北京市大興區社區衛生服務機構發展現狀調研報告

陳寶軍

北京市大興區亦莊醫院，北京 100176

北京市大興區社區衛生服務機構發展現狀調研報告

陳寶軍

北京市大興區亦莊醫院，北京 100176

隨著我國經濟水平的不斷提高，對于城鎮醫療衛生服務機構的要求越來越高，就目前而言，國家加大對基層社區醫院的建設力度顯得尤為重要，其能夠最大程度的保證人民的生活質量以及從根本上降低大醫院的就醫壓力，解決百姓就醫難的問題。該研究對于社區醫院建設的研究以北京市大興區衛生服務機構為例。該研究主要對基層社區衛生服務機構的發展現狀問題以及針對現狀問題探尋相應的解決應對措施兩部分進行闡述。

北京市大興區；社區衛生服務機構；調研報告

近年來，國家正在逐步進行城鎮醫療衛生體系改革，其中大力加強基層社區醫院建設已經成為了今后發展的重點方向[1]。發展社區衛生服務機構，完善社區衛生服務功能不但有利于緩解大醫院日趨嚴峻的就醫壓力，而且可以為人民群眾提供更為方便快捷的醫療衛生服務，從而實現有限醫療資源的真正合理利用[2]。為進一步促進我區基層社區醫院的快速可持續性發展，研究者選擇了大興區有代表性的幾家醫院進行了調研和座談活動，認真聽取了一線醫務工作者的各種意見與建議，收集了大量信息與資料，現將調研中發現的問題與建議,現報道如下。

一、我區基層社區衛生服務機構的發展現狀

按照國家和北京市深化醫藥衛生體制改革的工作部署，依據北京市 《關于加快發展社區衛生服務的意見》、《北京市衛生事業改革發展“十二五”規劃綱要》和《北京市大興區國民經濟和社會發展第十二個五年規劃綱要》等指導性文件[3]，在區委、區政府的正確領導下，我區從規劃布局、設施建設、資金投入、人才引進、績效考核等方面深入開展了一系列工作，目前已初步建立起有效的基層醫療衛生機構管理體制和運行機制，基層社區衛生1機構網絡建設逐步完善，醫療服務水平的不斷提升，取得了積極的社會效果。

1發展成績

1.1 基層社區衛生服務網絡建設基本健全

根據北京市社區衛生服務中心（站）設置與建設規劃的要求，按照每個街道 （鄉鎮）設立一所社區衛生服務中心的原則，2001年我區啟動社區衛生服務網絡建設，歷時13年，建成社區衛生服務中心19家，社區衛生服務站135家，截止2013年底，共有職工2 681人，其中編制內1 706人，衛生技術人員2 197，占總人數的81.9%。全區社區衛生服務中心業務用房平均面積6 135平方米，高于全市平均3 673平方米的水平，全市排序第二位[4]。

1.2 業務量顯著增加，公共衛生服務職能不斷拓展

轄區內社區衛生服務機構基本醫療任務量逐年提高，以2013年為例，社區衛生服務機構門急診315.2萬人次，觀察病人34.6萬人次，出診服務3.16萬人次，住院8 521人次。社區衛生服務機構診療人次占全區診療人次比重達到35.7%，高于全市平均22%的比重，僅次于延慶和密云縣，位居全市第三位。與此同時，社區衛生服務機構的公共衛生服務職能不斷拓展與加強，承擔了健康教育宣傳、傳染病應急防控、兒童窩溝封閉、以及孕產婦、老年人與精神病人等重點人群管理在內的一系列工作，業務量顯著攀升。以四種慢性病管理工作為代表，與2011年相比，全區業務量同比增長243.4%。在調研走訪的兩家醫院中，亦莊醫院2013年外來人員接種達17 718人次，較2010年的6 146人次增長188.29%，無重大疫情發生，有效保障了新區的經濟建設；處于相對偏遠地區的榆垡衛生院，孕產婦系統管理率已達99.70%，全年共管理上報孕期高危孕婦286人，孕期高危管理率100%，未發生一例孕產婦死亡[5]。綜上所述，近年來該區基層社區醫院較好的實現了社區衛生服務機構服務基層、惠及大眾的公益性定位要求。

1.3 群眾滿意度不斷提升

通過基礎設施設備以及人才團隊建設，開展中醫藥等特色醫療服務，加強醫院管理和績效考核，該區社區衛生機構的服務水平不斷提升，同時，積極貫徹全市衛生體制改革要求，實現藥品零差率銷售，讓利于民，在近7年的運行中，共計讓利百姓8 683萬元。轄區居民對社區衛生服務的滿意度逐年提高。2005年度獲得全國社區衛生服務示范區、2007年獲得北京市中醫藥特色社區衛生服務示范區、2008年度獲得全國中醫藥特色社區衛生服務示范區稱號，近兩年成功創建全國示范中心1家，北京市示范中心2家。

2存在的問題

2.1 醫療和公共服務人才團隊建設問題

2.1.1 編制不足，編外人員比例過高，影響隊伍穩定性 近年來該區的發展速度逐步加快，全區常住和流動人口不斷增加，基層社區衛生服務機構人員編制不足目前已經成為急需解決的瓶頸問題。2013年，新區衛生人員基層編外編內人員比達到0.39：1，其中處于經濟快速發展地區的社區醫院問題尤為顯著，以亦莊醫院為例，受編制限制，醫院聘用編外職工達到50%，隨著醫療和公共衛生服務任務工作量的不斷攀升，如編制無法增加，編外人員比例必然會進一步擴大 [6]。由于編外醫務人員學歷和待遇相對較低，隊伍流動性較大，因此在一定程度上將影響衛生人才隊伍的整體質量和穩定性，不利于為更多的群眾提供高水平的基層衛生服務。

2.1.2 中高級和骨干人才不足，流失嚴重，缺少科室帶頭人 受到基層社區衛生服務機構級別和工作性質限制，一線骨干人員工資待遇普遍偏低、科研學術條件差、既要從事日常醫療工作，又要承擔慢病管理，體檢，疫苗接種，癌癥專項篩查等多項公共衛生任務，工作繁雜而忙碌，不利于個人的職業發展和規劃，人才招聘困難問題日顯突出。2010至2013年新區引進人才中具有副高級以上職稱人員14人，僅占引人才數的1.28%，基層社區衛生服務中心引進人才中本科以上學歷和中級以上職稱人員僅占17.42%和1.74%。與此同時，近年來該區衛生人才流失嚴重。據統計，2010至2013年，新區共流失衛生人才150名，其中121名為成熟型人才，占80.7%。

由于人才引進難，留不住高學歷、高職稱人才，目前該區基層社區衛生服務機構人才分布不合理、人才梯隊建設難度大。一些重要醫技科室（放射科、藥劑科、檢驗科）無學科帶頭人，放射科無執業醫師，藥劑科無臨床藥師；口腔科無中級職稱以上人員，嚴重制約了學科建設，不利于社區醫院的長期可持續性發展。

2.1.3 南部及偏遠地區人才匱乏 由于經濟發展速度和地理位置的差異，該區南部和一些經濟不發達地區的基層衛生隊伍人才短缺嚴重，亟待加強。2010至2013年，該區北部和南部引進人才數分別為381人和195人，差距顯著。截至2013年，基層社區衛生服務機構中有61.1%的副高級職稱以上人員集中在北部。以榆垡為例，目前現有的12個社區衛生服務站，共有23名工作人員，其中編外人員15名占65%，而且衛生專業技術人員嚴重不足。隨著榆垡地區人口的快速增加，以及區域內首都第二機場和新航城的建設，衛生人員不足的問題必將更加突出，成為制約當地公共衛生醫療衛生服務體系發展的瓶頸。

2.1.4 繼續教育不足，缺乏針對性和系統性 繼續醫學教育對于醫療衛生專業技術人員具有重要的意義，尤其是基層社區衛生服務機構整體人員學歷與專業技術水平與大型醫院相比存在較大差距，通過繼續教育能夠有效提高基層醫護人員的專業技術水平，不斷更新知識，適應群眾不斷增加的醫療衛生服務需求和醫學技術飛速發展的形式。目前北京市和大興區分別設置了各種繼續教育的必修課程，但仍有待完善，主要存在以下問題：課程安排形式較單一、占用工作較長，影響日常醫療工作；課程設置缺乏針對性和系統性，對專業技術人員水平提升幫助作用有限；費用增長，由于課程增多，從最初的幾十元費用，增加到了近200元，如果繼續攀升，會加重醫院或培訓個人的經濟負擔。

2.2 社區衛生服務機構績效工資政策問題

目前社區醫院實行收支兩條線的績效工資政策，總體思路是好的，在一定程度上能夠確保社區衛生服務機構醫護人員的基本收入，對于維持隊伍的穩定性，保障基層衛生服務機構覆蓋包括偏遠和經濟不發達地區在內的所有區域具有重要的意義，但在執行過程中也存在著如下一些問題。

首先，區內不同地域的經濟發展、人口和地理位置不同，因此基層衛生服務機構的服務量和不同層次的服務需求存在明顯差異，醫務人員橫向間工作量差距較大。以亦莊醫院為例2013年編制內職工總數為134人，門急診業務量達到了528 859人，平均每名員工承擔業務量達到3 947人，而同年全區人均業務量為1 848人，二者相差兩倍以上，個別地區之間差距甚至更大，但在現行績效工資政策下不同區域的工資待遇水平遠遠無法反映業務量的實際差距，不同單位的績效工資一般每月僅相差數百元，不能充分體現多勞多得的基本分配原則，在一定程度上影響了職工的積極性。

第二，近幾年，轄區內的醫療、公共衛生、社區衛生服務和院前急救等工作量均呈現不同程度的增長，尤其是公共衛生專項工作目前主要由社區基層衛生服務機構承擔，一般以服務人口數來確定任務指標，如：兩癌篩查、腦卒中篩查、口腔保健、入園體檢、家醫服務簽約、慢病管理等，要求保質保量限期完成任務目標。由于日常工作已經超負荷，另外一些偏遠地區，服務覆蓋面積大，交通不便，因此這些專項工作往往需要加班加點去完成，但受工資總額不能突破的政策影響，雖然上級部門下撥專項經費，也不能在績效工資以外發放加班補助，形成了工作量可以無限增加，但工資總額絕對不能突破，員工待遇無法隨之合理增長的矛盾，職工的抵觸或消極情緒日益凸顯。

第三，部分醫院開展新業務，醫療風險和業務量增加，如亦莊醫院為了應對近年來孕產婦增多，建檔難的問題，通過加強科室建設，成為了大興區唯一一家一級醫院承擔二級助產服務的醫療機構，開展業務后，2013年住院分娩達450人次，其中剖宮產111人次。由于產科醫生本身就較少，孕產婦分娩又性命攸關，因此在給群眾帶來方便的同時，科室醫務人員承擔了極大的壓力，但受現行績效工資總額限制，院方要考慮權衡全院整體情況，在績效工資分配上很難做到向產科傾斜。

2.3 社區衛生服務機構設施設備硬件建設問題

我區基層社區衛生服務機構建設整體情況良好，近年來業務用房面積不斷增加，社區醫院配置了包括CT，全自動生化分析，彩色多普勒超聲診斷儀等一系列先進的診療設備，但隨著我區經濟的迅速發展，人民群眾對醫療服務需求數量和質量的不斷提高，部分地區的現有設備設施已經無法滿足發展要求，主要問題包括：

（1）部分設備參數相對落后，不能適應新的診療技術，一些早期購置的設備，使用時間較長，穩定性下降，容易出現各種故障，維修維護費用不斷增加，影響了社區衛生服務機構的長期可持續性發展。

（2）部分業務量較大的社區醫院，用房極為緊張，以調研的亦莊醫院為例，業務用房已經遠遠不能滿足發展需求，藥劑科由于房間狹小，藥品無法完全有序擺放，增加了藥房人員的額外工作量和錯誤風險；體檢科由于房屋緊張，面積不能達到體檢科設置標準。

二、促進該區基層社區衛生服務機構發展的建議

《北京市促進城市南部地區加快發展行動計劃》的出臺和兩區合并，資源整合為該區的快速發展帶來了難得的歷史機遇。在現有的工作基礎上，應加快該區基層衛生服務體系的建設，滿足人民群眾日益增長的醫療與公共衛生服務需求，不斷提升基層醫療服務水平，真正實現“小病不出村，常見病不出鎮、大病不出區”的目標，促進新區經濟建設與民生建設的整體均衡發展。

1加強社區衛生人才隊伍建設

1.1 保證一線醫療衛生專業技術人員數量穩中有升

隨著轄區固定和流動人口數量的增加，以及公共衛生服務職能的拓展，應通過各種辦法保證基層社區衛生服務機構的一線專業技術人員隊伍的穩定性，對機構實行總量控制，動態調整，主要建議措施包括：①根據業務量增長需求及時合理增加編制；②逐步核定各單位編外人員工資標準，增加政府資金投入，提高編外人員待遇，減少編外人員流動性；③與醫學院校簽訂社區醫療衛生人員的定向培養協議，招生政策上向本地生源適當傾斜，給予政府獎學金，為社區醫院招收和留住新鮮血液創制更好的條件。

1.2 加大引才力度，提高醫療衛生隊伍整體水平

對于社區衛生服務機構亟需的高端技術人才，部分特殊科室的專業技術人才應加大引才力度，由各醫院按照業務發展需要提出引才需求，經區衛生局審核后，給予特殊指標。引進人才通過專家評審，與院方簽訂長期工作協議后，由政府統一協調財政局、人勞局，對特殊人才予以政策傾斜。在戶口調動，子女入托入學等方面優先解決，并在現有績效工資體系外，通過專項撥款，按照引進人才層次分不同水平予以收入補貼。

1.3 扶持偏遠地區的人才隊伍建設，減少地區差異性

對工作生活條件較差的地區基層衛生服務機構，建議通過與上級部門協調，參照已有的偏遠地區教師政策，以及其它地區出臺的醫務人員政策，如《關于對廣東省邊遠地區鄉鎮衛生院醫務人員崗位津貼分類標準補充說明的通知》（粵衛函[2014]499號），由區衛生局和財政局共同制定標準，開展試點工作，按月給予特殊津貼，鼓勵人才向偏遠地區和經濟欠發達地區流動，減少地區差異，保證全區基層衛生服務體系的協調發展。

1.4 加強專業化、系統性的繼續教育，不斷提高現有醫護人員的技術技能水平

根據不同科室，不同崗位醫護人員的特點，由政府投入，并委托衛生局統一規劃和組織相關專家開設各種繼續教育課程，減少全員參與的課程比例，增加專業技術培訓，形式更加多樣，包括網絡授課，專家到社區醫院現場門診、手術進行傳幫帶，選擇社區醫院中青年骨干人員與專家結對子，開展長期師徒制教學等多種方式，充分體現專業性、實用性和系統性的教育培訓要求，切實提高基層社區衛生服務機構人員的整體技術水平。

2完善和調整現有績效工資體系

在現有績效工資體系框架下，結合不同區域社區醫院發展的特點，在科學分析已有數據的基礎上，嘗試采取多種有效措施切實體現多勞多得的分配原則，充分調動基層社區衛生機構職工的工作積極性，推動該區基層社區醫院與新區經濟同步實現跨越式發展，具體建議包括：

（1）針對醫療業務量較大，人均業務量處于全區前列，群眾滿意度好的社區醫院，以及開展高風險業務，有效率、治愈率和死亡率等各種指標達到上級醫院診療水平的社區醫院，額外設置一定的經費額度（如根據排名和風險業務情況，設定該院目前收入總量的10-30%），以加班費的形式給予超時工作的一線人員補助；

（2）針對偏遠地區交通嚴重不便，出診、隨訪和開展基層公共衛生服務費時費力的情況，按季度審核并下發給相關衛生服務機構的一線人員一定數額的交通補助；

（3）針對公共衛生服務任務逐年增加的現狀，為保證基層醫療衛生專業技術人員在完成常規診療工作的同時能夠認真做好“兩癌篩查”、老年人體檢、慢性病監管以及孕產婦、精神病人等特殊人群管理等公共衛生服務專項工作，建議從下撥的專項工作經費中，不納入工資總量控制體系，按公共衛生服務業務完成情況和專項經費規定分配給一線職工。

3加強設施設備建設工作，改善基層社區醫院的工作條件

充足的業務用房空間和性能良好的診療設備是保證基層社區衛生服務機構完成各項醫療和公共衛生服務工作的基礎。針對部分單位設備老化，業務用房緊張的問題，建議如下：

（1）全區統一開展大型儀器設備的調研活動，合理評估，科學決策，做到既不盲目浪費，重復購置，又能夠及時按照發展需求支持各基層單位合理購置和更新換代診療設備。

（2）由于涉及到用地指標、規劃、環境、基建等多個環節，醫院的擴建改建工作往往難度較大，耗時較長，以亦莊醫院擴建工程為例，13年1月即被衛生局納入專項工作，3月納入亦莊鎮政府折子工程。6月該工程列入開發區發改項目，但至今仍然處于審批階段，僅僅依靠衛生行政部門和醫院自身無法有效的推動項目進展。建議區政府應積極協調組織。

[1]呂奕鵬,孫宇,劉麗娟,等.老年居家衛生服務機構醫護人員結構研究[J].中國衛生事業管理,2012(7):493-495.

[2]井珊珊,尹暢,尹愛田,等.山東省基層衛生服務機構慢病防控效率評價與改進策略研究[J].中國衛生經濟,2013(11):79-81.

[3]楊先梅,文紅,王丹,等.2014年四川省精神衛生服務機構、床位及精神科執業醫師現狀分析[J].四川精神衛生,2014(6):486-489.

[4]李長鴿,張敏,陳長香,等.城鄉基層衛生服務機構老年衛生服務開展情況調查[J].中國護理管理,2014(7):752-755.

[5]馮珊.私立衛生服務機構參與農村公共衛生服務的可行性研究[D].華中科技大學,2012.

[6]張向華.城鄉基層衛生服務機構預防保健功能比較分析[J].中國保健營養(上旬刊),2013(10):6112-6113.

Beijing Daxing District Community Health Service Development Present Situation Investigation Report

CHEN Bao-jun
Daxing District Yizhuang Hospital，Beijing，100176 China

Along with our country economy level unceasing enhancement,more and more high to the requirement of urban medical and health service agencies,for themoment,countries intensify construction of grass-roots community hospital is particularly important,its can ensure the quality of people's life and to a great extent radically reduce the large hospital medical pressure, solve the problems of themedical people.In the study,for the study of the construction of the community hospitals in Beijing's daxing district health service agencies,for example.The studymainly to the current situation of the development problem of grassroots community health service institutions and explore the solution of the corresponding countermeasures for the status quo problems two parts.

Beijing's daxing district;Community health service institutions;Research report

R19

A

1672-5654(2015)04(c)-0182-04

2015-01-23）

陳寶軍（1965-），女，北京人，本科，北京市大興區亦莊醫院院長，醫師，研究方向：衛生系統績效評價研究（或醫院管理研究）。