醫生職業安全調查與風險防控機制研究
——以北京中青年醫務工作者為例*

袁和靜，胡 兵，趙 麗

(北京中醫藥大學人文學院社會科學部，北京 100029，yuanhejing1984@163.com)

·醫療職業安全倫理·

醫生職業安全調查與風險防控機制研究
——以北京中青年醫務工作者為例*

袁和靜，胡 兵，趙 麗

(北京中醫藥大學人文學院社會科學部，北京 100029，yuanhejing1984@163.com)

目的 合理界定醫生職業風險內涵，科學判斷醫生職業風險事實，尋求醫生職業風險防范和化解的長效機制，維護醫生的身心安全與合法權益。方法 以醫患關系的發生為研究背景，采取問卷調查法，分析醫患關系與醫生職業風險的相關性，在此基礎上以青年醫務工作者為例，實證調研醫生職業風險存在狀況及現實原因。結果 醫患關系緊張帶來的職業焦慮與不安，醫生職業倦怠與危害，醫療環境復雜無法有效化解醫生職業安全危機，制度安排與防控機制不合理誘發職業危機。結論 政府應加強職業風險管理及防控的機構設立與制度設計，醫院要加強職業風險管理與防控體系建設，醫生應提升職業風險防控意識與醫患溝通能力，社會要加強職業風險管理與防控的環境整治。

醫患關系;職業安全;職業倦怠;醫生職業風險;風險防控

醫生職業的特殊性決定其職業發展中的風險性， 由于疾病本身的復雜性、技術局限性、不可預見性以及意外突發事件的不可控制性等，必然給醫生職業帶來系列風險。醫生職業風險主要是指醫務人員在行醫過程中因不確定因素而導致風險損害發生的可能性，由于接觸各種有害化學物質、物理因素、生物性物質，以及突發事件等對醫生身心健康所造成的傷害。在醫療實踐中，醫生是醫療風險的直接承受者。本文基于對醫生職業高技術、高風險、高應激等不確定性的充分調查與研究，在實證調研基礎上思考如何建立醫生職業風險防控和化解機制，以維護醫生的合法權益。

1 醫生職業安全現狀調查與分析

近年來，激烈的醫患矛盾與深度的醫患糾紛使醫生的執業環境變得更為復雜，增加了醫生的職業風險。在此背景下，醫生的職業安全應該受到高度重視。可以說，改善醫患關系，重建醫患信任，提高醫院風險管理水平，建構醫生職業風險防控機制是當務之急。

本次調研實際發放200份調查問卷，回收有效問卷188份，有效回收率94%，調查對象按年齡分布，25歲以下占6.52%，26～35歲占89.13%，36～45歲占4.35%;按學歷分布，大專及以下占7.61%，本科占45.65%，研究生及以上占46.74%;按職位分布，副主任醫師、主治醫生、護士、科研管理人員及其他分別占5.43%、46.74%、26.09%、10.87%、10.87%。調研以北京中青年醫務工作者為主，因為中青年醫生作為醫院主力軍和一線大夫直接面對患者，是職業風險的最直接承受者，并且青年醫生面臨更多的現實問題，承受更多的職業與精神壓力。以他們為研究樣本可以更加直觀的反映出青年醫生的職業安全危機與現實圖景。1.1 醫患關系緊張帶來系列矛盾沖突

根據“您認為當前社會醫患關系如何”的調查，33.33%的人認為“很緊張，嚴重惡化”;56.06%的人認為“比較緊張”;6.57%的人認為“一般”;而僅有4.04%的人認為“比較和諧 ”。并且有45.96%的人“經歷過”醫患沖突事件;37.88%的人“未經歷但身邊時有發生”。

就醫務工作者自身而言，醫患矛盾顯然已經處于比較尖銳的狀態，我們應該重新審視與思考醫患關系的復雜性，剖析當前社會醫患關系發展情勢與深度影響。對于影響醫患關系主要因素的調研，72.7%的人認為“沒有完善的制度措施對醫患沖突事件做有效處理”;72.7%的人認為“門診工作繁忙，沒有時間與患者溝通”;62.6%的人認為“有些患者素質低，太過極端，難以溝通”;56.6%的人認為“醫院缺乏快速有效的事前預防與事后處理機制”;46.5%的人認為“個別醫生態度冷漠，不尊重患者”;43.4%的人認為“醫生沒有及時化解沖突，缺乏溝通能力”;20.2%的人認為“缺乏與患者溝通的主觀意愿，感覺意義不大”;6.1%的人選擇“其他”。

1.2 醫療糾紛分布在醫院多重環節

而對于醫患關系緊張的環節與分布，調研組同樣深入調研，在“您認為您所在醫院存在哪些方面的醫療隱患，可能引發醫療糾紛”的調研中，61.1%的人認為是“住院手術過程”;75.8%的人認為是“門診治療過程”;78.8%的人認為是“掛號排隊過程”;16.2%的人認為是“實習過程”;25.3%的人認為是“藥品質量問題”;35.4%的人認為是“醫院管理不善”;38.4%的人認為是“繳費發藥過程”;33.3%的人認為是“醫療設備操作”;6.1%的人認為是“其他”。由此可見，醫療糾紛的發生，醫療隱患的存在是多元的，但是主要集中在掛號排隊、門診治療與住院手術過程中。

1.3 大部分醫務工作者存在職業安全危機

在當前醫患關系高度緊張的嚴峻形勢下，在“高要求、高風險、高緊張”的醫療衛生系統之中，醫生日益受到職業倦怠的襲擾。調研中，對于“您是否擁有醫生的職業優越感或者職業成就感”，僅有8.59%的人認為“有，很滿足于醫生職業”;28.79%的人認為“有，對于現狀基本滿意”;而43.43%的人認為“沒有，工作穩定，養家糊口而已”;19.19%的人認為“沒有，不被理解，很少有施展個人才能的機會”。不僅大部分醫生沒有自己的職業優越感和成就感，甚至88%的人存在職業安全危機感，對于“您工作中是否有過職業安全危機感”的調研，33.33%的人認為“有，很經常”;52.53%的人認為“有，偶爾”;7.58%的人認為“有，很少”;而僅有6.57%的人認為“幾乎沒有”。在緊張的醫患矛盾下，醫生不僅要有過硬的業務素質，還要有較高的心理素質。

2 醫生職業安全危機產生的現實原因分析

2.1 醫患關系緊張帶來的職業焦慮與不安

作為一種特殊的服務職業，患者的信任、尊重和認可是醫生職業認同的重要來源。［1］但在調研中，對于“您認為您的職業安全危機主要來自于”的問題，54.55%的人認為是“醫患關系緊張，醫鬧事情多發”; 54.04%的人認為是“醫院環境復雜，工作安全缺乏保障”;34.34%的人認為是“個人職業的發展前景渺茫”;26.26%的人認為是“醫療技術發展迅速，知識技能挑戰”;8.08%的人認為是“人際關系問題”;2.02%的人選擇“其他”。

由此可見，“醫患關系緊張，醫鬧事件多發”成為青年醫生職業安全危機產生的重要緣由，由醫患關系緊張這一壓力源帶來的醫生職業不安與緊張、職業恐懼與懈怠、職業疲憊與厭惡等不良情緒必然會影響青年醫生的工作狀態與生活質量，從而激化醫患矛盾與沖突。嚴重者還會出現身體與心理疾病，身心關系極度不協調，比如頭痛失眠、疲勞焦慮、抑郁壓抑、情緒衰竭、情感疏離等，影響職業發展，加劇職業挫敗感與風險性，反過來使醫患關系更加緊張，帶來更深層次的醫療安全隱患，使醫患關系進入惡性循環。同時，個別媒體的負面報道，不僅激化了醫患矛盾，更給醫生帶來了巨大的輿論壓力，醫生的尊嚴和社會地位受到了前所未有的沖擊與考驗。［2］社會輿論對醫護人員的負面評價較多，使得醫生不被充分認可，甚至被否定，長此以往，醫生的職業積極性與職業榮譽感容易消減，將導致醫患關系更加緊張。

2.2 醫生職業倦怠與危害

在對于醫生職業倦怠感調研中，僅有4.04的人認為“幾乎沒有”;11.11%的人認為“有，很少”，而39.9%的人認為“有，很經常”，44.95%的人認為“有，偶爾”。醫生特殊的職業面貌與職業特征給醫生群體帶來很大的職業壓力與職業倦怠感。

2013年，美國醫景網站(Medscape)對24個專業學科的2.4萬余名醫生進行調查后，發布了《醫生生存狀態報告》(Physician Lifestyle Report)。報告指出，有7個專業的醫生職業壓力最大，其壓力百分比順序為:急診科(51%)、重癥監護科(50%)、全科/家庭醫學(43%)、麻醉科(42%)、普外科(42%)、內科(42%)、婦產科(42%)。［1］醫護人員在日常工作中經常面臨醫療設備噪音、銳器損傷、近距離接觸X射線、接觸化學消毒劑、執行化療藥物治療、常見經血液傳播疾病等職業危害，同時還要面臨超負荷工作量，不可避免出現精神緊張與職業壓力，使得疲乏感、厭倦感、力不從心感、無能感加劇，產生工作熱情不高、工作效能下降等不良狀態。有研究發現，無論是三級醫院醫生還是一級醫院醫生，均認為職業風險是導致職業枯竭的最主要原因。［2］而醫院級別越高，醫務人員的日工作時間越長。五年來，三甲綜合醫院醫務人員的工作負荷非但沒有減輕，日工作時間反而大幅增加。［3］

2.3 醫療環境復雜無法有效化解醫生職業安全危機

中國醫學科學院/北京協和醫學院課題組于2013年在北京、遼寧、陜西、湖南、河南、廣東、江蘇、新疆和云南9省市區的45家醫院開展醫務人員職業壓力調查。調查顯示:2.8%的醫務人員認為工作壓力小或很小，20.7%的人感到一般，42.0%的人感到大，34.0%的人感到很大。這說明超過3/4的醫務人員對工作壓力有強烈的認知。年齡在25歲以下的調查對象中，65.9%的人稱壓力大，年齡在35～44之間的調查對象中，81.8%的人有同感。年齡在45歲以下的調查對象中，隨著年齡的增加，工作壓力呈總體上升趨勢。［3］工作壓力的產生除了以上原因以外，醫療環境復雜無法有效化解醫生職業安全危機也是重要壓力源。近年來，醫療執業環境不佳已經成為了社會問題，醫生承受著巨大精神和心理壓力。［4］研究證實醫生職業風險主要來自于三個層面，即行醫環境、行醫過程與行醫心理，行醫環境主要是醫生面臨醫院病情復雜化、病人多元化、職業晉升困難、薪酬無法滿足需求、醫院職業安全保障存在缺陷時帶來的職業風險;行醫過程主要是指醫療過程中手術、病源、儀器、治療等面對疾病、病毒、細菌和藥物等物理、生物、化學危險因素帶來的職業風險;而職業心理主要是行醫過程與行醫環境中誘發的精神緊張、心理煩躁、疲勞壓抑、神經衰弱等問題，增加其職業風險。特別是年輕醫生面臨的職業緊張與職業恐懼超過心理承受限度時，其職業危害性更大。

2.4 制度安排與防控機制不合理誘發職業危機

現實中缺乏一套行之有效、科學合理的制度安排與防控機制加劇了醫生職業的風險性與危機感。我們在重新審視日益尖銳的醫患沖突時，應該看到醫療糾紛的發生、醫生職業風險的存在與現有的制度機制不健全或者不合理是分不開的。調研中，對于“您所在醫院的醫患溝通制度是否健全”這一問題，僅有4.04%的人認為“健全，非常完善”;26.77%的人認為“比較完善”;53.03%的人認為“一般”; 16.16%的人認為“很不完善”。而對于“您認為目前醫院的風險防控制度建設如何”的調研中，僅有4.04%的人認為“比較全面”;而52.02%的人認為“一般”;27.78%的人認為“不太全面”;16.16%的人認為“很不全面”。

現有法律制度無法完全滿足醫患關系緊張帶來的現實需求，不能很好地保障醫生的職業生存狀態，沒有充分考量醫生職業的高風險性。在缺乏完善的制度保障與機制安排來化解矛盾時，在缺乏健全的醫患矛盾糾紛解決機制和公正科學合理的補償制度的情況下，醫患沖突發生時雙方無法通過合法途徑解決糾紛，部分患者采取極端方式到醫院鬧事，甚至通過暴力手段傷害醫生，勢必會增加醫生的職業壓力與精神負擔，而過高的心理危機與職業壓力容易抑制青年醫生的工作熱情與創新精神，從而在工作中謹小慎微、趨于保守而不敢突破和創新。因此，理順現有的醫療衛生格局，認清醫患糾紛存在的嚴峻形勢，健全醫生職業安全保障制度，加強醫療機構安全體系建設，建立醫生職業安全防控機制，保障醫護人員的職業安全已成為刻不容緩的問題。

3 醫生職業安全風險防控機制研究

基于以上分析，在對醫生職業風險進行客觀描述與探尋現實原因以外，最為根本的落腳點在于如何防控，探討減輕醫生職業風險的有效路徑以及采取何種方式有效防控。所謂風險防控主要是在風險發生之前采取有效方式與手段，抵御和預防風險的發生，或者風險發生之后形成風險共擔機制，降低發生人的職業恐懼與心理壓力。

3.1 政府應加強職業風險管理與防控的機構與制度設計

在發達國家，政府是醫療風險防范機構的主導力量。以英國為例，英國政府成立國家患者安全中心，作為提高患者安全、預防醫療差錯的專門機構;建立國家不良事件和近似差錯分析處理系統，促進衛生保健服務機構形成公開和公正的醫療大環境，鼓勵醫務人員和其他工作人員報告不良事件和近似差錯并主動與他人分享工作經驗，確保所有不良事件的經驗教訓等在英國國家衛生服務制度體系中得以傳播。［5］在美國，具有專門的職業安全保障和健康管理組織(OSHA)負責醫務人員的培訓，制定防護措施和管理法規;在我國香港地區，也在1988年建立了職業安全健康局，致力于改善工作環境。［6］借鑒國際有效經驗，我國政府亦應該成為醫生職業風險防控的主導力量，借助政府的權威力量在機構設置與制度建設上有所突破，從機構設置而言，可以成立醫生職業安全防控委員會或者醫生職業風險評估與監管機構，專門負責醫生執業過程中遇到的各種直接風險與潛在風險，同時負責實施與強化醫務人員的職業安全培訓計劃。為了理順關系，提高效率，在醫療機構中也要成立獨立的醫生風險管理組織機構，包括醫療風險管理委員會、醫療風險管理職能科室和醫療風險管理參與者。并且全程公開，落到實處，有專門的機構、人員、財務支持。調研中，對于“您是否同意成立醫院風險防控小組與風險防控基金專門用于醫生職業風險防范”這一問題，53.03%的人認為“是，很期待”;34.85%的人認為“是，但是不知道意義如何”;僅有8.08%的人認為“可有可無，沒感覺”; 4.04%的人認為“沒必要”。

此外，制度設計與政策支持同樣重要。在政策方面，政府在醫療衛生資源分配、價格調整、人力資源政策、社保政策、醫療事故鑒定、醫療秩序規范、醫療糾紛調處等方面應該發揮作用。［7］因此，政府應該建構起完善合理、科學有效的醫生職業風險相關的法律法規，針對當前醫患矛盾加劇和醫生職業風險增高的形勢，從立法角度提供基本保障與努力，優化防控機制，切實保護醫生合法權益，降低與化解醫生職業風險，這是政府所肩負的義不容辭的責任。以新西蘭為例，政府從立法角度針對醫療風險事件的防范和處理做出了很大努力，并不斷修正和出臺相關醫療衛生法律，規范醫療訴訟程序，優化其醫療傷害處理機構——健康與殘疾委員會的職能。通過制定和完善國家醫療風險防范的相關制度、法規和體系，新西蘭的醫療訴訟明顯減少，醫療風險管理取得了一定的成效。［5］

3.2 醫院要加強職業風險管理與防控體系建設

醫院作為廣大醫務工作者的歸屬單位，應該在職業風險管理與防控體系建設方面積極探索。在醫療機構內部應當建立完善高效的醫療風險管理體系。醫療風險管理體系應當包括醫療風險預警機制、風險評估機制、風險報告機制、風險應急和解決機制。［5］除此之外，還要建立合理的醫院內部風險分擔機制，如建立“醫生職業風險基金”，專門用于處理醫患關系和醫療糾紛，從而減輕醫生個人的經濟負擔，緩解醫生職業風險與壓力倦怠。而不同級別醫院應根據自身定位與服務要求，適當調整保障策略，比如:“三甲醫院收入待遇比其他類型醫院平均水平高，但工作負荷重、加班和值夜班多，收入和付出成正比。三甲醫院和中醫醫院醫務人員對加班、值夜班的擔憂比民營醫院強烈。三甲醫院工作人員身心壓力來源于長期超負荷的工作量、醫療糾紛、為晉升發表論著、難于申請科研經費;患者不滿意。”［3］針對現實狀況，不同醫院要對醫生提供系列扶持與幫助，如在政策傾斜、日常關懷、薪金待遇等方面采取合理措施。

除了機制保障與體系完善以外，醫院還應該注重醫生人文素質培養，注重醫院文化建設與醫院向心力、凝聚力建設，加強對年輕醫生的日常關注與心理干預，緩解職業倦怠癥狀，提高心理承受力和抗挫折能力。如何提升醫院凝聚力和向心力，76.77%的人認為應該“風險共擔，利益共享”;68.69%的人認為要“增進醫院內部的了解和溝通”;52.53%的人認為要“讓醫護人員有效參與醫院的管理”、“形成主流文化，統一員工思想”;48.48%的人認為“醫院領導群體的感召力”很重要。為此，醫院應該采取更多措施增強凝聚力，比如在人文環境培養、激勵關懷機制、職業認同與心靈歸屬等方面采取措施，加強對醫生的心理疏導與干預，培養醫生們良好的工作和生活習慣，舒緩工作疲勞，緩解其心理壓力與職業倦怠，提升醫生的職業認同感和單位歸屬感，防止醫生因為過度擔心職業風險的客觀性而妨礙其職業發展。

3.3 醫生應提升職業風險防控意識與醫患溝通能力

醫生作為職業風險的主要承受者，要強化職業風險防控意識，認識到風險存在的客觀性，掌握風險防控與應對的方式方法，做好情緒管理與心態調整，及時采取措施有效規避。醫生應首先做到在業務上避免職業疏忽，防止因業務操作不熟練、違背日常操作規程而產生的職業風險。比如說，盡管ICU醫護人員在各種危害因素中暴露可能性很大，但是對于常見職業安全防護措施的認知和掌握情況卻令人擔憂，如護士的認識和掌握統計僅有40.39%，而醫生的統計結果也僅為45.18%，均不超過半數。［6］醫護人員在日常工作中應該嚴格遵守醫護行業的職業操守和相關要求，從職業規范、職業道德、職業心理等層面，規范職業行為，防止因個人失誤而發生的醫患風險。而伴隨著現代醫學新技術、新業務、新藥品的不斷引進與使用，醫生應該不斷進行知識更新，改變傳統知識結構與診療方法，以適應現代醫學發展的目標需要。

在對“醫院各級成員中的風險防控意識”調研中，分高層領導、中層與基層管理人員和普通員工三個層次。不同層次人員的風險防控意識并不高，特別是普通員工的風險意識最差，高層領導的意識稍強一些，但并不理想。此外，廣大醫護人員還要認真學習法律知識，熟知國家有關醫生權益的法律制度、法規條文、規則章程等，如《醫療事故處理條例》，明確工作要求及職業目標，學會如何應用法律條文保護醫生權益。同時，廣大醫務工作者在提升業務素質的同時，一定要掌握醫患溝通的技巧與方法，了解醫患溝通的重要性，合理保護自我權益。如鐘南山所講:在中華醫學會處理的醫患糾紛和醫療事故中，半數以上是因為醫患之間缺乏溝通引起的。一名優秀的醫務人員除了有責任感、具有對患者的關愛之心外，更重要的是學會與人溝通。溝通的方式是多元的，除了基本的知情同意以外，體現人文關懷與情感支持的溝通理念與方式對于化解醫生職業風險非常有益。另一方面，合理有效的溝通方式不僅可以減輕醫生的職業風險，還可以緩解醫患關系，提升醫患信任度。

3.4 社會要加強職業風險管理與防控的環境整治

降低醫生職業風險不僅需要醫生、醫院和政府的努力，更需要社會系統的強力支持與配合，社會支持系統是醫生群體應對職業壓力與風險的重要外部資源。首先，重視新聞媒體的作用，媒體在承擔監督職能的同時，多加強正面報道，不能刻意炒作個別醫療糾紛事件，減少患者對醫院的偏見與誤解，促進醫患之間的理解和信任。2013年，中國醫院協會的一項調查顯示，全國六成醫院曾遭受暴力事件，暴力傷醫占前三位的原因分別是期望值過高、醫患溝通不暢、媒體報道不實。［7］少數媒體為追求“眼球經濟”，熱衷于策劃各種新聞，只求引起轟動卻不顧后果，并不關注科學常識和客觀實際。［8］進行一些片面不實的報道，嚴重打擊了醫務人員的積極性。在信息技術高度發達的今天，作為一個特殊的中間媒介，媒體更應該擔負起社會責任，促進醫患雙方的溝通，積極宣傳營造和諧氛圍，以免損傷醫生的職業情感。其次，在媒體正能量的基礎上，努力在全社會范圍內形成尊重醫學、尊重醫生的良好風氣，引導公眾理性看待和處理醫患關系、醫療糾紛，使醫生具有安全感和職業榮譽感。最后，全社會要努力建立起穩定、可靠、友好的社會信任機制，唯有牢固的社會信任關系才有和諧的醫患關系。

［1］ 李紅.循證護理的發展與展望［J］.國外醫學·護理學分冊，2001，20(11):495－497.

［2］ 任桂芳，尹文強，黃冬梅，等.醫生職業枯竭現狀研究及建議［J］.中國衛生質量管理，2011，18 (1):80－82.

［3］ 張新慶.醫生職業壓力縱深比較［J］.中國醫院院長，2014，(7):47－49.

［4］ 劉丹，司榮定.某省級專科醫院醫生職業認同的相關影響因素調查分析［J］.中國當代醫藥，2014，21(3):144－148.

［5］ 張雪，徐源.構建多元化的醫療職業風險防范體系［J］.中國衛生人才，2012，(7):60－63.

［6］ 李蕓，曹紅十.重癥監護室醫務人員職業危害調查研究［J］.吉林醫學，2010，30(19):3099－3101.

［7］ 陳書章.完善風險防控體系構建和諧醫患關系［EB/OL］.http://www.gmw.cn/sixiang/2014－03/06/content_10594348.htm，(2014－03－06)［2014－10－09］.

［8］ 萬潔，夏綠芳，史衛星，等.九江地區三級醫院循證護理的現狀調查［J］.中國當代醫藥，2013，20 (25):168－170.

〔修回日期 2015－05－17〕

〔編 輯 李丹霞〕

Investigation on Doctors Occupational Safety and Risk Prevention and Control Mechanism——Taking Beijing Middle－aged and Young Medical Workers as Example

YUAN Hejing，HU Bing，ZHAO Li
(Department of Social Sciences，School of Humanities，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China，E－mail:yuanhejing1984@163.com)

Objective:To define doctors professional risk connotation，the scientific judgment doctors professional risk fact，seek medical professional risk guard against and dissolve the long－term mechanism，maintaining safety and legitimate rights and interests of the doctor's body and mind.Methods:Using doctor－patient relationship as the research background，adopts the questionnaire survey，through the survey data analysis of the correlation between the doctor－patient relationship and the doctor professional risk，on the basis of the young workers，for example，the empirical research doctors professional risk existing conditions and the reality.Results:The doctorpatient relationship nervous career anxiety and unease，doctor of job burnout and the harm done by the profession itself，complicated medical environment cannot effectively solve the doctor occupational safety crisis，institutional arrangements and the prevention and control mechanism is not reasonable career crisis.Conclusion:The government should strengthen the professional risk management system design and the prevention and control institutions and hospitals to strengthen the construction of professional risk management and prevention and control system，the doctor should promote occupational consciousness of risk prevention and control and doctor－patient communication ability，the society should strengthen professional risk management and the prevention and control of environmental regulation.

Doctor－patient Relationship;Occupational Safety;Occupational Burnout;Doctor's Professional Risk;Risk Prevention and Control

R195

A

1001－8565(2015)03－0303－05

2015－03－10〕

* 為北京中醫藥大學2014年度優秀青年骨干教師專項計劃“醫患關系與醫生職業風險防控機制研究”(項目編號:2014－QNJSZX005)，國家哲學社會科學基金重大攻關項目“公民思想道德素質與現代社會文明發展程度研究”(項目編號: 10ZD＆049)的階段性成果