探討慢性肺心病患者社區治療及管理

虞秀鋒

陜西省結核病防治院，陜西西安 710100

慢性肺源性心臟病簡稱慢性肺心病，是指由于肺動脈、肺組織等部位的原發性病變引起肺動脈內的血管壓力增高，增加右心臟負荷，引起左心室肥大，從而影響心功能，導致心功能不全的繼發性心臟病[1]。本病的發病率及死亡率較高，且發病時間具有明顯的季節性，尤以冬春季節多見[2]。對慢性肺心病患者實施社區治療，是一種有效的社區醫療服務項目，能夠為患者提供疾病的預防、治療及康復等各方面醫療服務[3]。該研究針對社區慢性病患者開展疾病相關管理、健康檔案管理、用藥治療管理等，取得滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

針對社區慢性肺心病患者進行慢性肺心病管理的相關資料記錄，包括慢性肺心病的相關診斷資料、患者的一般資料、入院診療記錄等，對所有患者實施慢性肺心病的社區治療及管理。

1.2 管理方法

1.2.1 組間管理團隊 在慢性肺心病患者的社區管理中，采用“首診負責制”為主要制度，將其引入到對慢性肺心病患者的管理中，形成以醫師為主、護士為輔的慢性病患者健康管理模式。管理團隊包括1名醫師和1名護士，工作內容主要為慢性肺心病患者的社區管理。醫師主要負責患者的管理、隨訪、轉診等環節，護士對醫師的工作進行協助，共同實現慢性肺心病社區患者的管理工作。

1.2.2 健康檔案管理 由醫務人員進行慢性肺心病患者的健康檔案建立，健康檔案的內容包括患者的姓名、年齡、性別、婚姻狀況、既往史、過敏史、血型、臨床診斷等一般資料。采用入戶服務的方式進行，將社區內所有慢性肺心病患者的健康檔案數據存放在電子健康檔案數據庫。已經建立健康檔案的患者，在相關衛生部門進行復查以及咨詢時，可持該患者的個人健康檔案信息卡，降低健康檔案進行調取，接診醫生結合患者的復查情況及用藥情況進行健康檔案的更新與補充。醫師在社區內開展入戶醫療衛生服務時，可以對患者的健康檔案進行事先查閱，并將相應表單攜帶至患者家中，在進行衛生服務的開展過程中，將相關的隨訪內容進行補充與記錄。患者的所有衛生服務記錄以及復診情況均由檔案管理者或醫務人員進行填寫，正確匯總后將其及時歸檔，確保檔案的規范化管理。

1.2.3 疾病知識管理 由社區醫師對患者及其家屬進行疾病健康宣教，通過向患者發放慢性肺心病的相關知識手冊、錄像等資料，并對疾病內容進行講解以及介紹，不斷增加患者及其家屬的疾病知識知曉程度。通過向患者介紹疾病的發病原因以及誘發因素，幫助患者樹立正確的、積極的面對疾病的健康心態，并有效預防疾病復發。另外，在進行健康宣教的同時，社區醫師對患者的病情進行全面評估，幫助患者制定全面、系統的康復治療計劃，計劃內容包括飲食調整、用藥指導、運動鍛煉等，為患者提供全面性、系統化的社區治療與管理。指導患者進行呼吸功能鍛煉，慢性肺心病通常因為害怕鍛煉，導致呼吸困難癥狀加重，因此，社區醫師應對患者進行呼吸功能鍛煉的相關指導。根據患者的心肺功能情況，進行縮唇呼吸訓練以及腹式呼吸訓練等方式。通過呼吸訓練，增加膈肌以及呼吸肌的活動頻率，使呼吸頻率減慢，從而使呼吸耗氧量明顯減少，將淺快呼吸轉變為深慢呼吸，有效改善患者的缺氧癥狀[4]。同時，呼吸訓練能有效提高肺泡通氣量以及血氧飽和度，改善患者的肺功能。

1.2.4 疾病治療管理 患者處于急性發作期時，應以控制感染、控制呼吸衰竭與心力衰竭為主，并積極預防并發癥的發生。首選喹諾酮類抗生素與頭孢三代抗生素進行聯合抗感染治療，采用擴血管、強心、利尿等藥物對心力衰竭進行控制，利尿劑采用氫氯噻嗪為主，嚴重水腫患者酌情增加利尿劑的用藥劑量，強心劑主要采用洋地黃類藥物，例如西地蘭等，常用的擴血管藥物為酚妥拉明，采用溴已新片、氯化銨進行呼吸衰竭的糾正，配合氧氣霧化吸入治療。合理的家庭氧療能夠糾正慢性肺心病患者的低氧血癥，使肺動脈壓明顯降低，有效延緩肺心病的發展進程。患者的血氧飽和度應不低于90%，且吸氧濃度越低越好。堅持進行每日吸氧，開始時吸氧時間宜短，遵循循序漸進的原則，逐漸增加吸氧時間，直至每日吸氧時間為15 h，對患者進行家庭氧療的相關指導及管理，每次進行家庭隨訪時，查看患者的氧療記錄單，對氧療依從性較低的環節進行評價，并給予改善措施，加強對家庭氧療的規范化管理。

1.2.5 健康生活方式管理 對患者進行飲食管理，幫助患者建立合理的、科學的飲食計劃，調整飲食，改善患者的營養狀況，多進食低脂肪、易消化、高維生素飲食，少量多餐；同時，指導患者適當進行運動鍛煉，增強體質，可指導患者進行散步、打太極等活動強度低的有氧運動方式，具體應以患者的承受能力為主。由社區醫師對患者的情況及病情進行全面評估，為患者進行具有計劃性、規范化的飲食與運動方案。

1.2.6 心理管理與社會支持管理 積極主動與患者及其家屬進行交流，了解患者的心理狀態，并給予針對性的心理干預，消除患者的不良情緒；隨訪期間，評定患者的心理狀態，并與患者溝通，找出引起患者不良反應的原因，進行分析后幫助患者解決問題；同時，對患者家屬及親友進行思想工作，在社區內定期組織病友之間的交流會等活動，有效發揮家庭支持以及社會支持的積極作用，為患者提供精神上的鼓勵及安慰，提高患者的治療依從性。

1.2.7 家庭隨訪 社區醫師半個月對所有建立健康檔案的患者進行1次家庭隨訪，主動詢問患者的病情、心理狀態、用藥情況等，并重點查看患者的氧療日志記錄情況，對氧療依從性較低的環節進行評價，并提出改善建議，對患者及其家屬提出的疑問耐心解答，使患者能夠全面配合治療。觀察患者能夠自我應用的管理方法，例如用藥管理、飲食管理等；評估實施用藥管理后，患者有無按時進行藥物的服用等，對患者存在的問題及時發現，并提出相應管理措施；評估患者的運動鍛煉情況以及飲食情況，改變患者不利的生活以及飲食習慣，避免引發疾病的高危因素發生，使患者的自我保健意識得到提高。社區醫師每次隨訪后，均將隨訪情況登記于患者的個人電子健康檔案中，并評估對比前后兩次隨訪中的結果差異，評估實施管理后的效果。

1.3 評定方式

采用自制的健康知識問卷調查表對所有患者進行調查，調查內容包括呼吸功能鍛煉方式、家庭氧療相關知識、用藥知識等方面，評估患者實施社區管理后對相關知識以及管理措施的知曉程度；采用ST.George＇s呼吸問卷（SGRQ）在治療前后進行生活質量的評定，該問卷的調查內容包括心理影響得分、活動得分、癥狀得分及生活質量總評分，由患者獨立填寫，掌握患者的健康狀況及生活質量改善情況。

2 結果

實施健康檔案管理后，患者的疾病防控得到規范化管理，健康知識問卷調查表的統計結果顯示，管理后，患者的健康知識知曉率明顯上升，服藥依從性以及自護能力明顯提高；心理影響得分、活動得分、癥狀得分及生活質量總評分均得到明顯改善，患者逐漸養成了全面、牢固、健康的生活習慣，健康意識逐漸增強。同時，健康檔案的建立與管理也逐漸趨于規范化。

3 討論

慢性肺心病是一種常見的繼發性心臟病，在我國，本病的發病率約為0.48%。近年來，該病的發病率出現上升的趨勢，該現象可能與感染菌群的改變、季節變化等因素有關[6]。過去的治療中，該病的治療效果較差，死亡率高達30%以上。20世紀80年代，肺心病的救治技術得到提高，發病率下降至15%以下，但在肺心病合并肺性腦病的患者中，死亡率呈現居高不下的趨勢。既往研究表明，我國慢性肺心病的發病人數不斷上升，病死患者中，多以中老年患者多見，其中，農村的病死率高于城市[7]。

以往的治療中，對慢性肺心病的主要治療重點為急性發作期的治療干預與救治，但是，該病具有反復發作、病程長等特點，緩解期患者的主要康復場所為家庭與社區[8]。對慢性肺心病患者實施社區治療與管理，是減少疾病急性發作次數、提高臨床療效、促進患者的康復、改善患者預后生活質量的關鍵，能夠有效延緩疾病的發展。

社區管理是一種充分體現醫學服務理念的醫學服務模式，具有以下優點：①有利于實現疾病預防與疾病治療之間的連續性，特別是強化了疾病的預防以及健康宣教；②具有主動服務性，由社區醫師對患者進行疾病的管理、隨訪以及相關性指導等；③具有專科化管理，將臨床醫療與社區醫療相互融合，使管理模式更加專科化；④有助于改善護患關系，使社區患者更加信任社區醫務人員，從而有效提高患者的治療依從性；⑤使健康檔案的管理更加規范化，患者進行復診時，復診醫師及時對患者的健康檔案進行補充與更新，充分體現了守門人的功能。

綜上所述，社區管理是一種有效的醫學服務模式，通過對慢性肺心病患者實施社區治療及管理、健康檔案管理、疾病知識管理、健康生活方式管理、社會支持管理等措施后，患者的生活質量得到明顯改善，健康意識顯著提高。

[1]陳文姬,王明虹,張開金,等.社區慢性病患者群體管理聯合個體管理的效果評價[J].中國全科醫學,2013,16（10B）:3457-3460.

[2]馮海葵,鄭紅蕾,潘春麗,等.慢性肺心病患者社區和家庭的康復護理干預體會[J].中國老年保健醫學,2010,24（2）:61-62.

[3]Stanislav Suskovic,Mitja Kosnik,Mitja Lainscak.Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease:Two for tea or tea for two[J].World Journal of Cardiology,2010,17（10）:305-307.

[4]楊笑麗.家庭式護理健康指導對老年慢性肺心病患者生活質量的影響研究[J].大家健康：學術版，2014,31（4）:363-364.

[5]徐文.慢性肺心病患者社區治療和管理的研究[J].現代養生,2014,28（22）:123.

[6]Gyanendra Agrawal,Ritesh Agarwal,Manoj Kumar Rohit,et al.Miliary nodules due to secondary pulmonary hemosiderosis in rheumatic heart disease [J].World Journal of Radiology,2011,20（2）:51-54.

[7]趙軍.淺議慢性肺心病患者的社區和家庭護理干預[J].中外醫療,2012,25（8）:141-142.

[8]董曉紅,孫靜,朱勁松,郭桂芳,等.健康檔案在我國社區慢性病管理中的應用[J].護理研究,2013,27（2）:391-393.