鼻咽癌患者放療期間營養指數模型構建及營養狀況下降影響因素分析*

張海榮 洪金省 蘇 麗 吳麗紅 蔡傳書 張緯建 田 俊△

鼻咽癌患者放療期間營養指數模型構建及營養狀況下降影響因素分析*

張海榮1洪金省2蘇 麗2吳麗紅1蔡傳書2張緯建2田 俊1△

目的 構建鼻咽癌患者放療期間營養評價綜合模型，探析營養狀況下降的早期預測因素。方法 調查104例鼻咽癌患者放療前后的營養狀況，定期評價放射毒性反應，采用主成分分析建立營養指數模型，采用多元線性回歸分析患者放療期間營養狀況下降的影響因素。結果 運用營養指數模型對患者的營養狀況進行評價，放療前后鼻咽癌患者營養不良率分別為6.73%和69.23%，放療后患者的營養不良率高于放療前(P<0.001)。多因素分析顯示：急性放射毒性反應、焦慮、誘導化療周期數等是患者營養狀況下降的影響因素。結論 營養指數模型綜合地反映了患者的營養狀況，具有一定的臨床應用價值。急性放射毒性反應、焦慮等因素可以對鼻咽癌患者放療期間營養狀況下降起到預測作用。

鼻咽癌 放射治療 營養指數 營養狀況

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是我國常見的惡性腫瘤之一，臨床上首選的治療手段為放射治療。鼻咽癌患者在治療期間極易發生營養不良，其發生率可達74.2%[1]，這與前期營養狀況持續下降有很強的相關性，如何預防腫瘤患者前期營養狀況持續下降對于預防營養不良發生具有重要意義。雖然目前臨床上有很多營養狀況評價指標，但尚無腫瘤患者營養狀況評價的金標準，并且評價時還存在諸多矛盾，如僅采用單一的營養評價指標，則不能很好地反映患者的綜合營養狀況，而采用多個營養指標同時評價時，則可能出現結論不一致的問題[2-3]，因此臨床上迫切需要一個綜合性的營養評估方法。本研究擬采用多個不同角度的營養指標建立鼻咽癌患者營養狀況綜合性評估模型，并對鼻咽癌患者放療前后的營養狀況進行評估，為鼻咽癌患者的營養評估提供方法學參考，同時探索鼻咽癌患者放療期間營養狀況下降干預性的影響因素，為潛在營養不良的患者進行早期營養干預提供參考依據。

材料與方法

1.研究對象

2012年9月至2013年12月在福建醫科大學附屬第一醫院接受放射治療的鼻咽癌患者。納入標準：①確診的初治鼻咽癌患者；②接受調強放射治療者；③自愿參加臨床研究。排除標準：①接受放射治療時間≤5周或放療中斷時間超過1周者；②既往患其它惡性腫瘤的患者；③活動性精神障礙或有其它影響患者簽署知情同意書和理解能力的心理疾患的患者。

2.調查內容與方法

采用調查表收集研究對象的一般人口學特征、疾病治療資料、放療前心理狀況資料，以及放療前與放療結束時患者的營養狀況資料，并每周觀察患者的急性放射毒性反應，直至放療結束。

(1)營養狀況指標測量

①身體測量指標：身高、體重、上臂圍、三頭肌皮褶厚度，并計算體質指數(BMI)、上臂肌圍(AMC)。②血液生化指標：白蛋白、總淋巴細胞數、紅細胞計數、血紅蛋白、血清前白蛋白、轉鐵蛋白營養狀況指標。

(2)放療急性毒性反應評價

包括皮炎、口干、粘膜炎、味覺障礙、疲勞、食欲減退、惡心、嘔吐、吞咽困難9個放療急性毒性反應癥狀。評分標準根據2003年發布的NCI-CTCAE標準3.0版，以9個癥狀總分作為急性放射毒性反應得分,用整個放療周期的急性放射毒性反應平均分來評價患者的急性放射毒性反應程度。

(3)焦慮抑郁狀況評價

患者的焦慮狀況、抑郁狀況分別采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)，均以得分≥50分診斷為存在焦慮或抑郁癥狀。

3.統計分析方法

采用Epidata3.1軟件進行數據的錄入和核實，在SPSS13.0 軟件包上進行統計分析。采用單因素分析方法做組間比較、主成分分析建立綜合評價營養狀況模型、多元線性回歸分析放療前后營養不良的影響因素。檢驗水準：α=0.05(雙側)。

結 果

1.調查對象人口學特征及臨床特征

在研究期間，入選 104例符合標準的鼻咽癌患者，其中，男性77例(74.0%)，女性27例(26.0%)；年齡19～78歲，平均年齡為(49.45±10.98)歲，中位年齡為50歲；吸煙情況：從不吸煙48例，已戒煙51例，目前仍吸煙5例；臨床分期(中國鼻咽癌2008分期)：Ⅰ期：0例，Ⅱ期：6例，Ⅲ期：44例，Ⅳ期：54例。誘導化療周期數：0周期13例，1周期18例，2周期71例，3周期2例；同步化療：有6例，無98例；鼻咽原發灶照射總劑量(68.53±6.55)Gy，單次劑量為(2.14 ±0.13)Gy。

2.調查對象心理狀況、急性放射毒性反應及營養狀況情況

(1)調查對象心理狀況

本次調查的104例鼻咽癌患者，放療前存在焦慮癥狀的有87例，占83.7%，焦慮得分均值為(58.26±7.75)分；放療前存在抑郁癥狀的有7例，占6.7%，抑郁得分均值為(39.13±7.09)分。

(2) 調查對象急性放射毒性反應情況

此次調查的患者中，急性放射毒性反應主要于放療開始后的第二周開始出現，并隨著放療次數的增加逐漸變得嚴重，到第4～5周時患者的急性毒性反應達到高峰，第5周后患者的急性毒性反應程度反而較4～5周時輕，詳見表1。

(3)調查對象放療前后各項營養指標情況及比較

采用配對t檢驗分別比較放療前后鼻咽癌患者的各營養指標差異是否有統計學意義，根據表2可知：鼻咽癌患者放射治療前后各項營養指標之間的差異均具有統計學意義(P<0.05)。

3.營養指數模型構建及營養狀況評價

(1)營養指數模型構建

對放療前上述8個營養指標采用主成分分析，建立一個評價鼻咽癌患者營養狀況的綜合指標，將其定義為營養指數(nutrition index，NI)。主成分分析的相關矩陣特征向量見表3。

由表4可知，前4個主成分的累積貢獻率為76.89%，可認為前4個主成分已能代表原始指標的絕大部分信息，因此選取前4個主成分構建營養指數模型是合適的，分別以各主成分貢獻率/所提取4個主成分的累積貢獻率作為該主成分的權重，構造綜合評價函數如下：NI=0.456Z1+ 0.253Z2+0.155Z3+0.136Z4，將原始指標進行非標準化轉換后得到最終的營養指數模型為：

NI=0.146X1+0.160X2+0.769X3+0.630X4+0.020X5+0.038X6+0.002X7+0.397X8

(2)營養狀況評價

4.放療期間鼻咽癌患者營養狀況下降的影響因素分析

對可能影響鼻咽癌患者放療期間營養狀況下降的因素進行多元線性回歸分析(進入：0.05，剔除：0.10)，以放射治療前后營養指數NI值的絕對改變量(放射治療前NI值-放射治療后NI值)為應變量，各變量賦值見表6，分析結果見表7。

*：R2=0.469,調整R2=0.447。

由表7可知：急性放射毒性反應、焦慮程度、誘導化療周期、吸煙情況是鼻咽癌患者放射治療期間營養狀況下降的影響因素(P<0.05)，即急性放射毒性反應越嚴重，焦慮程度越嚴重，誘導化療周期數越多，放射治療后營養指數較放療前下降均越多。

討 論

在腫瘤患者中，營養不良是一個極為常見的癥狀。近年來，腫瘤營養學研究發現，腫瘤病人的營養不良存在許多負面影響，嚴重的可能影響患者的腫瘤耐受性和增加感染風險，因此臨床上如何及時地發現營養不良的患者并給予相應的營養干預就顯得尤為重要。本研究發現：從總體的趨勢上，放療后各營養指標均較放療前下降，但對個體觀察時，有47例(45.19%)患者出現了個別營養指標上升的情況，此時對于這些患者就難以綜合單一指標信息進行營養狀況評價，因此需要綜合考慮各營養指標的信息做出綜合的評價。本研究采用主成分分析確定各營養指標的權重[4-5]，構建了綜合性的營養指數模型，并確定了該模型營養不良的診斷界值，以便于臨床上進行鼻咽癌患者營養不良的臨床診斷。結果顯示：放療前后鼻咽癌患者營養不良率分別為6.73%、69.23%，此研究結果與胡小翠等[6]報道相似，而略高于余意等[7]與Ng等[8]報道，但與上述報道所采用的營養評價方法相比，本研究所選擇的營養指標更為全面、客觀，并考慮了各營養指標在營養評價時的不同權重性，同時本研究中營養不良診斷界值的確定方法也更為合理。

多元線性回歸分析顯示：急性放射毒性反應、焦慮程度、誘導化療周期數和吸煙情況是鼻咽癌患者放療期間營養狀況下降的影響因素，這與袁平等[9]和Britton等[10]的報道相似。鼻咽癌放療的過程中，口腔、咽喉、腮腺等部位均屬于常規的放射治療區域，因此這些照射部位也易產生急性放射毒性反應，比如出現口干、咽痛、味覺缺失、吞咽困難和食欲下降等癥狀，這些都可能影響患者營養物質的攝入，導致患者營養不良。在腫瘤的治療中，由于腫瘤本身以及腫瘤治療引起的副反應可能使患者產生恐懼、焦慮心理，而這些負面情緒可能引起患者食欲不振或身體機能紊亂，從而引起或加重患者的營養不良。多元線性回歸分析R2為0.469，即本研究擬合的多元線性回歸模型能夠解釋患者46.9%的營養狀況下降量變異信息，這表明若對急性放射毒性反應、焦慮癥狀進行干預可在一定程度上減少患者放療期間營養狀況下降量 。

本研究結果提示，構建營養指數模型能較好地反映了鼻咽癌患者綜合的營養狀況，具有一定的臨床應用價值。臨床醫生在進行營養狀況評估時，應重點關注有營養不良傾向的患者，如誘導化療周期數較多、焦慮以及急性毒性反應較嚴重的患者，在治療過程中及時地進行干預，改善患者的營養狀況，以提高放射治療效果，改善患者的生存質量。

[1]韋燕.鼻咽癌患者的營養狀況及營養干預.醫學綜述,2013,19(10):1771-1773.

[2]張緯建,洪金省,吳小南,等.頭頸部腫瘤患者營養綜合狀況與急性放射毒性反應的關系.腫瘤學雜志,2010,16(10):791-794.

[3]Ma L,Wu T,Pan J,et al.The correlation between the comprehensive nutrition index and quality of life of patients with nasopharyngeal carcinoma treated by intensity-modulated radiotherapy.Nutr Cancer,2014,66(1):152-158.

[4]劉琳,王潤華,茍勤勇,等.主成分分析用于7歲以下兒童生長發育綜合評價的研究.中國衛生統計,2011,28(1):70-71.

[5]金蛟.主成分分析方法在綜合評價中的應用.中國衛生統計,2008,25(1):72-74.

[6]胡小翠,李云.營養風險篩查2002和主觀全面評定法在鼻咽癌患者中的應用比較.醫學理論與實踐,2011,24(2):134-136.

[7]余意,陳龍華,黃瑜芳,等.治療期間營養狀況對鼻咽癌預后的影響.實用醫學雜志,2009,6:913-915.

[8]Ng K,Leung SF,Johnson PJ,et al.Nutritional consequences of radiotherapy in nasopharyngeal cancer patients.Nutr Cancer,2004,49(2):156-161.

[9]袁平,洪榮濤,鄭奎城,等.頭頸部腫瘤患者營養指標與放療急性毒性反應相關分析.衛生研究,2011,40(6):735-737,740.

[10]Britton B,Clover K,Bateman L,et al.Baseline depression predicts malnutrition in head and neck cancer patients undergoing radiotherapy.Support Care Cancer,2012,20(2):335-342.

(責任編輯：劉 壯)

Construction of Nutrition Index Model and Analysis of the Influencing Factors for the Declinein Nutritional Status in Patients with Nasopharyngeal Carcinoma during Radiotherapy

Zhang Hairong,Hong Jinsheng,Su Li,et al

(Department of Epidemiology and Health Statistics,School of Public Health,Fujian Medical University(350108),Fuzhou)

Objective To construct the nutrition index model of patients with nasopharyngeal carcinoma during radiotherapy and explore early predictive factors for the decline in nutritional status.Methods Nutritional status and acute radiotoxicity of 104 nasopharyngeal carcinoma patients were prospectively surveyed during radiotherapy.A nutrition index model was built to assess the nutritional status by principal components analysis.Influencing factors of the decline in nutritional status were analyzed by multivariate linear regression analysis.Results Applying nutrition index model to evaluate the nutritional status of patients:The malnutrition rate of patients with nasopharyngeal carcinoma before and after radiotherapy were 6.73% and 69.23% respectively,The rate of malnutrition after radiotherapy was higher than that before radiotherapy(P<0.001).Multiple factor analysis indicated that independent influencing factors of the decline in nutritional status were acute radiotoxicity,anxiety,number of induction chemotherapy cycle,et al.Conclusion Nutrition index model comprehensively reflects the patient’s nutritional status,it has some clinical application value.Acute radiotoxicity and anxiety are early prognostic factors for the decline in nutritional status in the patients with nasopharyngeal carcinoma during radiotherapy.

Nasopharyngeal carcinoma; Radiotherapy; Nutrition index ;Nutritional status.

* 國家自然科學基金項目(編號：81041066)

1.福建醫科大學公共衛生學院流行病與衛生統計學系(350108)

2.福建醫科大學附屬第一醫院放療科，放射生物福建省高等學校重點實驗室

△通信作者：田俊，E-mail：tianjunfjmu@126.com