新醫改形勢下公立醫院總會計師角色定位芻議

聶丹丹

福建省衛生計生委，福建福州 350001

2009年3月，《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》發布，新醫改正式拉開帷幕。《意見》提出，公立醫院要“深化運行機制改革，建立和完善醫院法人治理結構”，“進一步完善財務、會計管理制度，嚴格預算管理，加強財務監管和運行監督”，對公立醫院財務管理提出了更高的要求。

2012年1月1日起實施的《醫院財務制度》規定，“三級醫院須設置總會計師”。修訂了1998年頒布的《醫院財務制度》中“符合條件的醫院應建立總會計師制度”的說法。

2014年10月下旬，國家衛生計生委發布《衛生計生經濟管理隊伍建設方案（2014年—2020年）》，提出要建立總會計師培養制度，實現三級甲等醫院都配備總會計師。

2015年5月印發的《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》明確提出，加強醫院財務會計管理，強化成本核算與控制，落實三級公立醫院總會計師制度。

1 新醫改形勢下醫院設立總會計師的必要性

1.1 設置總會計師是醫藥衛生體制改革的必然要求

隨著醫藥衛生體制改革的不斷深入，衛生行政主管部門的職能逐漸由辦醫院轉為管醫院，按照公立醫院管辦分開的改革方向和思路，對公立醫院國有資產和財務的監督管理職能將從衛生行政主管部門中分離出來。在這樣的趨勢下，國家今后將更加重視和加強對醫院國有資產和財務的管理，醫院的財務部門將責無旁貸地擔當起這個重任。設置總會計師，全面加強醫院經濟核算，保證醫院在各項法規和政策框架內健康運行顯得越來越重要。

1.2 總會計師制度推動建立醫院法人治理結構

在醫院法人治理結構下，明確界定所有者和管理者職權，明確重大事項的職責，完善醫院內部決策執行機制，嚴格落實“三重一大”制度。其中，在執行決策時，財務決策至關重要，總會計師制度能保證財務決策的科學、高效和安全，對推動建立以理事會等為核心的醫院法人治理結構具有現實性、必要性和可行性。另一方面，合理的法人治理結構也推動促進總會計師在醫院發揮應有的作用。

1.3 設置總會計師是完善醫院領導體制和內部管理控制制度的需要

目前全國各大醫院普遍實行“專家管理”，醫院領導班子成員中很少有財務管理專業或經濟管理專業背景的成員。伴隨新醫改著力推動公立醫院改革的進程，“重技術、輕管理”的醫院管理模式已不適應公立醫院改革的發展要求，“重技術、更重管理”的模式已逐漸被越來越多的醫院所接受。設置總會計師制度，使醫院由“外行管理”向“內行管理”過渡，是改革和完善醫院領導體制、優化醫院領導結構的重要措施；總會計師憑借其專業知識和領導經驗，建立科學規范的內控制度和醫院內部經濟責任制度，也是健全和完善醫院內部管理控制制度的需要。

1.4 設置總會計師是加強醫院財務管理工作、提升競爭力的需要

目前我國大部分公立醫院，尤其是三級及以上醫院，平均資產規模、收支規模日益龐大，經營管理工作日益繁重，不亞于主板上市公司的規模，且部分醫院正呈現多元化、集團化發展趨勢，對專業的財務管理要求愈加迫切。有一個懂醫學、善經營、有權威、會管理的領導班子，可避免發生財務收支管理混亂、會計信息失真等問題，可以有效地維護國家財經紀律、抵制違法行為、防止和避免國有資產流失，提高醫院財務管理水平，提升競爭力。

1.5 設置總會計師是提高醫院會計工作水平、推進成本管理的需要

總會計師履行職權的過程，就是通過綜合治理，加強財務會計管理和監督的過程；把會計工作的重點由事后反映轉移到事前預測和事中控制；充分發揮會計的職能作用，提高財務會計工作在醫院經營管理中的地位。在現代醫院財務會計管理中，全成本核算可以全面撬動醫院各項經濟管理行為、規范業務流程、預防和減少浪費、控制費用和降低成本、提高經濟效益、促進醫院發展；其系統性、綜合性很強，資源調動、部門之間協調的要求非常高，要保證全成本核算持續、穩定、高效推進，并達到預期的管理目標，實行總會計師制度是重要保障和內在要求。

2 醫院總會計師制度實施現狀

2.1 主管部門、醫院領導缺乏足夠的重視

醫院的高度行政化管理和財政包養的制度設計，使得公立醫院長期普遍缺乏財務管理的意識和技能；部分醫院領導尚未認識到總會計師在醫院經營管理中的重要作用，忽略了其職業效果和對責任的承擔；缺乏對總會計師進一步的培養與使用；沒有充分發揮總會計師事前出謀劃策的職能和防控醫院風險的作用。

2.2 沒有領導職位，無法進入領導班子

在現行的事業單位體制下，很多醫院領導職數里面沒有設置總會計師這個崗位。要注意的是，總會計師不是專業技術崗位，而是行政副職，屬管理崗位，醫院沒有權力決定是否設總會計師，因此設置總會計師，首先要讓組織部門或人事部門同意醫院增加一個領導職數，這需要在做好頂層設計的基礎上，衛生行政主管部門與相關各部門的協調和政府部門從上而下的推動決心。

2.3 對總會計師認識不到位，總會計師權責不清楚

設置了總會計師崗位的醫院，依然存在總會計師地位得不到保障，權責不清晰，作用難以發揮的情況。目前很多醫院總會計師的現狀是“沒有位”、“不到位”、“放錯位”、“排末位”；有的相當于院長助理；有的不符合《總會計師條例》規定，既設置總會計師又有財務分管領導；有的既設立總會計師，也有財務處長，沒有明確職責區分，導致職責交叉；有的被財務處長“架空”；還有的總會計師兼任財務處長，職責與財務科長無異。

2.4 總會計師人才短缺或能力薄弱

總會計師作為醫院經濟核算和財務會計工作的負責人，要參與醫院的決策制定，提出自己的財務專業判斷和信息，為院長提出解決之道，而非只提出會計信息或提出問題。總會計師不僅要具備傳統會計領域的知識體系，還要將知識層面上升到管理、法律法規、經濟等綜合學科的儲備和學習上，成為綜合型的人才。上海申康2013年首次公開招聘市級公立醫院總會計師時，體系外的應聘者超過了體系內的，反映了專業的醫院財務管理人才相當匱乏。

3 結合新醫改要求明確總會計師的角色定位

新一輪醫藥衛生體制改革促進了醫院發展觀念的轉變，公立醫院既要體現公益性，適應改革和發展的需要，又要提高自身的生存能力和競爭力，以確保持續穩定發展，推動經營模式創新，適應日益提高的管理需求，在此背景下，總會計師的角色定位也隨內外環境發生變化。

3.1 總會計師的地位定位

《總會計師條例》第三條規定，“總會計師是單位行政領導成員，協助單位主要行政領導人工作，直接對單位主要行政領導人負責。”上述規定基本上限定了在我國總會計師是醫院院長的屬下，因此對院長的監督也是有限的。隨著醫院的發展，總會計師作為主管財務會計工作的最高負責人，對于完善醫院法人治理結構、建立現代醫院管理制度將起到更重要的作用，職能和定位也將隨之變化。首先，要把總會計師制度上升到管理、戰略，甚至是關乎決策的高度上來，總會計師能否實質上進入領導班子決策層，成為“決策參與者”，對于從源頭上進行風險防控、發揮好“剎車”作用至關重要；其次，總會計師要對醫院的資產、運營實行內部財務管理和外部監督，成為“決策執行者”和“運行監控者”。總會計師制度的建設應立足于大管理、跨學科的背景之下，不能局限于狹隘的舊的會計概念之中，對總會計師地位的恰當定位，將直接影響總會計師作用的發揮。

3.2 總會計師的職責和權限的界定

《總會計師條例》對于總會計師的職責和權限有非常明確的界定。新醫改形勢下，須強化總會計師的職責，充分發揮總會計師的支持與監督作用；參與醫院重大經濟事項的分析、提出決策建議；完善醫院的經濟運行及管理機制，探索均次費用控制的有效路徑和策略；實施財務精細化管理，降低運行成本；積極開展績效改革，充分調動醫務人員積極性，挖掘潛力；健全財務內部控制制度，規范財務行為；督促和監督財務部門履行職責；協調各部門認真執行各項財務規定；強化預算“剛性原則”、建立預算考評體系等。

總會計師的職責和權限緊密聯系，既要確保總會計師應承擔的責任，也要賦予總會計師充分的權、利，避免有責無權或有責無利的情況發生。首先須強化總會計師對本單位會計人員的管理權，包括本單位會計機構設置、會計人員配備、繼續教育、考核、獎懲等；對違法違紀問題的制止和糾正權，督促檢查醫院各項經濟活動，制止或糾正不遵守法律、法規、制度和各種違反財經紀律，物價管理有關規定的行為；建立健全醫院經濟核算的組織指揮權；對醫院財務收支的審批簽署權；院內其他部門在經濟管理和成本核算等方面的組織、協調權；醫院的經濟管理實施方案，有關財務管理、經濟管理等規章制度的統一制定權等。

3.3 總會計師的管理模式

《總會計師條例》規定，“事業單位和業務主管部門的總會計師依照干部管理權限任命或者聘任”。鑒于醫院總會計師制度相關的政策法規和體制機制環境尚不成熟，總會計師制度的管理模式需要根據醫院不同的治理框架，考慮政策背景和地方的經濟文化環境設立。目前，總會計師的選拔與管理存在兩種模式，一種模式是內選式，即從醫院內部選拔出符合條件的總會計師，總會計師的日常管理主要由醫院負責；另一種是委派制，即主管部門根據受派單位的特點，向各受派單位直接委派總會計師，并對總會計師進行統一管理。

2000年9月7日，財政部、監察部印發的《關于試行會計委派制度工作的意見》指出：“從改革會計人員管理體制入手，由政府部門或產權單位作為所有者，向國有單位或集體企業委派會計人員，受委派人員代表委派部門監督被委派單位的會計行為和經濟活動，并在業務上受被委派單位領導，通過會計核算參與其內部管理。……試點范圍包括黨政機關、財政撥款的事業單位、國有企業，以及鄉鎮集體企業和農村集體經濟組織等”。

行政主管部門采用“委派制”選拔醫院總會計師，可以緩解人才短缺的問題；“委派制”總會計師受衛生行政主管部門監管、考評，具有相對獨立的監督地位，能更好地發揮其外部監督職能。但同時也應注意到受委派的總會計師因不熟悉醫院的文化、人際、制度環境，同時接受雙重領導，也會在一定程度上影響決策。

3.4 總會計師的產生方式

結合總會計師的管理模式，總會計師的產生方式主要有：從符合任職條件的公選人員中優選，面向社會積極選拔引進總會計師人才；在醫院現有的財務人員中，對符合任職條件的人員進行考核培養產生等。衛生行政主管部門須加強對總會計師的監督、管理，不斷完善選拔制度，成立專門的總會計師管理機構，加強總會計師的組織化管理、常態化管理，加強培訓學習、集中討論、交流心得等。國家衛生計生委和國家中醫藥管理局2014年起開展的經濟管理領軍人才培養和會計領軍（后備）人才培養，為醫院的經濟管理發展儲備一批專業能力強、熟悉醫藥衛生行業規律、又對財務精通的高端會計管理人才，將對充實醫院總會計師人才隊伍，全面提升醫院的財務管理水平大有裨益。

4 結語

目前醫院設置總會計師的外部環境正在逐漸完善，并向有利方向發展；醫院領導對財務管理難度與重要性的認識也正在逐步深化，結合醫藥衛生體制改革的要求，落實總會計師制度是醫院經濟管理發展的必然趨勢。改變觀念，推進制度建設，明確總會計師權責、地位等角色定位，規范總會計師隊伍，加強行業的管理、監督和引導，對于醫院總會計師走上職業化、市場化和規范化的道路，發揮總會計師在醫院經濟管理方面的積極作用有至關重要的意義。

[1]陳哲娟.醫院總會計師制度的發展現狀及問題探討[J].中國衛生人才，2010,2.

[2]高紅海.醫院總會計師委派，浙江已十年[N].中國會計報，2011,11.

[3]黃少瑜，肖昱華.對法人治理結構下公立醫院總會計師制度的探討[J].中國醫藥管理，2010,12.

[4]丁紅運.我國現行高校總會計師的選拔與管理模式分析[J].會計之友，2012，12.

[5]金明廣，陸富生.新醫改下強化公立醫院總會計師職責的實踐與探討[J].中國總會計師，2013,2.

[6]董飚.珍視醫院總會計師的管理推動價值[N].中國會計報，2013,10.