公立醫院內部控制現狀及優化研究

劉榮

遵義醫學院附屬醫院審計處，貴州遵義563003

公立醫院內部控制現狀及優化研究

劉榮

遵義醫學院附屬醫院審計處，貴州遵義563003

目的探索如何優化公立醫院內部控制。方法采用問卷調查等方式，對公立醫院內部控制的控制環境、風險管理、控制活動、信息與溝通、監督等5個要素存在的問題進行了深入調查與剖析。結果當前公立醫院的內部控制基本有效，但存在所有者“缺位”、信息質量不佳、監督不力等不足。結論從創新醫院治理模式、完善風險預警機制、持續改進醫院內部控制制度、建立立體的信息溝通機制、建立和完善問責機制等方面，對公立醫院的內部控制進行優化。

公立醫院；內部控制；現狀；優化；研究

在20世紀80年代，美國注冊會計師協會提出了內部控制結構的概念：“企業的內部控制結構包括為合理保證企業目標的實現而建立的各種政策和程序”。2004年全國虛假財務報告委員會下屬的發起人委員會（COSO）發布了《企業風險管理—整合框架》(簡稱COSO框架)，中國內部審計協會結合中國的國情，采納了COSO委員會提出的概念，在《內部審計具體準則第5號—內部控制審計》中規定：內部控制是指組織內部為實現經營目標，保護資產完整，保證遵循國家法律法規，提高組織運營的效率及效果而采取的各種政策和程序，由控制環境、風險管理、控制活動、信息與溝通和監督等5個要素組成。我國在2009年7月，財政部、證監會、審計署、銀監會、保監會五部委聯合發布的《企業內部控制基本規范》在上市公司范圍內率先實行，同時鼓勵非上市的其他大中型企業執行。

國際上對醫院管理的研究較為廣泛，成果頗豐。如美國醫院評審標準內容（JCAHO）規定醫院要建立制度、程序，高層管理人員負責醫療機構的運作并遵守法律法規，明確管理部門的職責和權限等，這些內容與COSO的內部控制框架的部分內容一致。但是鮮見以醫院內部控制為切入點研究醫院管理。原國家衛生部2008年頒布的《綜合醫院分級管理標準》也涉及到職業操守、職責分工、授權等內部控制要素中的內容。國內學術界對醫院內部控制的研究大致歸納為以下兩個方面，一是研究醫院內部控制存在的問題及如何建立和完善醫院內部控制[1]；二是對醫院內部控制進行實證研究，如車飛等。通過研究典型醫院的內部控制案例，提出了完善醫院內部控制的建議[2]。

該文旨在綜合現有醫院內部控制研究的基礎上，通過實地調查，結合醫院綜合管理標準的相關要求和規定，找出現有醫院內部控制缺陷，并提出優化建議。

1 調查表設計及調查結果

該文基于COSO《內部控制－整合框架》，參考《企業內部控制基本規范》，結合文獻資料及企業內部控制有效性評價指標體系[3]及醫院內部控制的特點，通過調研、專家訪談，設計了醫院內部控制的指標體系，一級指標包括內部控制的5個要素即內控環境、風險評估、控制活動、信息與溝通、監督5個部分、評語集為“符合”“基本符合”“不符合”3種，該次共發出調查表70份，收回調查表60分，此次調查三甲醫院30家，三乙醫院10家，二甲醫院16家，二乙醫院6家，調查對象為醫院審計部門工作人員，其中具有中級職稱的人員為35人，高級職稱人員為27人。

指標得分取值，利用數學模型Y（分值）=W1*X1+ W2×X2+W3×X3，W為各評語集取分，X為被調查對象總體選取各答案所占的比重，例如：二級指標的治理結構，W1“符合”項的取分范圍為5～6分，W2“基本符合”項的取分范圍為4～4.5分，W3“不符合”的取分范圍為2～3分，按照簡單平均取值分別為W1“符合”項的取分為5.5分，W2“基本符合”取分為4.25分，W3“不符合”的取分為2.5分；X1為選擇W1答案人數比重，X2為選擇W2答案人數比重，X3為選擇W3答案人數比重。

根據調查結果，各指標得分如表2，內部控制的評價結果分為四個檔次[4]，當Y分值≥80分，內部控制完整有效；當60≤Y≤80分，內部控制基本完整有效，當40≤Y≤60，內部控制存在明顯缺陷，當20≤Y≤40，內部控制存在重大缺陷，當0≤Y≤20，內部控制無效或無控制；此次調查結果得分為78.04，屬于二等層次，即醫院內部控制基本有效，在各二級指標中，得分最低的是監督，其次是風險評估和信息溝通，控制環境和控制活動得分較高。

2 目前醫院內部控制存在的問題及優化建議

（1）存在“管”“辦”不分，所有者“缺位”問題，需要創新醫院治理模式，促進公立醫院進行自我約束和激勵。

我國公立醫院長期實行政府既辦醫院又管醫院的治理模式，導致公立醫院缺乏天然的約束和激勵機制，雖然2011年起我國開始進行“醫改”，但至今醫患矛盾并未減輕，“看病難、看病貴”的問題依然突出,大多數公立醫院實行“管”“辦”不分的院長負責制，由于所有者缺位問題未能解決，現有的激勵和約束機制不能很好地發揮作用。西方非盈利醫院采用多樣化的治理模式可以為我們提供借鑒，如行政治理模式、政府主導共同治理、財團法人主導型共同治理模式等，政府主導型共同治理模式是當前最具有代表性的治理模式，這種模式的特點是：醫院成為獨立核算的機構，政府由醫療服務的供方轉變為需方，根據醫院提供的醫療服務的數量和質量，向醫院購買服務并轉移給國民，其他收入與醫院提供服務的質量和數量有關，這種模式以英國、香港、澳大利亞等國家或地區最為典型，這種模式下，醫院注重醫療服務的質量和數量[5]。

（2）風險目標設置缺乏全局性，可操作性差等問題，需要進一步完善風險預警機制。

從調查來看，公立醫院在風險識別和風險防范方面還需改進，多數公立醫院風險目標設置了，但缺乏整體和局部的戰略部署，或是可操作性差不利于識別和防范風險。要將醫院風險管理納入醫院戰略部署，融入醫院所有業務流程，按照業務流程層設定分解風險目標，自上而下設置科學的風險管理體系；從組織層面上，可根據需要建立風險管理組織如醫院風險管理委員會，委員會分別按決策層、管里層、執行層建立組織，決策層負責由院長任組長，負責醫院整體風險管理架構的建立，審批風險實施計劃和督促落實，管理層按照各分管院長負責的醫療、行政、后勤、財務等分部門按職責分工各施其責，執行層由各科室組成，風險管理委員會定期召開會議，定期進行風險工作反饋評估，檢查各工作完成情況；從員工層面上，定期對員工進行風險教育培訓，樹立全員風險意識,鼓勵員工自覺報告失誤和風險，對主動報告的員工不予追究或者減輕處罰，營造安全輕松的風險報告氛圍。

（3）加強預算控制，市場調研和經濟效益分析，不斷完善內部控制制度。

在內部控制活動方面，執行最好的是招標控制，其次為職責分離、實物控制、合同控制，較差的是預算控制、市場調研、最差的是效益分析；經調查發現，只有少部分醫院定期對投資效益進行分析，大部分醫院沒有對醫療設備等投資進行經濟效益分析，缺乏必要的經濟效益評估，將會導致資產閑置，造成資源浪費。因此，要對醫療設備等投資定期進行效益分析，以便今后對醫院預算編制、項目審批提供依據；多數醫院市場調研方面工作做不到位，雖然醫院采購大型設備等都是嚴格按照招標法規定的進行公開招標等方式進行采購，但是在市場信息不透明的情況下，一旦供應商之間事先串通，醫院很容易遭受損失。因此，做好市場調研，可以節約采購成本；預算管理方面，目前公立醫院的年度預算按要求要上報衛生行政主管部門和財政等部門審批，對預算的編制比較重視，但是對預算的執行缺乏監督和評價機制，因此，公立醫院應該建立預算的考評機制，嚴格執行預算的調整和審批程序，定期對預算執行情況進行監督和評價。

（4）建立立體的信息溝通系統，解決信息孤島和信息質量不佳等問題。

伴隨信息化的發展，多數醫院都建立了信息系統，但不同的系統和功能由多個廠商開發，資源難以共享，成為信息孤島；系統更新往往是舊的問題解決了又出現新的問題，影響信息質量；當前醫院的信息化需要解決孤島和信息質量問題，需要建立建立立體的信息溝通機制，以便對流程的控制、績效考評、目標管理進行及時、準確的信息反饋，使醫院內部各部門、各系統之間，對外與銀行、社保等單位之間實現信息共享，為醫院的經營分析和決策提供準確及時的信息。

（5）監督不力是公立醫院治理面臨的嚴峻問題，急需建立和完善問責機制。

在此次調查中，5個內部控制要素中，監督存在的問題最為突出，此項10分，得分僅僅為6.84分，在醫院監督不力的案例中，最典型的案例是2010年的湖南湘雅醫院的腐敗窩案，使得這所與協和醫院齊名的我國最早建立的公立醫院面臨著尷尬的境地。歸根結底，監督缺失的根源還是在于政府與公立醫院之間的權責關系不明確，公立醫院除了受到衛生行政部門的監督，還要受到財政部門、發展改革委員會、醫療保險機構等部門的監督，形式上更多的是采取行政命令而非基于科學制定的規則監督，由于不同的政府部門之間缺乏必要的溝通與協調，造成管理效率低下[6]。因此，政府層面要繼續深入公立醫院的治理結構的改革，合理界定政府職能，實現“政事分開”；完善溝通協調機制，根據需要合理制定不同類別的監管規則，要充分發揮第三方評價機構的監督作用；從醫院層面看，多數醫院缺乏明確的問責機制，即便部分醫院建立了問責機制，也存在執行不嚴的情況，為此，要建立和完善問責機制，將責任層層分解、明確到個人，定期對問責制度進行考核，以保證問責機制得以實施并發揮作用；從長遠來看，要建立一個依據市場規律又符合公立醫院特殊性的可持續監督機制，公立醫院的運行才能夠在充分合理利用社會資源、促進公平競爭的同時，提高醫療服務質量和患者滿意度。

綜上，隨著公立醫院改革的進一步推進，在各公立醫院相繼取消藥品加成收入以后，醫院更是要轉變經營理念，要向管理要效益，除了要建立醫院的自我約束和管理的激勵機制，更要對自身內部控制進行定期評估，對存在的問題及時整改，加強預算控制，對醫療設備等投資項目做好前期調研，做好經濟分析，創造條件解決“信息孤島”問題，特別要加大監督力度，不斷完善問責機制，在對醫院內部控制不斷優化的基礎上促進醫院管理持續改進。

[1]劉亞男.基于風險管理的公立醫院內部控制體系研究[D].保定：河北農業大學,2013.

[2]車飛.吉林大學中日聯誼醫院內部控制制度研究[D].長春:吉林大學,2009.

[3]周小燕，羅紹德.我國企業內部控制有效性評價指標體系研究[J].中國內部審,2013(7)：24-27.

[4]李莎.企業內部控制有效性綜合評價模型研究[J].中國注冊會計師,2013(3):70-74.

[5]陳丹摘.基于一個三維視角的醫院治理摸式研究[D].四川:四川大學,2006:96-100.

[6]鄒婧睿,方鵬騫.我國公立醫院多元監督模式的構建[J].中國醫院管理,2012(4):2.

Study on Public Hospital Internal Control Present Situation and Optimization

LIU Rong
Auditing Department,Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi,Guizhou Province,563000 China

Objective To explore how to optimize public hospital internal control.Methods This paper USES the questionnaire to investigate and analyze public hospital internal control environment,risk management,control activities,information and communication,supervision and the problems existing in the five elements.Results The current public hospital internal control is essentially effective,but there are some problems such as the owners“absence”,poor information quality, weak supervision,etc Conclusion Put forward the innovation of hospital management mode,perfect the risk early warning mechanism,and continuously improve the hospital internal control system,to set up the stereoscopic information communication mechanism,establishing and perfecting the accountability mechanism,such as strategy,to optimize the public hospital’s internal control.

Public hospital;Internal control;Present situation;Optimization;Study

R19

A

1672-5654（2015）07（c）-0098-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.21.098

2015-04-29）

貴州省軟科學研究項目,黔科合體R字[2013]2019號）。

劉榮（1976-），女，貴州黔西人,碩士，高級審計師，國際注冊內部審計師，研究方向：醫院績效、醫院審計。