構建院前急救電子病歷的探討

楊靜紅

上海浦東新區醫療急救中心急救科，上海 201206

構建院前急救電子病歷的探討

楊靜紅

上海浦東新區醫療急救中心急救科，上海 201206

隨著科學技術的發展和醫院管理的不斷深入，電子病歷成為醫院提高工作效率的一個重要途徑，而院前急救電子病歷是其中重要的組成部分，直接關系著醫院急救的效率和醫院整體的工作秩序，同時，也是做好醫護服務的重要窗口，為醫生治病提供主要的基礎信息來源。本文通過對醫院的院前急救電子病歷的概述、特點、作用進行分析，闡述完善院前急救電子病歷的對策。

院前急救；電子病歷；特點；作用

2009年7月，我國衛生部頒布《電子病歷基本內容架構與數據標準》中，指出“電子病歷是現代醫療機構臨床工作開展所必須的業務支撐系統。”而急救中心是醫院急救醫療服務的專門機構，建立與本醫院現存特點相符合的電子病歷，同時，必須要做到病歷的有效、真實、準確和完整是當前醫院急救部門工作的重中之重，保證急救服務機構的工作質量和效率，使醫院工作有序進行。現報道如下。

1 電子病歷的概述

電子病歷是利用計算機系統，把醫務人員的具體活動，病人的具體醫療信息通過文字，數據，影響，圖形等進行記錄，存儲和管理而形成的巨大患者信息數據庫，它是病歷記錄的一種信息化運用形式。電子病歷實現了患者在不同醫療機構的不同業務信息的數據整合，使不同的醫療機構能夠及時的了解到患者的歷史信息，實現了患者信息的實時訪問和共享，為醫生對患者的病情診斷提供有力依據。

2 院前急救電子病歷的特點

2.1 患者信息的來源

院前急救電子病歷的信息主要來自于兩個方面，一方面是急救人員響應呼救時給急救中心留下的信息。另一方面是調度員在響應呼救時留下的患者病情信息。

首先，調度人員響應呼救時的信息。在院前急救中，調度員是最先接觸患者的，也是了解患者病情最清楚的崗位。調度員必須根據患者所描述的情況，對患者的病情進行判斷，評估患者的病情等級，然后再根據獲得的信息進行急救資源的組織和發布指令，同時對患者進行病情緩解的電話指導，以緩解患者的病情，為現場的救治贏取搶救時間。所以，調度人員并不是簡單的接線員，他的整體行為類屬于醫療行為范疇之內，自響應電話開始所有的過程都要記錄在電子病歷中，包括，呼救時間，地點，通話過程，語言錄音和錄像等都要歸納到電子病歷中。同時，調度員在響應電話呼救時要指導危重患者采取自救措施，調度的電話指導，以增加患者生存的希望，為急救人員獲得時間。

其次，急救人員響應的呼救信息必須全面。現場的急救人員主要包括，醫生、護士、駕駛員、擔架員。在急救的過程中，所有的信息都應當詳細記錄。現場急救的知識和信息的范圍較廣，不僅涉及到醫療的基本和專業知識，包括患者的癥狀、體征、檢查、知情告知、救治、聯系醫院等。同時還要具備非專業知識，包括現場解救，報告請示，社會聯動等。這些信息都是院前急救電子病歷的重要組成部分。護理工作也是其中的重要內容，護理工作的信息在紙質的病歷中，一般不會單獨存在，大部分都是由醫生進行記錄。在急救的過程中，必須對每個環節進行詳細的信息記錄，任何一個環節都有可能導致病人有不同的后果。其中，在運送病人時，由于抬擔架的方式不對可能導致病人的病情加重。司機在急救過程中出現交通事故而導致病人的傷痛加劇，也需要負法律責任。所以，在院前急救過程中，所有的信息，視頻都應當詳細的記錄到電子病歷中，為以后病人的救治提供依據。

2.2 語言標準特點

在院前急救電子病歷軟件中，必須注重語言的運用。目前，院前急救電子病歷標準國際、國內都普遍應用的標準。它的目的是滿足急救中心的取證、管理和檢索，實現院前救治和院內救治信息的溝通和共享。但是，在當前的電子病歷的標準中，還會出現一些詞語的歧義。在某個醫院中，出現了救治結果和救治效果兩個詞語，但是其下拉菜單中的選項是相同的，這種情況會給后來的患者治療帶來誤導。同時，要根據自己醫院的特點，在統一標準的格式下，進行項目的擴充，使記錄的信息更加全面。

2.3 救治時間數據的準確性

在院前急救電子病歷中，時間的詳細記錄可以直接體現出病人病情變化情況，它的時間必須精準到秒，是院前急救電子病歷中的重要信息。同時，時間也經常是院前急救中醫患矛盾的重要結合點。所以，院前的急救電子病歷必須進行科學的設置急救時的時間劃分記錄，詳細的描述患者在某個時間段或者時間點的生命體癥變化，醫生的處理措施等，使診療過程與電子病歷記錄同時進行。

3 院前急救電子病歷系統的作用

（1）整合了大量的數據資源，實現資源的共享。院前急救電子病歷系統把大量的病患的基本信息和病史資料進行集中，整合，形成一個規模數據庫。包括患者的基本信息、病情、病癥，救治情況，采用的措施，用藥情況等等。為醫生的后續治療提供資料依據。同時，在對資料進行電腦輸入時，可以通過電腦系統平臺進行資源共享，在信息輸入時，相關的治療科室可以及時的了解即將救治病患的信息，并根據這些信息進行治療前的準備，為搶救患者節省時間。

（2）簡化了電子病歷的管理程序，延長了患者病歷的壽命。醫院最初的病歷都是紙質的病歷。紙質的病歷也沒有完全的脫離。與紙質病歷相比，電子病歷具有易保存、數據安全、程序簡單，易讀易懂的特點。由于醫院患者人數多的特點，進行患者救治時，需要大量的紙張進行患者病情的記錄，有時會因為各種原因導致紙張的丟失，破損，甚至字跡不清晰等，給后來的治療帶來極大的困擾。電子病歷系統的使用，大大減輕了病歷管理的負擔，保證了數據信息的安全性，不會由于字跡的不清晰而帶來麻煩，提高了整體的工作效率。

（3）提高了公眾服務質量。院前急救電子病歷在全部整理完成后，24小時之內可以上傳到病案室，通過電子版的形式進行儲存和管理，查找比較方便。傳統的紙質病歷在查找中非常復雜，往往需要花費大量的時間。在公安部門、司法部門、保險部門對患者資料進行提取和核查時，需要人力和時間進行查找。而電子病歷使用后，直接通過檢索的方式進行查找，直接可以現場提取患者的病歷和資料，提高了公眾服務質量。

（4）有利于患者病歷的及時完成和保證了病歷的質量水平。院前急救電子病歷的電腦設計與紙質版的設計格式大致相同，并且都是以選擇的形式進行填寫，適應了醫生的書寫習慣，降低了紙質書寫的負擔。院前急救電子病歷簡單明了，看起來比較方便，大大提高了比例的質量和管理效率，能夠及時的完成患者病歷的填寫，保證了患者病歷的完整性。

4 建立與院前急救特點相適應的電子病歷

院前急救部門是一個特殊的醫療服務機構。而院前急救病歷是急，危重病患在進入醫院之前而得到的救治過程的真實的記錄，是院前急救工作的最初資料。院前急救工作涉及到很多的醫療科目，具有救援時間短，病情危機并且嚴重的特點，處理過程往往比較簡單，要求院前急救病歷不僅簡單扼要，真實準確和完整，同時還要具備與院前急救特點相適應的特殊要求的電子病歷。

（1）原始的紙質病歷與電子病歷相結合。在醫院的急救活動中，有些治療方案是需要患者家屬簽字，電子病歷雖然能夠進行信息的記錄和整合，但是還不能把家屬的簽字直接記錄在電子病歷中，只能利用紙質的病歷簽字進行掃描，才能夠完成整個治療過程，避免責任劃分不清晰和侵權行為的出現。所以，在當前的院前急救電子病歷中，還不能完全脫離紙質的病歷，必須做好紙質病歷和電子病歷的相互結合。

（2）院前電子病歷中調度信息是其重要組成部分。院前電子病歷的最終目的是簡化急救部門的程序，提高工作效率，提高醫院醫療服務的總體質量和醫療救治的能力。院前救治的最初程序是院前調度。與醫院的掛號意義相似，但要比醫院掛號還要復雜。在院前急救中，調度員在接到急救電話的時候，要了解呼救人員的病因和具體情況，同時要了解發病人員所在的地址等主要信息，然后再進行救護車的調派。在院前急救中，調度工作具有重要意義，直接關系著患者救治的是否及時，同時要在呼救過程中做好急救方法的指導。可以說，院前調度也是一種醫療行為，應該在院前的急救電子病歷中現顯示出來。

（3）院前急救電子病歷中應當包含急救視頻信息。在院前急救電子病歷中，不僅要包含院內的治療過程，還要包括患者現場的救治，在送往醫院途中的救治過程，院前的救治過程，這些過程都應當通過視頻信息體現出來，并傳輸到電子病歷中。只有這樣，才能使整個治療過程達到完整性，可以看到在院前治療中醫生采用的具體措施，為后來的治療提供可靠的治療依據。

（4）院前急救電子病歷能夠快速填寫，并保證信息的完整性。由于急救部門的特殊性，醫生沒有時間能夠凈心填寫病歷，他們經常是完成排班時的突發任務進行交班時進行病歷的填寫。但是，在任務中可能接觸幾個患者，在后補病歷時很容易把患者的病癥信息混淆，不能保證病歷的準確性。所以，在對患者救治中，利用平板電腦直接在救治的過程中進行病歷的填寫，保證患者病歷的準確性和及時性。同時，醫護人員進行急救時，醫療信息記錄必須全面，完整。這就要求醫療人員必須對信息進行及時的記錄和補充。在進行人工和自動信息記錄的同時，進行同步遠程備份，以免數據的丟失。在各類型的醫囑進行下達時，沒有相應的數據元值域時，可以通過手工輸入進行檢查結果和醫囑的輸入，以保證救治結果的完整性。

5 結語

總之，構建院前急救電子病歷是社會發展的趨勢，也是醫院現代化改革的必然結果。醫院必須根據院前急救的自身特點，對院前急救電子病歷不斷完善，從而保證患者病情信息的完整性和準確性，更好服務業社會。

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Discussion on the Construction of Pre-hospital Emergency Electronic Medical Record

YANG Jing-hong
Emergency Department,Shanghai Pudong New Area Medical Emergency Center,Shanghai,201206 China

along with the continuous deepening of the developmentof science and technology and hospitalmanagement,electronic medical records become hospitals to improve work efficiency in amajor way,and pre hospital care electronic medical record is the important part is directly related to the efficiency and hospital emergency hospital in the whole working order.At the same time,it is also a good medical service is an importantwindow,provide themain source of basic information for doctors treating the disease.This paper analyzes the outline,characteristics and function of the electronicmedical record in the hospital before the hospital,and expounds the countermeasures to improve the electronicmedical record in the firstaid of the hospital.

Pre-hospital firstaid;Electronicmedical record;Characteristic;Function

R197

A

1672-5654(2015)04(c)-0072-02

2015-02-01）

楊靜紅(1976.1-)，女，上海人，主治醫師，本科，研究方向：院前急救。