手術治療96例跟骨骨折的體會

徐健 董濤266100青島市第八人民醫院骨科

手術治療96例跟骨骨折的體會

徐健 董濤
266100青島市第八人民醫院骨科

目的：探討跟骨骨折手術的療效與注意事項。方法：收治跟骨骨折患者96例，均采用切開復位內固定治療。結果：術后切口Ⅰ期愈合84例，12例出現切口皮膚部分壞死、鋼板外露。患者均獲隨訪，遠期隨訪骨折均愈合。臨床療效優良86例，優良率89.58％。結論：累及關節面的跟骨骨折合理進行切開復位內固定手術治療可獲得滿意的臨床療效。

跟骨；骨折；手術治療

跟骨骨折是足部的常見損傷，青壯年多發。盡管很多學者為改善治療效果做了大量工作，但跟骨骨折特別是關節內骨折的治療效果一直不能令人滿意，至今仍沒有一種大家都能認可的治療方法[1]。現就將我院2006年1月-2013年12月跟骨骨折96例手術病例進行回顧分析，報告如下。

資料與方法

2008年1月-2013年12月收治跟骨骨折患者96例，男86例，女10例，年齡24～54歲，平均31.4歲；均為高處墜落傷，根據Sanders分類，Ⅱ型41例，Ⅲ型37例，Ⅳ型18例。

手術方法：患者取側臥位，選用外側L形切口，從骨膜下剝離皮瓣，顯露距下關節和跟骰關節；掀開外側壁，復位關節面，盡量恢復Bolher角和Gissane角，如壓縮骨折嚴重，給予植骨；最后復位外側壁后用鋼板螺釘給予固定，并留置負壓引流管，螺釘盡可能穿透2層皮質或遠端固定于載距突皮質上。

圍手術期處理：所有患者傷后7～10 d后待患足消腫后再行手術治療，術前2 h及術后48 h內使用第二代頭孢預防感染。

術后患足加壓包扎不少于12 h，48 h內根據引流情況拔出引流負壓引流管，切口2周拆線，8～12周后拄拐部分負重下地活動，1年后取出內固定物。

結果

96例術后切口Ⅰ期愈合84例，12例出現切口皮膚部分壞死鋼板外露。壞死切口常規清潔換藥，術后2個月取出內固定物，切口均慢慢愈合，無切口感染病例。患者均獲隨訪1～13個月，平均10.5個月，遠期隨訪骨折均愈合。臨床療效按Maryland足部評分系統（Maryland foot score）評定，優良86例，優良率89.58％。骨折愈合時間10～16周，平均（11.8±1.8）周。

討論

跟骨骨折多累及關節面，而一直以來人們認為關節內的骨折如果關節面不平整，移位超過3mm就應手術治療。Gavlik等認為[2]，患者術后足踝部不適感主要與距下關節面的不平整有關。張鐵良等研究也顯示后關節面即使有1～2 mm的輕微不平整都將引起距下關節負重特點的顯著改變[3]。Thordarson和Krieger的研究認為[4]，波及距下關節的跟骨骨折手術治療比非手術治療傷后距下關節負重活動后的疼痛發生率明顯降低。因此有學者認為[5]，目前ORIF的手術指征：①關節內骨折并相關關節移位＞1 mm；②關節外骨折引起較大的位置異常、短縮和跟骨增寬（外翻＞10°或內翻＞5°）合并或不合并周圍軟組織損傷，且經保守治療和撬撥復位無效的情況。總之，跟骨骨折的手術目的是恢復跟骨的高度、寬度以及關節面的完整，減少并發癥的發生，恢復足踝關節的功能。手術采用跟骨撬撥的方式恢復Bolher角和Gissane角，直視下恢復關節面的平整操作并不復雜，只是在中距關節面如果有塌陷移位的情況下需將外側壁掀起才能直視。

跟骨內松質骨豐富，血運良好，骨折后多能愈合，常見嚴重并發癥為L形皮瓣邊緣壞死，鋼板外露，甚至會出現感染，發生骨髓炎。有文獻報道淺表感染達10％～27％，深部感染達1.3％～2.5％，跟骨外側皮膚軟組織血運主要由L形行走的跟骨外側動脈供應[6～8]，下方足底部的皮膚軟組織血運則有足底外側動脈供給，因此底部切口應盡量沿二者皮膚邊緣切開，拐角處應成弧形，避免銳角，不做皮下逐層分離，直接骨膜下銳性剝離皮瓣，避免使用電刀，充分止血，這樣既有利于跟骨暴露又保護皮瓣血運。術中避免鉗夾或牽連皮瓣，可采用傳統的3根克氏針分別鉆入腓骨、距骨、和骰骨后向上彎曲擴大顯露跟骨。術后無張力縫合，留置負壓引流，切口加壓包扎都能有助于切口良好愈合，減少因滲血引起的皮緣壞死。術中合理恢復足弓角度，糾正跟骨內翻，恢復外側壁支持作用，都可減少跟骨外側皮瓣承受的內側壓力，減少切口張力有助于軟組織愈合。合理選擇手術時機也是避免皮瓣壞死的重要方面。Sanders等認為[9]，理想的手術時機約在傷后7～14 d左右，待軟組織消腫后皮膚出現皮紋或皺褶后。本院96例手術當中有12例出現皮緣壞死，均與患足消腫不理想有關。

因此合理選擇手術時機，嚴格規范操作，正確圍手術期處理就能提高跟骨骨折的手術療效，減少并發癥發生。

[1]王亦璁，劉沂，姜保國，等.骨與關節損傷[M].北京：人民衛生出版社，2007：1544.

[2]Gavlik JM，Rammelt S，Zwipp H.Percutaneous，arthroscopically assisted osteosynthesis of calcaneus fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，2002，122（8）：424.

[3]張鐵良，于建華.跟骨關節內骨折[J].中華骨科雜志，2000，20（2）：117.

[4]Thordarson DB，Krieger LE.Operative vs.nonoperative treatmentofintra-articular fractures of the calcaneus：aprospective randomized trial[J].Foot Ankle Iht，1996，17（1）：2-9.

[5]Hans Z，Stefan R，Sven B.Calcaneal fractures-open reduction and internalfixation（ORIF）[J].Injury，Int J Care Injured，2004，35：46-54.

[6]Herscovici DJ，Widmaier J，Scaduto JM，et al.Operative treatment of calcaneal fractures in elderly patients[J].J Bone Joint Surg（Am），2005，87：1260.

[7]Stephenson JR.Surgical treatment of displaced intraarticular fracture of the calcaneus：A combined lateral and medial approach [J].Clin Orthop，1993，290：68.

[8]Stromsoe K，Mork E，Hem ES.Open reduction and internal fixation in 46 displaced intraarticular calcaneal fractures[J].Injury，1998，29：313.

[9]Sanders R，Gregory P.Operative treatment of intraarticular fracture of the calcaneus[J].Orthop Clin North Am，1995，26（2）：203-214.

Experience of surgical treatment for 96 cases with calcaneal fractures

Xu Jian，Dong Tao
Department of Orthopedics，the Eighth People's Hospital of Qingdao City 266100

Objective：To discuss the curative effect and the precautions of the treatment for patients with calcaneal fracture.Methods：96 patients with calcaneal fracture were selected，all patients were treated with open reduction and internal fixation.Results：In 96 patients，84 patients healed by first intention，12 cases of skin necrosis of incision and exposed plate.All patients were followed up，and all of them with fractures healed for long-term follow up.The clinical effect was excellent and good in 86 cases，the excellent and good rate was 89.65％.Conclusion：Patients with calcaneus fracture involving the articular surface treated by reasonable open reduction and internal fixation can obtain satisfactory clinical curative effect.

Calcaneus；Fracture；Surgical treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.21.31