預后。大量文獻指出腦卒中后神經康復效果主要取決于治療開始時間，越早越好。然而，動物實驗研究顯示，腦卒中早期受損腦組織對刺激處于易損期，在腦梗死后立即積極訓練患側肢體導致腦損傷面積增大，功能恢復延遲，即使在損傷后7～15 d積極訓練患側，也導致功能能力較健側訓練組低[1]。同時腦卒中后健側上肢粗大、精細徒手操作技能、日常生活能力、運動協調性比正常人同側上肢明顯減低[2]。有研究表明：單側手運動可以激活大腦雙側運動區[3]。已有一些關于缺血性腦卒中患者應用fMRI檢測出不同運動皮質功能激活的初期報告，顯示局灶性腦缺血后皮質運動功能的控制及傳導通路可被重構并且非損傷半球很可能在康復中起重要作用[4]。本文探討早期腦卒中偏癱患者健側上肢訓練對功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年7月～2013年12月景洪市人民醫院收治的腦卒中偏癱患者38例，均符合全國第四屆腦血管病學術會議腦血管病的診斷標準[5]，經頭顱CT證實。用NCSE篩查均無明顯行為認知障礙，無明顯心、肝、腎功能障礙。抽簽隨機分為2組：（1）觀察組（A組）19例，男12例，女 7例；平均年齡（61.5±13.2）歲；平均病程（5.7±3.2）d；腦出血 8 例，腦梗死 11例；左利手2例，右利手17例；左偏癱9例，右偏癱10例；（2）對照組（B組）19例，男 12例，女7例；平均年齡（63.9±10.2）歲；平均病程（4.9±3.6）d；腦出血9例，腦梗死10例；左利手2例，右利手17例；左偏癱11例，右偏癱8例。2組一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 2組均接受常規康復治療訓練。A組著重于健側上肢的功能（ADL等）、精細協調、控制能力訓練、傳統康復，訓練過程中注意運動頻率、復雜程度、運動模式、利手等因素；患側上肢主要予以保護，注意體位的擺放和感覺的輸入等。B組主要接受患側上肢訓練。2組均每次訓練45 min，每天1次，同時教導患者及陪護在訓練以外的時間配合訓練，共治療2周。

1.3 評定標準 采用FIM評分[6]和患側上肢Brunnstrom分級[7]分別于治療前、治療2周時評定。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.0軟件分析。FIM評分數據以“±s”表示，組間比較采用t檢驗。患側上肢Brunnstrom分級用軼和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療2周后，2組FIM評分均較治療前高，A組更優于B組（P＜0.05）。見表1。患側上肢Brunnstrom分級，均較治療前高（P＜0.05），2組比較差異無統計學意義。見表2。同時，治療前A、B組患者患側上肢并發癥均為10.53%（2例），治療2周時A組

15.79%（3 例），而 B 組 36.84%（7 例）。

表1 2組治療前后FIM評分比較（±s，分）

表1 2組治療前后FIM評分比較（±s，分）

注：與本組治療前相比，對照組aP＜0.05，觀察組aP＜0.001；與對照組治療后相比，bP＜0.05

組別 例數 治療前 治療后對照組 19 62.9±10.2 71.1±11.6a觀察組 19 63.5±11.3 79.7±12.2ab

表2 2組治療前后患側上肢Brunnstrom分級比較（n）

3 討論

有研究表明腦卒中患者健側上肢的功能與其在日常生活活動中的使用密切相關。竇祖林[8]等研究認為健側手的使用頻度、感覺與運動的相互作用均可影響腦卒中后健側上肢的功能。

腦卒中偏癱患者健側上肢存在運動控制障礙并影響功能恢復[9]。腦卒中康復的目標是恢復或重建功能，發揮殘余功能，防治并發癥，減少后遺癥，調適心理，學習使用移動工具和輔助具，為回歸家庭、社會做準備，提高生活質量[10]。代償這一觀點適合于暫時或永久殘疾者，采用適應性的技術或裝備，使患者能獨立生活，較迅速的解決實際問題，具有很大價值[11]。Olsen對75例腦卒中患者的功能和運動恢復進行研究，認為康復不僅集中于受損對側肢體，也應包括受損同側，改善受損同側功能可得到更大功能性獨立。本文通過對早期腦卒中偏癱的患者在綜合康復的基礎上進行以健側上肢為主的訓練，可使患者功能獨立性較快較顯著改善，使患者建立對生活的積極態度和對康復的信心，提高其對治療的積極主動性，促進患者重返家庭、社會。本研究中A組FIM評分中自我護理、體位轉移分值增加顯著，可能是患者健側上肢的功能改善所致；社會及認知評分有所增加，可能是患者的積極性、信心、認知方面的改善所致。

急性腦損傷后缺血區周圍都有一個半影區，其中神經元處于代謝和功能抑制狀態，如若治療得當可以使之逆轉、活化，重新發揮功能，這是現代缺血性腦卒中治療學主要關注點。健肢治療后腦梗死體積明顯減小，可能是在腦梗死早期促進了缺血半影區神經元活化與功能恢復［12］。fMRI研究顯示，早期康復訓練使得M 1皮質損傷狝猴手的精細抓握能力恢復，伴隨遠離損傷部位前運動皮質腹側面積擴大，與損傷周圍皮質突觸增多[13]。單側手運動可以激活大腦雙側運動區，進而促進患側上肢的功能恢復。4～6周電針刺激一側脛骨前肌促使兩側踝背屈力量增長也已被證實[14-15］，其機制比較傾向于中樞神經控制[16-17]。有研究報道，腦功能區的激活情況與手運動頻率、復雜程度、運動模式、利手等因素相關[3，18]。在康復治療訓練中應注意以上因素。本文2組患者患側上肢Brunnstrom分級治療后均較治療前有提高，2組間比較差異無顯著性，可能是Brunnstrom分級比較粗大，不能精確細致反映偏癱患者的功能情況[19]。

對于早期腦卒中偏癱患者的患側上肢，主要予以保護，注意體位的擺放和感覺的輸入等。對患側訓練有個“時間窗”，不是越早越好，早期健肢治療在運動、感覺、平衡和反射等多方面綜合神經功能評定中恢復快于患肢治療組和自然恢復組[12]。Biernaskie[20]研究發現，腦損傷后第5天開始將動物放在豐富環境中，不限制健肢，練習夠取物品和爬臺階，40天后損傷側皮質面積并沒有擴大，而且健側腦皮質重組明顯，提示健肢參與利于功能恢復的可能性。在運動生理學上有訓練效果交叉遷移現象，是指單側肢體運動訓練可以產生對側同源部位功能（力量、關節活動度、功能）的同步提高[16]，腦卒中偏癱患者當患側尚未恢復自主運動時，著重患側上肢的活動訓練對患者的功能改善不如以健側上肢為主訓練迅速和顯著，并且當患肢肌張力低下時較易造成患側上肢并發損傷，早期健肢治療更有利于挽救梗死區周圍半影區腦組織，減小腦梗死區域，更好地促進患側皮質重組，是功能較早恢復的物質基礎[12]。

在本研究中，治療前A、B組患者患側上肢并發癥均為10.53 %（2例），治療2周時A組15.79%（3例），而B組36.84%（7例）。當患者還不能充分控制自己的運動時，努力訓練、過分用力往往會使異常的運動模式得到強化。被動的活動不激活輔助運動區（SMA），對大腦的恢復無實質作用。感覺與運動中樞并不像傳統理論所認為的那樣絕對分開，感覺任務可以激活部分中央前回，感覺的輸入可以促進患側上肢運動功能的恢復。

因此，在早期腦卒中偏癱患者的綜合康復治療訓練中要注重健側上肢的訓練。

[1] Humm JL,Kozlowski DA,James DC,et al.Use-dependent exacerbation of brain damage occurs during an early post-lesionvulnerable period[J].Brain Res,1998,783(2)：286-292.

[2] 竇祖林.中風后的健側上肢問題[J].現代康復,2000,4(4)：499.

[3] 張權,張云亭.手運動及感覺BOLD—fMRI的研究進展[J].國外醫學臨床放射學分冊,2004,27(5)：291-292.

[4] 董莘.功能性核磁共振對腦卒中評估的作用[J].中國臨床康復,2002,6(13)：1882-1884.

[5] 全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6)：279-380.

[6] 中華人民共和國衛生部醫政司.中國康復醫學診療規范[M].北京：華夏出版社,1998：64-94.

[7] 于兌生.偏癱康復治療技術圖解[M].北京：華夏出版社,1997：14-31.[8] 竇祖林,邱衛紅.中風對健側上肢感覺運動功能影響的初步評價[J].中國康復理論與實踐,1997,3(4)：164-167.

[9] 甕長水,高懷民,徐軍,等.腦卒中偏癱患者健側上肢運動控制障礙的研究[J].中國康復醫學雜志,2003,18(2)：86.

[10] 南登崑.康復醫學[M].北京：人民衛生出版社,2001：51.

[11] 繆鴻石.康復醫學理論與實踐[M].上海：上海科技出版社,2000：726-727.

[12] 黃力平,向珩,肖娜,等.早期電針刺激局灶性腦缺血大鼠健側肢體的康復效果[J].中國康復醫學雜志,2012,27(9)：808-812.

[13] Higo N.Training-induced recovery of manual dexterity after a lesion in the motor cortex[J].Keio J Med,2010,59(1)：4-9.

[14] Zhou S,Huang LP,Liu J,et al.Bilateral effects of 6 weeks'unilateral acupuncture and electroacupuncture on ankle dorsiflexors muscle strength：a pilot study[J].Arch Phys Med Rehabil,2012,93(1)：50-55.

[15] Huang LP,Zhou S,Hu XL,et al.An fMRI investigation on brain activity in response to unilateral acupuncture,electroacupuncture and electromyostimulation on ST 36 and ST 39[J].Acupuncture and Physiology InTech Co,2011：49-68.

[16] Hortobagyi T.Cross education and the human central nervous system[J].IEEE Engineering in Medicine and Biology Magazine,2005,24(1)：22-28.

[17] Jeun SS,Kim JS,Kim BS,et al.Acupuncture stimulation for motor cortex activities：a 3 T fMRI study[J].Am J Chin Med,2005,33(4)：573-578.

[18] 常時新,馮敢生,孔祥泉,等.簡單與復雜手指運動的fMRI對比分析[J].臨床放射學雜志,2002,21(1)：13-15.

[19] 陸敏,魏鳳芹,肖峰,等.上肢康復機器人訓練治療腦卒中偏癱患者[J].中國康復,2012,27(6)：411-413.

[20] Biernaskie J,Chernenko G,Corbett D.Efficacy of rehabilitative experience declines with time after focal ischemic brain injury[J].J Neurosci,2004,24：1245-1254.

Objective To explore the influence of ipsilesional upper limb exercise on the function of patients with hemiplegia after early stroke. Methods 38 patients with hemiplegia after early stroke were randomly divided into ipsilesional exercise group (group A) and affected side exercise group (group B) (n=19).Group A emphasize to exercise the function of the ipsilesional upper extremity, including precising, coordination,motor control, traditional rehabilitation; and to protecting the affected side upper extremity, with suitable extremity place and sensory input. Group B emphasize to train the affected side upper extremity. Two groups were measured with FIM and Brunnstrom of affected side upper extremity before the treatment and two weeks after the treatment. Results After treatment, FIM in both groups were signi fi cantly higher than before treatment (Group A P＜0.001, Group B P＜0.05). There were signi fi cant differences in FIM after treatment between the two groups (P＜0.05); Brunnstrom of affected side upper extremity in both groups were improved, but there weren’t signi fi cant difference between the two groups. Conclusion Both methods of the two groups can improved the function of early stroke patients, however exercising ipsilesional upper extremity was more effective.

Ipsilesional upper extremity; Rehabilitation;Early stroke; Function

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.4.001

云南 666100 景洪市人民醫院康復醫學科 （易亮 趙喜 玉丙）