閉合性十二指腸損傷的早期診斷和術式選擇

李新 曲曉榮6433山東省榮成市王連衛生院6433山東省榮成市石島人民醫院

閉合性十二指腸損傷的早期診斷和術式選擇

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目的：探討閉合性十二指腸損傷（CID）的早期診斷和術式選擇。方法：回顧性分析40例CID患者的臨床資料。結果：所有患者經過早期診斷后，給予合適術式進行治療，無一例死亡，治療效果顯著。結論：針對于臨床上的CID患者，在臨床體征觀察與相關實驗室檢查的基礎上給予其早期診斷，進而選擇適宜治療辦法。

十二指腸損傷；早期診斷；術式選擇

在臨床上，CID屬于一種比較嚴重的腹內臟器損傷，占了整個腹內臟器損傷總數的2.5％～5％。一般來說，因十二指腸有著較為獨特的解剖位置、生理學與結構特點，故其損傷的幾率并不是很多，但是一旦損傷，則極容易出現誤診或漏診情況，誤診漏診率高達25％～30％，且該病癥的死亡率也在19％～47％。做好該病癥的早期診斷，并采取相應的術式進行治療，是改善該類患者預后的關鍵所在。

資料與方法

2012年7月-2014年10月收治CID患者40例，男22例，女18例，年齡13～65歲，平均（30±4）歲，患者受傷后到就診時間均2 h～9 d，而受傷原因主要有車禍、高處墜傷、擠壓傷與上腹部撞擊傷等。

方法：回顧性分析所選40例患者的臨床資料，內容主要包括早期診斷情況、術式選擇與治療情況等。

結果

診斷情況分析：術前25例患者被確診，主要診斷依據：存在腹痛病史，且疼痛部分主要在右上腹部，或是存在右腰疼痛且伴有較顯著的腹膜炎癥狀；40例患者中，有10例患者經腹腔穿刺后，有膽汁性液體，7例患者經腹部X線片提示其膈下存在游離性氣體，5例患者在口服水溶性造影劑后，明確顯示十二指腸處存在破裂情況，另3例患者經CT檢查后，提示腹膜后十二指腸周邊存在積液與積氣；其余15例均術中被確診。關于損傷部位，十二指腸球部7例，降部20例，水平部6例，升部7例。同時，有12例患者合并其他臟器的損傷，其中，脾破裂3例，顱腦損傷2例，小腸破裂5例，肝破裂與胃破裂各1例。

術式選擇與治療情況分析：所有患者均經手術探查確診并給予相應處理。其中，18例行單純十二指腸修補術，7例行十二指腸空腸Roux-Y吻合術，5例行十二指腸憩室化手術，合并其他臟器損傷，行脾或胃十二指腸切除術與肝修補術10例。所有患者均術后經腹腔或腹膜后常規放置引流管行引流處理。術后，無一例患者死亡，僅有1例并發腹腔內膿腫，總體治療效果顯著。

討論

由于十二指腸大部分都在腹膜之后，假如后腹膜完整，那么病變則主要集中在腹膜后，且因部位比較深，使得患者腸蠕動受到一定限制，從而暫時性減少了腸內容物的溢出。但是，患者出現腹膜炎體征都比較晚，且臨床癥狀也比較輕，時常被其他臟器損傷的臨床表現所掩蓋，從而給臨床早期診斷帶來了一定困難?；诖?，為提高CID病癥的早期診斷水平，需做好以下幾項工作：①第一時間詢問患者受傷經歷，尤其是要注意詢問患者是否存在脊柱或腹部的擠壓傷，而對于因車禍來院就診的患者，則需特別注意其上腹部是否受到方向盤的撞擊；對于腰背受撞擊或是高處墜傷后，若檢查發現患者右側腰背處與上腹部出現劇烈疼痛，而右側腰大肌內緣有壓痛感，表現為腹膜刺激征，尤其是在超聲或CT等檢查中，顯示存在腹膜后血腫情況時，診治者更是要高度懷疑是否存在十二指腸破裂情況。據相關調查顯示，創傷性腹膜后血腫的CID發生率可達14.29％[1]。②在多發傷中，只要患者伴有腰背撞擊傷或是上腹部擠壓傷，就可懷疑是否為十二指腸破裂，尤其是對于昏迷患者合并腹脹進行性加重與感染性休克情況的時候，也要考慮到十二指腸破裂的可能性。③由于十二指腸破裂之后，其腸內容物會逐漸流向腹膜后間隙中，并漸漸擴散，進而誘發嚴重的腹膜后感染，波及腎周邊與右下腹部以及盆腔的時候，患者可能出現持續性且進行性的右上腹部與腰背部位的疼痛與壓痛、叩擊痛，并可能蔓延到右肩與會陰部位，而當十二指腸內容物沿著患者的腰大肌進入右髂窩的時候，臨床表現是上腹部疼痛轉至右下腹部疼痛，從而與闌尾炎病癥相混淆[2]。④若患者臨床伴有腹痛、惡心嘔吐與腹脹癥狀，且嘔吐物是血腥液體的時候，血、尿淀粉酶早期就會有所升高，而若腹腔穿刺液或是腹腔灌洗液均是血性渾濁液，更甚者為膽汁性液體的時候，就可懷疑是否為胰、十二指腸損傷；若經直腸指檢可在骶前捫及捻發感，則表示氣體已經達到盆后組織了。⑤在腹部X線檢查中，雖然單純性的十二指腸損傷膈下出現陽性游離氣體的幾率并不是很高，20％～40％，但是在臨床檢查中，一旦發現患者存在腹膜后積氣情況，且右腎輪廓顯影清晰而腰大肌顯影模糊情況時，也可確診為CID，故可認為，B超與CT檢查的實施，不僅能提高臨床單純CID病癥的早期確診率，且還能早期發現合并臟器損傷的CID病癥的確診率[3]。

對于CID病癥的治療，需具體結合患者損傷部位、損傷類型與程度、范圍以及患者的全身情況、受傷時間、腹腔內污染等實施綜合性評估與分析，進而選擇合適的術式，以有效預防腹腔感染與十二指腸瘺的發生。而在手術中，因患者多合并其他臟器損傷，故在最大限度恢復患者腸道連續性的基礎上，給予其必要的十二指腸內減壓處理，并在手術過程中注意：有效清創，除去失活腸管；做好修補與吻合措施，避免因張力過大而影響到術后的愈合；實施必要的十二指腸內減壓引流處理，若有必要，可放置T管引流，以加快術后愈合，同時進行充分的腹腔引流處理，減少腹腔感染。

在本次研究中，對所有患者均結合具體情況給予相應手術治療，取得了較為理想的治療效果。

[1]王雙才.早期手術治療閉合性十二指腸損傷58例[J].基層醫學論壇，2013，17（17）：2303-2304.

[2]吳際，田世堂，郭燕，等.閉合性腹部外傷中十二指腸損傷的診治（附20例臨床報告）[J].醫學信息，2014，27（23）：170-171.

[3] 李永雙.閉合性十二指腸損傷33例臨床分析[J].中國現代普通外科進展，2014，17（9）：730-731.

Early diagnosis and operation choice of closed duodenal injury

Li Xin1，Qu Xiaorong2
Wanglian Health Center of Rongcheng City，Shandong Province 2643131
Shidao People's Hospital of Rongcheng City，Shandong Province 2643132

Objective：To explore the early diagnosis and operation choice of closed duodenal injury（CID）.Methods：The clinical data of 40 cases of CID patients were retrospectively analyzed.Results：All the patients after early diagnosis were given proper operation treatment.No 1 case was death.The treatment effect was significant.Conclusion：For the CID patients in clinic，on the basis of clinical signs observation and related laboratory tests，the patients are given early diagnosis and choosed appropriate treatment method.

Duodenal injury；Early diagnosis；Operation choice

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.19.25