“三保合一”進展緩慢的原因分析和幾點建議

甘培艷 ，馮樂娟 ，甘培英

1.蘭州市第三人民醫院，甘肅蘭州 730050；2.蘭州大學第一醫院，甘肅蘭州 730000

整合醫保制度職責，將城鎮職工、城鎮居民、新農合三大醫保制度的職責統一起來由一個部委管理，是國務院深化和推進“大部制改革”的重要舉措[1]。2013年3月26日國務院下發《關于實施國務院機構改革和職能轉變方案任務分工的通知》（下稱《通知》），要求于當年6月底前完成整合城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療三大醫保的職責（簡稱“三保合一”）。然而，兩年過去，除有部分地區在整合城鄉醫保統籌、縮小城鄉差距、加快保險制度等方面進行了一些積極的探索以外，時至今日，全國層面的“三保”尚未完全形成“合一”。

1 “三保合一”進展緩慢原因分析

1.1 管理權歸屬問題尚未明確

自從國務院辦公廳下發《通知》以來，三大醫保的歸屬權到底“花落誰家”便成了業界爭議的焦點。基本醫療“三保合一”的職責調整主要涉及人社部和衛計委。按照中編辦最初的醫保整合方案，是將屬于衛計委管理的新農合職責劃歸入人社部，這樣醫保“三合一”就統歸人社部門管理。對此方案，人社部持贊同意見，衛計委則表示反對。衛計委一直堅持的最主要理由是，世界絕大多數國家都是由衛生部門統管醫保制度，且“三保歸一”由衛計委管理將更專業，內行管理將更利于老百姓，“一手托兩家的大健康”政策，將會統籌考慮參保人和醫院雙方的利益，可以更有效地使用好醫保資金。人社部方面則認為，人社部在醫保基金平衡上具有優勢，能夠真正實現“第三方管理”，認為這也是國際通行的做法，能更好地發揮監督職能[2]。同時，在醫保整合的討論中，對醫保基金的管理也是人社部、衛計委爭議的焦點之一。在衛計委方面看來，全國13億人口，參加新農合的人就有8億多，而且有實踐證明，衛計委對新農合基金管理的效率很高，三大醫保的管理權應該都由衛生部門管理；人社部門則認為，新農合屬于社保范疇，新農合既然選擇了社會保險的制度模式，理所應當應該由社會保障部門來統一管理[3]，相應的基金管理也應該調整至人社部。因此，對于三大醫保整合后，由人社部管理還是由衛計委管理，至今尚未定論。

1.2 社保制度碎片化現象亟待整合

所謂制度碎片化，就是對同類風險的社保制度按不同人群進行分割的方式來實施。我國現行醫保制度包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療，是典型的城鄉分割、就業人口與非就業人口分割。因為我國的醫保改革采取的是先局部試點后逐步擴展的漸進策略。從1998年開始建立城鎮職工基本醫療保險制度，到2003年開始試點并陸續建立覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度，然后到2007年開始試點并逐步完善的覆蓋城鎮其他人口的居民醫保制度，可以說是涵蓋了包括職工、城鄉居民等諸多人口，達到了全民參保，但“三保分立、分灶吃飯”的碎片化醫療保險制度，也導致了各種醫保制度之間管理部門、保障水平、補償方式以及費用監管等方面的諸多問題。由于部門之間的門戶之見和利益之爭，導致了醫保整合舉步維艱，也可以說，這種社保制度的碎片化現象在一定程度上阻礙了“三保合一”的進程。

1.3 多年以來形成的多頭管理、多軌運行模式亟需整合與并軌

由于三項制度多頭管理、多軌運行，城鎮職工、城鎮居民醫保與新農合參保人員在醫保政策和待遇支付上差距較大，這種分隔的管理體制造成了“新農合”與城鎮基本醫療保險政策銜接難、并網連接難、工作協調難等諸多問題，不但加大了管理成本，降低了管理效率，給城鄉居民帶來諸多不便，而且固化了城鄉二元結構，對實現公平正義、促進社會和諧造成了障礙和負面影響[4]，在很大程度上也阻礙了醫療保險體系的建設和發展。同時，城鎮職工醫保、居民醫保和新農合三者籌資渠道、報銷比例及報銷目錄各不一樣，城鎮職工籌資額度較大、保障能力最強，城鎮居民和新農合覆蓋的人群最大，但是保障能力較低，是醫保體系中最薄弱的環節。另外，在“三保合一”的理論框架之下，三大醫保藥品目錄的整合亦是題中之義[5]。并軌后的一些細節問題，比如制度并軌（包括對參保單位的統一，因為在“分灶吃飯”情況下，城鎮職工和城鎮居民以個人為單位參保，新農合則以家庭為單位參保，險種間保障對象有交叉，即便同一險種各地政策也有差異）、目錄并軌（包括城鄉醫保藥品目錄、診療項目和服務設施等三項目錄的整合），對長期以來浪費嚴重的職工醫保個人帳戶的功能拓展與轉換問題，籌資水平如何統一問題、新農合“實際補償比”與人社部門的“政策補償比”的融合問題、“三保合一”后如何促進“三醫聯動”等等，均為整合過程中不得不考慮的問題。目前，全國鮮見把三種醫保制度完全并軌的實踐，即使有少數地區把三種制度整合在一個部門管理經辦，也沒有一個地方實現基金互通、補償政策統一。

2 幾點建議

2.1 各相關部門應高度重視、責任擔當，明確認識“三保合一”勢在必行

“基本醫療保險制度改革”向來是老百姓們關注的焦點，隨著社會經濟的迅猛發展，特別是農村城鎮化建設步伐的加快，城鄉基本醫療保險制度分設、管理分割、資源分散的弊端日見明顯。醫保“三分天下”的局面造成了財政的重復投入和管理上的相互掣肘，存在著重復建設、職能重疊、資源浪費、管理成本加大、信息不兼容等問題，管理層面也存在協調上的困難；此外，參保人在不同的醫保制度之間進行轉移接續也存在障礙，城鎮居民與新農合“一樣人兩樣待遇”很不公平，現行的城鄉二元結構為基礎的基本醫保制度的弊端越來越顯著，廣大農民患者希望盡快縮小城鄉差距，將三項制度整合為一種制度，統一繳費，統一保障，實現醫療服務的均等化，與城市居民一樣公平享有醫療保障；定點醫療機構也迫切希望“三保合一”，將醫院的醫保工作由目前的多頭管理簡化為只圍繞一個部門而開展，統一經辦流程、整合結算接口。在此現狀下，“三保合一”被提上議事日程，成為健全全民醫保制度的第一要務。整合醫保制度，既是社會公平的內在要求，也是提高管理效率的迫切需要。因此，各相關部門應高度重視、責任擔當，更需認清形勢：隨著我國城鄉一體化的快速發展，整合三項基本醫療保險制度的管理勢在必行。因為，只有方向明確了，才能從思想上給予重視，只有高度重視了，才能全力以赴為這一目標而努力。

2.2 各地應因地制宜、循序漸進，共促醫改進程

推進城鄉統籌醫療保障工作，既與當地的經濟社會發展水平密切相關，也與當地的醫療保障水平有關，同時還涉及到人、財、物等多方面的整合，是一項不斷完善、不斷發展的系統工程。因此，各地應因地制宜，結合當地實際情況，進一步探索經驗，積極配合國家醫改大政，建言獻策，加快推進城鄉醫保整合。近年來，在整合城鄉醫保統籌、縮小城鄉差距、加快保險制度等方面，部分地區已經進行了一些積極的探索。比如，到去年年底，全國已經有8個省級行政區、38個地級市和91個縣區進行了“三保”的整合。北京大學醫學部主任助理、衛生經濟學教授吳明早在2012年就認為，碎片化現象與我國的發展狀況有關，各地區之間、城鄉之間經濟發展不均衡，不同人群收入水平差距較大，這決定了我國在短時間內難以用一個制度、用統一的標準建立適合所有人群的醫保制度。因此，我國的醫療保障體系“三保合一”還只能循序漸進，逐步推進，而不能急于求成，或一蹴而就。也就是說，只有將這些差距逐步縮小后，才能用一個制度覆蓋所有人群。東北師范大學社會保障專家韓俊江指出，試點地區有三點經驗可供借鑒：一是“三保合一”條件不成熟的情況下，可先探討“兩保合一”，也就是將城鎮居民醫保和新農合進行整合，以有效解決重復參保問題；二是經濟欠發達地區通過制度設計，在政府不增加過多投入情況下可以給民眾更多自主選擇權；三是暫時不具備城鄉統籌條件的，通過陸續開展大病救助、引入商業保險等方式，也可提高農民保障水平，進一步縮小城鄉差距[6]，進而通過打破城鄉藩籬和體制機制障礙，逐步將三項制度整合為一，構建城鄉一體化醫療保障體系，滿足城鄉居民醫療保障需求，實現可持續發展與促進社會公平正義，使城鄉居民都能夠更好地從醫療保險當中獲益，分享醫保改革的成果。

2.3 優化整合資源應兼顧醫保特性和公眾健康，有效降低運行成本，實行歸口統一管理

醫保管理權的最終歸屬，應取決于醫保制度的根本目標，既有利于體現醫保制度的特性，實現醫療保險互助共濟、均衡負擔、統籌調劑、分散風險的功能，又能使有限的醫保基金發揮更大的健康保障效應，確保符合條件的參保患者都能得到及時有效公平合理的醫療服務。對此，很多專家建議實現醫療保險的歸口管理，以減少重復參保率，合理高效配置醫療資源；明確實行城鄉醫保一體化的管理體制改革，提出“三保合一”可先行先試，再漸次推進[7]。由于歷史原因和認識的局限，我國目前的三大醫保制度各自為政，多軌運行、相互交叉，由此引起城鄉居民重復參保、財政重復補貼、基礎設施和信息網絡重復建設，既損害了制度的公平，有影響了管理的效率，給國家造成了嚴重浪費，也給老百姓就醫造成了諸多不便。而三大醫保在待遇的公平性、籌資機制的可持續性、異地就醫的便捷性和醫療服務績效等方面也都存在改善的空間，因此應立足國情，創新醫療保險和管理體制，優化整合管理資源，兼顧醫保特性和本著有利于維護公眾健康，有效降低運行成本，建立一種在不分地區、城鄉、身份情況下的、具有醫療保障財政投入長效機制的基本醫療保險制度，為構建全國統一的全民醫療保險政策框架、徹底實現“三保合一”奠定基礎。

2.4 建立“三保合一”應注重頂層設計，考慮基金安全，實施有效并軌，實現“三醫聯動”

“三保合一”不僅要考慮基金安全，也要考慮醫改如何實現“三醫聯動”。“三醫聯動”即醫保體制改革、衛生體制改革與藥品流通體制改革聯動，通俗的講就是醫院、醫保、醫藥改革聯動。目前已經有多個地區率先進行了城鄉統籌的探索實踐，為醫保整合積累了寶貴的經驗，給人們以很好的啟示。因此，建議相關部門在充分調研總結部分地區試點經驗的基礎上，對統籌城鄉醫保體系通盤考慮，提出制度建設的總體要求，便于各地貫徹執行，以利于破解制度壁壘所造成的險種間的銜接難題。當前，醫改已經步入深水區，如何讓有限的醫保基金發揮更大的作用，是頂層設計考慮的首要問題。政協委員何偉認為，由于目前“三保”的業務不是統一經辦的，各機構各自有其管理部門，資源浪費且管理成本上升，不僅是對醫保的管理部門，還有對患者、家屬、定點醫院都造成了很大的麻煩。因此，何偉建議，在醫改過程中，把“三保合一”作為關鍵的一步來解決，加快推進城鄉醫保一體化工作。專家認為，現行的三種醫療保險制度中，居民醫保與新農合有很多相同之處，最具融合的基礎。比如，兩者的自愿參保（參合）、籌資標準、籌資主體等籌資政策基本一致，覆蓋人群的經濟能力、現有保障受益水平也相差不大。介于各地經濟情況、醫療狀況不一。因此，考慮先能在省域內實現保障基金管理一體化，成立醫療保障基金管理中心，實現醫保基金統一管理、業務統一經辦、機構垂直管理、資源整合共享，實現高效的管理運行局面[8]，以增強基金的共濟能力和抗風險能力。同時建議國家在充分調研的基礎上，盡快制定三保合一的指導意見，明確其管理主體、實施步驟、重點內容、時限要求等，逐步實現行政管理與經辦機構統一、城鄉居民醫保制度整合、居民醫保與職工醫保制度整合以及三種醫保信息系統的整合，進而最終實現“三保合一”。

3 結語

“醫保改革”關乎國計民生，“三保合一”勢在必行。各地需高度重視、責任擔當，因地制宜、循序漸進，在兼顧醫保特性和公眾健康前提下，優化整合管理資源，有效實施管理并軌，降低醫保運行成本，注重國家頂層設計，真正實現三大醫保的有效整合。

[1]鄭秉文.人社部門管理醫療保險的十條理由[J].中國醫療保險,2013（5）:10-11.

[2]李唐寧.七省份完成城鄉居民醫保并軌 三保合一仍有客觀障礙[N].經濟參考報，2014-05-13.

[3]王東進.整合城鄉居民醫保的關鍵在于認識自覺與責任擔當[J].中國醫療保險,2015,83（8）:5-7.

[4]潘攀，徐愛軍，馮全服.論我國三種基本醫療保險制度整合[J].遼寧中醫藥大學學報,2014（2）:84-87.

[5] 徐國.“三保合一”猜想[J].中國藥店,2013（11）:26.

[6]李亞紅，蘇曉洲，朱旭東.“三保合一”或成醫保制度新重點[N].經濟參考報，2013-04-12.

[7]張杰.全國人大代表李沈明:應進一步加快“三保合一”推進步伐[EB/OL].新浪網，http://news.sina.com.cn/2015-03-12.

[8]李箐，石睿，王宇澄.政協委員何偉:自下而上實現“三保合一”[EB/OL].財新網，http://china.caixin.com/2015-03-04.