膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的心理護(hù)理及社區(qū)健康教育

趙寶印

北京市平谷區(qū)興谷街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 101209

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是在中老年人群(45歲以上)中最常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)疾病,隨著年齡的增大,骨密度的降低，患病率逐年上升,大于65歲人群中50%以上有骨性關(guān)節(jié)炎（OA）的X線片表現(xiàn)。OA是導(dǎo)致中老年人關(guān)節(jié)疼痛和致殘的主要原因之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,OA在女性患病率排名第四位,在男性患病率中排名為第八位,我國(guó)(不包括臺(tái)灣、香港、澳門(mén))60歲以上人群KOA發(fā)病率高達(dá)49%。一項(xiàng)涉及中國(guó)5大城市(上海、西安、廣州、石家莊、哈爾濱)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，5城市40歲以上人群膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎總患病率已高達(dá)15.6%[1]。該病所導(dǎo)致的肢體疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙已經(jīng)嚴(yán)重地影響了中老年人的日常生活能力。因該病病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，治療耗資巨大，患者感到疼痛、生活自理能力衰減、生活質(zhì)量降低，易給患者和家庭造成心理壓力。所以說(shuō)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種全身性的疾病，不單單只是一個(gè)關(guān)節(jié)局部疾病。近年來(lái)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的開(kāi)展越來(lái)越普遍，技術(shù)日趨成熟，療效也逐步得到社會(huì)廣泛認(rèn)可。但該病的發(fā)病過(guò)程是漸進(jìn)的；再者農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)患者因經(jīng)濟(jì)承受能力及觀念的影響目前不能接受手術(shù)治療。因此在術(shù)前的過(guò)程對(duì)患者的正確治療和護(hù)理是及其重要的，甚至可以使一部分人免于手術(shù)的困擾。

相關(guān)文獻(xiàn)中報(bào)道：膝骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生、發(fā)展與性別、年齡以及BMI存在緊密的聯(lián)系[2]，女性的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)顯示遠(yuǎn)高于男性，并隨著年齡的增長(zhǎng)和人體BMI水平的上升，膝骨關(guān)節(jié)病的發(fā)病率也會(huì)有所上升。女性圍絕經(jīng)期前后的機(jī)體激素水平會(huì)紊亂，嚴(yán)重影響到了關(guān)節(jié)軟骨代謝，是引起膝骨關(guān)節(jié)病變和退化的重要病理因素之一。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體各個(gè)臟器的衰老速度加快，也同時(shí)伴隨著組織和細(xì)胞功能的削弱和骨密度的降低，中老年人群中膝骨關(guān)節(jié)病的患病率顯著提高。BMI水平上升會(huì)增加膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷，加快其的退行性病變，同時(shí)BMI水平的過(guò)高會(huì)影響脂質(zhì)代謝而產(chǎn)生大量有害炎性物質(zhì)，同樣是導(dǎo)致產(chǎn)生膝骨關(guān)節(jié)病的重要因素[3]。該研究結(jié)果與宋雄英等[4]一致。為此急需加強(qiáng)對(duì)老年人群膝骨關(guān)節(jié)病的健康教育，預(yù)防和監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)合理科學(xué)的運(yùn)動(dòng)模式和體育方式鍛煉，養(yǎng)成科學(xué)規(guī)律的飲食行為，主動(dòng)有效的控制體重(尤其是關(guān)注BMI的改變)，其中女性群體更需健康科普知識(shí)應(yīng)用的重視。這就要求，社區(qū)衛(wèi)生工作者對(duì)此類患者進(jìn)行健康教育和心理疏導(dǎo)。

據(jù)常亞萍等調(diào)查顯示，北京市某社區(qū)人群的人均醫(yī)療時(shí)間約為5.3 min，人均護(hù)理時(shí)間則為31.5 min[5]。這說(shuō)明，社區(qū)護(hù)理人員與社區(qū)人群的聯(lián)系最為密切，這一特點(diǎn)決定了護(hù)士應(yīng)該成為該病社區(qū)健康教育的主導(dǎo)力量[6]，社區(qū)團(tuán)隊(duì)的護(hù)理人員工作者，高效及時(shí)地做好50例患者的心理護(hù)理，使患者系統(tǒng)掌握自我護(hù)理的方法，從而促進(jìn)肢體關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高日常行動(dòng)能力，最大程度減輕肢體疼痛，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病，重獲健康的信心。

1 臨床資料

2010年9月—2011年9月，研究人員利用65歲以上老人免費(fèi)體檢的機(jī)會(huì)隨機(jī)抽取50例上級(jí)醫(yī)院明確診斷的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者(診斷方法問(wèn)卷調(diào)查、臨床癥狀、膝關(guān)節(jié)X線檢查確診)，其中，男22例，女27例，女性略多于男性；年齡 60～86，歲平均(70.1±9.2)歲，臨床常見(jiàn)表現(xiàn)為：肢體主要集中在關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限、腫痛，心理主要表現(xiàn)為：精神差、焦慮、食欲不振、睡眠差。

2 方法

2.1 心理分析

通過(guò)約談50例入組患者，發(fā)現(xiàn)他們的疾病和生活習(xí)慣的規(guī)律，經(jīng)過(guò)仔細(xì)觀察、患者訪談的記錄，研究人員對(duì)這些患者心理狀況進(jìn)行了分析，其主要突出的表現(xiàn)在TALP：“Terror”(恐懼)—擔(dān)心治療帶來(lái)的副作用；“anxiety”(焦慮)—?jiǎng)×业奶弁唇o患者的身體及心理帶來(lái)痛苦，令人煩躁不安，影響活動(dòng)，影響睡眠；“l(fā)ost”(失落)—由于病情的遷延反復(fù)對(duì)周圍的人失去理解與信任，認(rèn)為“久病無(wú)孝子”；“pessimism”(悲觀)—病程長(zhǎng)且反復(fù)發(fā)作，治療效果不明顯，心理負(fù)擔(dān)加重。身體和精神都難以承受疼痛所導(dǎo)致的行動(dòng)不便，使生活質(zhì)量逐漸下降，加之疾病診治過(guò)程花費(fèi)巨大所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力，都會(huì)加劇這種消極心態(tài)。

2.2 心理護(hù)理

依靠該中心多年來(lái)建立的良好的“伙伴式”的護(hù)患關(guān)系，針對(duì)患者的情感、情緒、心理狀況，聆聽(tīng)患者的講述做到耐心、誠(chéng)心、愛(ài)心，包括疾病相關(guān)的各種疑惑引發(fā)的敘述和生活自理困惑的敘述；患者的安全感和消除恐懼的心理是來(lái)自專業(yè)人士無(wú)微不至的關(guān)心與詢問(wèn)。相信社區(qū)醫(yī)療全科團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療業(yè)務(wù)的專業(yè)性，減輕心理壓力。鼓勵(lì)患者自理、促進(jìn)功能鍛煉，主動(dòng)為患者提供生活指導(dǎo)，有效、可操作性的健康信息的輸出，如睡前不做劇烈運(yùn)動(dòng)、不可多喝水、濃茶、咖啡和吸煙，建議飲用熱牛奶，可用30～40℃的溫水洗腳，水位沒(méi)過(guò)腳踝，深呼吸等睡眠醫(yī)學(xué)教育[7]。

每2周下午2點(diǎn)利用醫(yī)院健康教育的平臺(tái)與入組的患者家屬交流，調(diào)動(dòng)社會(huì)及親屬對(duì)患者疾病和生活困難的支持理解。利用社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者身在社區(qū)的優(yōu)勢(shì)，聯(lián)系家屬和患者親人更方便直接，向家屬解釋患者獨(dú)特的、敏感的心理狀況，使患者真正感到親情與關(guān)愛(ài)。可以通過(guò)社交平臺(tái)、電話隨訪等方式與患者第一時(shí)間進(jìn)行問(wèn)候，使之積極配合治療。“健康大講堂”是該中心多年來(lái)的，有效溝通和傳遞健康信息的工具，向患者詳細(xì)講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療過(guò)程以及預(yù)后效果，還可通過(guò)實(shí)例找到治療效果好的患者來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)，分享自己治療過(guò)程，以打消患者心理壓力，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。相關(guān)疾病的文化書(shū)籍發(fā)放到患者手中，幫助患者用科學(xué)的心態(tài)，積極樂(lè)觀的心理素質(zhì)面對(duì)疾病；通過(guò)放映視頻短片，告知患者既要對(duì)疾病重視的同時(shí)，也不要過(guò)分擔(dān)憂，造成心理壓力而失去對(duì)治療的信心；特定的舒緩音樂(lè)播放，讓患者調(diào)整好心態(tài)，穩(wěn)定保持樂(lè)觀向上的情緒，對(duì)增強(qiáng)機(jī)體的自我免疫能力起到了積極的作用。

2.3 健康教育

針對(duì)入組樣本的性格特點(diǎn)、文化背景、受教育高低的程度、個(gè)人心理承受能力，通過(guò)面對(duì)面的口頭宣教、文字性的書(shū)面指導(dǎo)、健康手冊(cè)發(fā)放等等多元化的形式，對(duì)入組樣本普及該種疾病的起因、病理、飲食、治療、服藥等醫(yī)學(xué)知識(shí)和預(yù)防保健知識(shí)；避免常見(jiàn)的各類誘因，如過(guò)度勞累、寒冷、潮濕和精神刺激等；鼓勵(lì)入組患者堅(jiān)定信心、堅(jiān)持科學(xué)治療；一定要按照醫(yī)生的要求進(jìn)行服藥，不得擅自更改藥物，同時(shí)要求一對(duì)一講解藥物的作用以及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者堅(jiān)持肢體的功能鍛煉，掌握正確的運(yùn)動(dòng)方式與姿勢(shì)，掌握率要求達(dá)到100%，如空蹬自行車、靠墻半蹲、主動(dòng)伸膝[8]股四頭肌等舒張收縮等[9]，對(duì)關(guān)節(jié)周圍皮膚和肌肉進(jìn)行定期按摩，以防止肌肉萎縮，鼓勵(lì)進(jìn)行日常活動(dòng)，逐漸恢復(fù)生活自理能力。建立定期回訪聯(lián)系卡。

充分發(fā)揮中醫(yī)藥傳統(tǒng)健康教育的優(yōu)勢(shì)。從人體的整體性觀念教育患者。針對(duì)個(gè)體患者進(jìn)行個(gè)體化的分析，疾病所處的階段不同，在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體指導(dǎo)，具有針對(duì)性和明確的目的性，使患者容易接受，并提高患者對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的依從性。中醫(yī)健康教育骨關(guān)節(jié)炎的重點(diǎn)是依據(jù)中醫(yī)“治未病”理論中“既病防變和痙后防復(fù)”的原則，從飲食、起居、食療藥膳、活動(dòng)肢體鍛煉、情志調(diào)攝幾個(gè)不同的方面，結(jié)合中醫(yī)養(yǎng)生特色，制定詳實(shí)的方案，可以有效預(yù)防膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的并發(fā)癥的產(chǎn)生和發(fā)展。

膝關(guān)節(jié)骨性骨關(guān)節(jié)炎的健康教育，在西醫(yī)和中醫(yī)都有各自的認(rèn)識(shí)方法和理論體系，也都存在各自的特色與不足之處，但其各自目標(biāo)都是為提高患者生活質(zhì)量和滿意度。從臨床的單純的藥物治療，到社區(qū)衛(wèi)生的護(hù)理人員傳授中醫(yī)藥膳，拳操鍛煉，心理調(diào)適，達(dá)到中西醫(yī)并重、共同發(fā)展、相互補(bǔ)充。使膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的健康教育的內(nèi)容和形式多種多樣，更能體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，護(hù)理人員健康教育的獨(dú)特魅力，進(jìn)一步提高患者的生存質(zhì)量。

3 結(jié)果

該實(shí)驗(yàn)小組中的50例，中老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，經(jīng)最短1年，最長(zhǎng)2年的心理疏導(dǎo)與健康教育指導(dǎo)，除4例因關(guān)節(jié)變形嚴(yán)重，接受手術(shù)治療外，其余46例均控制良好。問(wèn)卷調(diào)查顯示：關(guān)節(jié)疼痛與活動(dòng)障礙程度改善達(dá)87.5%。心理護(hù)理與健康教育指導(dǎo)的干預(yù)有效率為92%。

4 討論

通過(guò)社區(qū)護(hù)理人員細(xì)致的心理護(hù)理和科學(xué)的健康教育指導(dǎo)，讓患者擺脫各種消極情緒，例如悲觀、恐懼、焦慮等，了解肢體功能鍛煉的方法，學(xué)習(xí)骨關(guān)節(jié)疾病的認(rèn)識(shí)。另外通過(guò)護(hù)理人員長(zhǎng)期不斷的與患者溝通、指導(dǎo)可以大大提高患者治療的依從性，從而建立良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，為延緩病情進(jìn)展，改善日常生活質(zhì)量打下基礎(chǔ)，積極的促進(jìn)了患者身心健康。社區(qū)護(hù)理人員利用工作在社區(qū)的地理優(yōu)勢(shì)，長(zhǎng)期陪伴在患者身邊，可以及時(shí)、有效地為患者提供有針對(duì)性的指導(dǎo)和人文關(guān)懷，為健康促進(jìn)，為疾病康復(fù)起到了積極的、不可替代的作用。

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