食管癌術后吻合口瘺37例及相關并發癥的處理

鄭成義441700湖北省谷城縣人民醫院

食管癌術后吻合口瘺37例及相關并發癥的處理

鄭成義
441700湖北省谷城縣人民醫院

目的：探討食管癌術后消化道瘺及相關并發癥的臨床分型及有效處理方法。方法：收治行食管癌根治術后消化道瘺患者37例，回顧性分析其臨床資料。結果：再手術8例，均治愈。合并縱隔感染死亡1例，呼吸衰竭死亡1例，營養不良致多器官衰竭死亡2例，食管氣管瘺死亡1例，放棄治療1例，死亡率16.22％。結論：消化道瘺是食管癌術后的嚴重并發癥，其死亡率較高，應引起注意。

食管腫瘤；消化系統瘺；手術后并發癥

食管癌術后消化道瘺是不可避免的嚴重并發癥，其相關并發癥的處理更困難，病死率也更高[1]。2010年1月-2014 年1月行食管癌根治術627例，術后消化道瘺37例，發生率5.9％，消化道瘺死亡5例，放棄治療1例，死亡率16.22％。其相關并發癥包括敗血癥休克、呼吸衰竭、氣管支氣管瘺、縱隔感染、胸腔感染、食管氣管瘺及切口感染等，現總結報告如下。

資料與方法

2010年1月-2014年1月行食管癌根治術627例，其中頸部吻合84例，消化道瘺37例（男28例，女9例，年齡38～78歲，平均58.5歲）。全組消化道瘺均經上消化道造影或口服美蘭確診。22例胸內吻合口瘺表現為液氣胸、胸腔感染，甚至呼吸功能不全、呼吸衰竭，其中2例因多發包裹性胸腔積液，呼吸機輔助呼吸撤機困難。4例胸內消化道瘺合并胸部切口感染。2例弓下吻合口瘺并支氣管瘺、左肺感染、呼吸衰竭。15例頸部吻合消化道瘺表現為頸部感染11例，表現為縱隔感染3例，頸部感染+縱隔感染1例。4例縱隔感染的均出現敗血癥休克、呼吸衰竭。

3例24內修補弓下吻合口瘺。2例因多發包裹胸腔積液，呼吸衰竭無法糾正，較長時間呼吸機輔助呼吸，再開胸手術后迅速撤機。4例通過電視胸腔鏡引導瘺口下放置胸腔沖洗引流管，胸部感染切口清創治療。1例弓下吻合口瘺并氣管瘺、肺部感染、呼吸衰竭，行氣管瘺修補并帶血管大網膜覆蓋，食管胃吻合移至頸部吻合。其余12例通過胸腔引流，抗感染，促進肺復張，營養支持治療。頸部瘺感染者換藥治療。

結果

再手術10例，均治愈?？v隔感染死亡1例，呼吸衰竭死亡1例，營養不良致多器官衰竭死亡2例，食管氣管瘺死亡1例，放棄治療1例，死亡率16.22％。

討論

消化道瘺是食管癌術后的嚴重并發癥，國外報道消化道瘺的發生率2.6％～12.6％，我院消化道瘺的發生率5.9％，和國內報道一致[2]。然而，本組死亡率僅16.22％，可能與我們積極手術處理有關。

消化道瘺一般分為胸部和頸部兩種類型，根據患者的臨床表現和預后分為4種類型：48 h內發生的急性消化道瘺、臨床癥狀明顯但并不嚴重的胸內消化道瘺、臨床癥狀明顯的頸部消化道瘺、無癥狀的消化道瘺。本組中，1例患者由于術中游離胃時擠壓胃壁嚴重致術后1天胃壁多灶性壞死，敗血癥休克死亡。另一種導致敗血癥休克的原因是管狀胃胃切緣小瘺造成局限性感染，然后發展為縱隔嚴重感染敗血癥[3]。本組管狀胃切緣瘺，縱隔感染或并胸腔感染敗血癥4例，其中1例出現呼吸衰竭死亡；1例頸部吻合口瘺因管狀胃過小消化液流入縱隔導致縱隔感染、敗血癥。隨著管狀胃的應用廣泛，標準制作管胃及管胃等問題要引起足夠的重視。

急性呼吸衰竭是臨床醫生最擔心出現的消化道瘺的嚴重相關并發癥，其病死率極高，國內文獻報道66.67％～88.89％[4]。其處理原則是去除病因，糾正呼吸衰竭。其發生的原因主要：①大量膿氣胸限制肺膨脹。②膿毒敗血癥。③多發包裹性胸腔積液。其中③是開胸手術的絕對適應證。本組2例因多發包裹性胸腔積液，呼吸衰竭無法糾正，較長時間呼吸機輔助呼吸，再開胸手術后迅速撤機。

目前，關于胸內消化道瘺的再次開胸手術仍存在爭議，我們主張根據患者的情況盡量積極早期手術修補。本組瘺后24 h內修補弓下吻合口瘺3例，均一期愈合。具體做法：清除胸腔內膿性物，促進術后肺復張，反復沖洗胸腔，預防術后吻合口再感染；游離暴露瘺口，剪除瘺口周圍失活、壞死的組織，可吸收縫線縫合瘺口；游離有血供的膈肌肌瓣轉移或大網膜包埋吻合口；吻合口旁下方放置引流，預防再瘺的發生。

胸內吻合口瘺的另一手術治療方式是電視胸腔鏡微創手術，主要應用：①胸腔局限性包裹尤其吻合口周圍包裹，引流不暢。②合并胸部切口感染與胸內感染相通。本組4例首先通過切口換藥，待切口肉芽增生后，通過電視胸腔鏡引導瘺口下放置胸腔沖洗引流管，從正常皮膚處引出；感染切口徹底清創、反復消毒，游離肌層，無張力縫合。2～3周通過胸腔有效引流吻合口瘺治愈，胸部切口也Ⅰ期愈合。

根據消化道瘺的臨床表現、治療方法和演變轉歸，我們建議根據不同分類分別處理：①膿毒敗血癥型，發展迅猛，由胃壞死導致的即使積極治療也無法救治，但其他的縱隔感染、胸腔感染導致者可通過有效的引流、積極抗感染救治。②呼吸衰竭型，胸腔多發包裹所致是手術的適應證。③胸腔內感染型，最常見，臨床癥狀明顯但不嚴重，肺的完全復張、徹底的胸腔引流是治療的關鍵。④頸部切口感染，床旁切口拆開，局部換藥，可治愈。

食管氣管瘺較罕見，最有效的方法就是手術治療，均采用帶蒂肌瓣封閉瘺口。本組1例弓下吻合口瘺并氣管瘺，肺部感染，呼吸衰竭，我們緊急手術修補氣管瘺，帶血管大網膜覆蓋，食管胃吻合移至頸部吻合，順利愈合。另1例術后出現吻合口瘺，后并發氣管瘺，保守治療死亡。

電視胸腔鏡引導瘺口下放置胸腔沖洗引流管，是解決胸腔引流不暢的微創方法。合并胸部切口感染與胸內感染相通患者，通過切口換藥，待切口肉芽增生后，再通過電視胸腔鏡引導瘺口下放置胸腔沖洗引流管，從正常皮膚處引出；感染切口徹底清創、反復消毒，游離肌層，無張力縫合。吻合口瘺及胸部切口分開愈合。

[1]Murthy SC,Law S,Whooley BP,et al.Atrial fibrllation after esophagectomy is a marker for postoperative[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2003,126,1162-1167.

[2]Konopke R,Kersting S,Ockert D,et al.Early resultsofesophegealsurgery in carcinoma[J].Swiss Sury,2003,9：173-180.

[3]張毓德,張慕綱.食管癌和賁門癌20796例外科治療經驗和遠期結果[J].食管外科, 2007,6（1）：1-5.

[4]陳旗.42例食管癌CT診斷分析[J].當代醫學雜志,2014,（25）：56.

Anastomotic fistula after resection of esophagealcarcinoma in 37 casesand treatment for related comp lications

Zheng Chengyi
The People'sHospitalofGucheng County,HubeiProvince 441700

Objective：To explore the anastomotic fistula after resection of esophageal carcinoma and clinical classification for related complications and the effective treatment.Methods：37 patients with anastomotic fistula after resection of esophageal carcinoma were selected.The clinical data were retrospectively analyzed.Results：8 patients were given operation again,and they were cured.One case died because ofmediastinal infection,one case died because of respiratory failure,2 cases died because of multiple organ failure caused by malnutrition,1 case died because of esophageal tracheal fistula,1 case gave up treatment.The mortality ratewas 16.22％.Conclusion：Digestive tract fistula was a serious complication after the operation of esophageal cancer, and themortality ratewashigh.We should paymoreattention to it.

Esophagealneoplasms；Digestive system fistula；Complicationsafteroperation

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.20.13