內鏡黏膜下剝離術治療食管癌前病變的臨床護理

吉文紅 姚健 李奇志 楊雪芬211600江蘇省淮安市金湖縣人民醫(yī)院

內鏡黏膜下剝離術治療食管癌前病變的臨床護理

吉文紅 姚健 李奇志 楊雪芬
211600江蘇省淮安市金湖縣人民醫(yī)院

目的：探討內鏡黏膜下剝離術治療食管癌前病變患者的臨床護理體會。方法：收治內鏡黏膜下剝離術治療食管癌前病變患者80例，采用術前護理評估，心理護理與手術準備，術中嚴密觀察病情，做好手術配合，術后進行體位護理、氣道護理、飲食護理、并發(fā)癥的觀察與護理，總結護理體會。結果：80例患者從術前平穩(wěn)過渡到接受手術，患者術后均恢復良好，無護理并發(fā)癥發(fā)生。結論：內鏡黏膜下剝離術治療食管癌前病變可提高病變黏膜完整切除率，但風險大，專業(yè)、細致的護理能有效提高手術成功率并減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復。

內鏡黏膜下剝離術；食管癌前病變；護理

內鏡黏膜下剝離術（ESD）是一種新技術，目前在臨床中有著較為廣泛的應用，它的發(fā)展主要是以內鏡黏膜切除術（EMR）為基礎的，目前在治療消化道早期癌或癌前病變中有著顯著的優(yōu)勢。采用ESD治療，能夠有效地切除直徑＞2cm的消化道病變，并且能夠為后期的病理學檢查提供完整的組織[1-2]。與以往的診治手段相比，其優(yōu)勢較為明顯，如創(chuàng)傷小、恢復快、消化道功能影響小等，更易于被患者及家屬接受。從2009年開始，隨著淮河流域食管癌早診早治項目在我院的開展，人們對腫瘤早查早治意識得到提高，越來越多的食管早期癌及癌前病變患者通過ESD得到了及時診斷，治療。2011年1月-2014年12月采用ESD治療食管癌前病變患者80例，總結相關護理經驗與體會，現報告如下。

資料與方法

2011年1月-2014年12月采用ESD治療食管黏膜不典型增生患者80例，男41例，女39例，年齡44～76歲，平均62.1歲。術前均經過盧戈氏碘染色及病理檢查，確定病變范圍及病理類型。術中穿孔4例，均予鈦夾夾閉縫合。術中出血12例，均以熱鉗止血，無術后嚴重自發(fā)性出血發(fā)生。

方法：行ESD前常規(guī)內鏡檢查，了解病灶部位、大小、形態(tài)、結合染色和放大內鏡檢查，確定病灶范圍、性質、浸潤程度。此手術一般在全麻、氣管插管的狀態(tài)下進行較為安全。基本分為標記、抬起、切緣、剝離和創(chuàng)面處理等五步，染色確定病變后先用氬氣于病變邊緣5mm處進行標記；將0.1mL美蘭、1 mg腎上腺素（嚴重高血壓及冠心病患者不用）和100mL生理鹽水混合配成溶液，于病灶邊緣標記點外側行多點黏膜下注射，直至病灶明顯抬起；然后用Hook刀沿標記的外側緣環(huán)周切開，再沿切緣行黏膜下層分離，對術中出血用熱凝固止血鉗止血，最后完整將病變切除。

護理

術前護理：①護理評估：術前要對患者建立一個完善、全面的護理評估系統(tǒng)。主動與醫(yī)生、患者溝通，全面了解病變部位、病理類型及組織學診斷等及有無煙酒嗜好、用藥史、過敏史、高血壓及嚴重心肺病史，予以血常規(guī)、生化、血型、心電圖檢查，必須確定凝血時間正常才能行ESD，服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物的患者需經醫(yī)生評估原發(fā)病的風險程度，并酌情停藥7d。根據評估所得信息，護理人員要應用評判思維技巧進行分析判斷，做出“可能發(fā)生的”“可能有危險”或“不確定突發(fā)情況”護理診斷，制定出護理預案。②心理護理：據我們的護理經驗，大部分患者對癌前病變及內鏡黏膜下剝離術有緊張與恐懼心理，導致對手術耐受性降低，因此我們護理人員要在護理評估的基礎上，根據不同患者的心理需要和承受力，詳細講解手術相關知識及過程，針對患者的實際情況，對其實施個性化的心理干預措施，解答患者疑問，改善患者的心理狀態(tài)及應對能力，并積極配合醫(yī)護人員進行治療。③術前準備：術前完善各項相關檢查，簽署手術同意書，術前12 h禁食水，術晨測量體溫，對有義齒者，囑其取下活動義齒，建立靜脈輸液通路，一般選擇在右手或右腳輸液，常規(guī)選擇20G或22G靜脈留置針，病房準備好心電監(jiān)護儀，吸氧裝置，胃腸減壓器及搶救用物。

術中護理：巡回護士要幫助患者安置好左側臥位，避免局部長時間受壓引起臂叢神經損傷及壓瘡，保持頭低，稍后仰，以增大喉部的間隙，利于插鏡。同時要及時清除患者口腔分泌物，保持呼吸道通暢，大量注氣、注水易造成誤吸和嗆咳，及時吸引，避免反流。嚴密觀察術中患者生命體征變化，觀察患者頸部及前胸皮膚變化，有無氣腫及捻發(fā)感。器械護士要理解醫(yī)生的切割思路，把握剝離方向。醫(yī)生與護士要不斷溝通，默契合作。無菌水沖洗充分暴露病灶。標記時要及時切換至APC模式。在剝離過程中反復行黏膜下注射，對注射針出針的長度與黏膜抬舉現象應向醫(yī)生及時溝通，通過拉鏡或旋鏡沿病變基底切線方向進行剝離時要控制出刀方向，可預防穿孔的發(fā)生。同時要有意識地預防出血，防止影響手術視野。注射充分、操作精細、鏡身穩(wěn)定是減少出血和穿孔等并發(fā)癥的關鍵[3]，醫(yī)護的默契配合可明顯縮短手術時間，同時減少患者手術風險。一旦發(fā)生大出血或穿孔，切莫驚慌失措，應沉著冷靜，有條不紊地配合醫(yī)生進行創(chuàng)面處理，對穿孔部位及時以金屬夾夾閉。

術后護理：①體位護理：對患者在麻醉復蘇室給予平臥位，頭偏向一側，待患者清醒后回病房，若無禁忌證，可將床頭抬高30°～40°，協(xié)助翻身，輕度床上活動，以增加患者的舒適度。術后24～72 h內以臥床休息為主，床上排尿、排便，對術中有出血和穿孔現象的，應適當延長臥床時間，避免用力過猛，防止創(chuàng)面出血。②氣道護理：氣管插管麻醉會有氣道的輕微損傷，并且插管會增加氣道的分泌物，術后應保持呼吸道的通暢，密切觀察患者的呼吸和血氧飽和度，鼓勵患者排痰，必要時定時翻身、拍背，協(xié)助排痰，如有異常情況，應及時加大吸氧流量及氣管吸痰，并通知醫(yī)生做相應處理。③飲食護理：術后禁飲食48～72 h，避免食物與創(chuàng)面摩擦，間接減少胃酸對創(chuàng)面的侵害。創(chuàng)面大且并發(fā)出血者，延長禁食時間至72～96 h，如果沒有胸痛、發(fā)熱等癥狀，可以進溫涼的流質（米湯、藕粉、魚湯），進食后要觀察是否有哽咽、嗆咳、發(fā)熱，胸痛等癥狀。若沒有以上癥狀，可以逐漸過渡到半流質（粥、面、蒸蛋）食物，溫度不能太燙，避免刺激性的食物。④并發(fā)癥護理：a.出血：ESD患者術后出血與患者性別、年齡、病變大小、部位、形態(tài)、病理類型有關，出血發(fā)生時間不一[4]。術中切開病變周圍正常黏膜和剝離過程中有時會發(fā)生較多量出血，應用冰生理鹽水（含去甲腎上腺素）對創(chuàng)面進行沖洗，明確出血點后應用熱活檢鉗止血。當病變完全切除后，可應用熱鉗電凝創(chuàng)面的所有小血管。術后也會有遲發(fā)性出血現象的發(fā)生，患者回室后給予心電監(jiān)護，密切觀察血壓、心率變化，有無嘔血、黑便情況。如出現嘔血或黑便、心率快、血壓下降等情況，立即匯報醫(yī)生，做好患者的心理護理，遵醫(yī)囑予止血、抑酸、補液等，維持有效的循環(huán)血量，予氧氣吸入3L/min，做好輸血準備，必要時予以內鏡下止血治療。本組有12例術中發(fā)生出血，給予熱鉗止血，均達到成功止血，無術后出血并發(fā)癥的發(fā)生。大部分的術中出血并發(fā)癥發(fā)生在該技術在我院剛開展的階段，隨著技術的不斷成熟，出血并發(fā)癥的發(fā)生率也逐漸減少。b.穿孔：術中穿孔是ESD的主要并發(fā)癥之一。由于ESD操作時間較長，消化道內積聚大量氣體，氣壓較高，有時較小的肌層裂傷也會造成穿孔，因此ESD過程中時刻注意抽吸消化道腔內氣體。預防食管穿孔的最重點在于切開、剝離時切勿暴露肌層。術中發(fā)生穿孔出現皮下氣腫，應吸凈胃腔和食管腔內氣體。護理人員要密切觀察患者的生命體征，呼吸情況與體溫變化，必要時觸摸頸部和胸前部皮膚是否有捻發(fā)感，術后觀察患者是否有呼吸困難、胸痛現象，禁食，胃腸減壓，靜脈輸注抗生素預防縱隔和胸腔感染。用X線檢查了解縱隔和胸腔積液情況，根據檢查結果確定下一步診治。本組有4例術中發(fā)生穿孔并發(fā)癥，均給予鈦夾夾閉縫合。⑤出院指導：患者出院后繼續(xù)治療休息，1個月內避免重體力勞動及劇烈活動。一旦出現黑便、頭暈、大汗，及時到醫(yī)院就診。遵醫(yī)囑按時服藥，常規(guī)使用抑酸劑及黏膜保護劑2個月。囑患者養(yǎng)成良好的生活習慣，保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定，注意勞逸結合。選擇食物以清淡、刺激性小、易消化食物為主，少食多餐，定時定量，避免暴飲暴食。保持大便通暢，多飲水，戒煙酒。給患者講解定期內鏡復查的重要性，出院后1、3、6個月行內鏡檢查，及時發(fā)現有無病灶殘留及復發(fā)，必要時建立完善的患者資料登記，進行護理隨訪，進一步完善對接受ESD治療的食管癌前病變患者的護理。

結果

80例患者從術前平穩(wěn)過渡到接受手術，患者術后均恢復良好，無護理并發(fā)癥發(fā)生。

討論

近年來隨著內鏡技術的進步，ESD逐漸成為一種切除消化道癌前病變與早癌、黏膜下腫瘤的微創(chuàng)治療手段[5]，與外科手術相比，ESD雖然創(chuàng)傷小，患者易耐受，但仍然是一種高風險、高難度的介入治療手術，也會有許多并發(fā)癥。由于食管缺乏漿膜層、管腔較為狹小，內鏡操作空間受限，使黏膜剝離手術難度更大，術后縱隔積氣、甚至感染風險較高。所以在行ESD治療時除要求術者具備熟練的內鏡操作技術外，更要求具備由麻醉科、病理科、專科護士等人員組成的ESD協(xié)作團隊，其中護理工作尤為重要，良好的護理是ESD順利開展的重要保證[6]。護理人員在術前應充分做好護理評估，宣教，準備工作，術中熟練配合醫(yī)生完成手術，嚴密觀察術中病情變化，術后密切觀察生命體征及病情變化，觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生，做好飲食宣教、活動指導及心理護理，積極做好出院指導，是保證手術成功，促進患者康復的必要條件。

通過對80例食管癌前病變患者行內鏡黏膜下剝離術，圍手術期采取了優(yōu)質護理，使患者手術創(chuàng)傷小、痛苦小、并發(fā)癥少、住院時間縮短、花費醫(yī)療費用減少，從而達到根治的效果，并提高生存率，使生活質量得到提高。

[1] Sakurazawa N,kato S,Fujital,et al.Supportivetechniques and devices for endoscipc submucosal dissection of gastric-cancer[J].World J Gastrointest Endosc,2012,（4）：231-235.

[2] Xu Lh,Jun Boq,Liu Gen G,etal.Treatmentof gastricepi-thelial tumours by endoscopic submucosal dissection using aninsulated-tip diathermic knife[J].Can J Gastroenterol, 2011,25（2）：97-101.

[3] 盧忠生,楊云生.內鏡黏膜下剝離術臨床應用中的相關問題與展望[J].中華消化內鏡雜志,2013,30（1）：7-9.

[4] 馮秀雪,令狐恩強,盧忠生,等.內鏡黏膜下剝離術后出血的相關危險因素分析[J].中華消化內鏡雜志,2012,29（2）：65-66.

[5] 姚禮慶,周平紅.內鏡黏膜下剝離術[M].上海：復旦大學出版社,2009.

[6] 孔令敏,丁巖冰,鄧彬.45例內鏡黏膜下剝離術治療消化道黏膜及黏膜下病變的護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14（18）：29.

Clinical nursing of endoscopic subm ucosal dissection for treatm ent of esophageal precancerous lesions

JiWenhong,Yao Jian,LiQizhi,Yang Xuefen
The People's HospitalofJinhu County,Huaian City,Jiangsu Province 211600

Objective：To explore the clinical nursing of endoscopic submucosal dissection for treatment of esophageal precancerous lesions.Methods：80 patients with esophageal precancerous lesions treated with endoscopic submucosal dissection were selected.Before operation,they were given nursing assessment,psychological nursing and preoperative preparation.During operation,we closely observed the patient's condition and completed the operation coordination.After operation,they were given posture nursing,airway nursing,dietary nursing,observation and nursing of complications.We summed up the nursing experience.Results：80 patients received a smooth transition from the preoperative to surgery.The recovery of patients after surgerywas good.There was no nursing complications.Conclusion：Endoscopic submucosal dissection for esophageal precancerous lesions can improve the complete resection rate of lesions,but the risk was large.Professionalandmeticulous care can effectively improve the success rateand reduce the incidence of complications,and promote the rehabilitation ofpatients.

Endoscopic submucosaldissection；Esophagealprecancerous lesions；Nursing

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.28.92

淮安市科技支撐計劃（項目編號：HAS2012012）

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