新形勢(shì)下縣級(jí)公立醫(yī)院改革的現(xiàn)狀及展望

朱俊峰

儀征市人民醫(yī)院黨政辦，江蘇儀征 211400

目前，在新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的背景下，我國(guó)公立醫(yī)院已經(jīng)取得以下5點(diǎn)共識(shí)：以改革支付方式作為改革的第一步驟；破除以藥補(bǔ)醫(yī)，完善補(bǔ)償機(jī)制；通過(guò)多種手段充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院各個(gè)方面的管理，促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)水平的提升，提供更加便利的就醫(yī)條件，推動(dòng)改革的進(jìn)程；實(shí)施多元化辦醫(yī)，充分滿足患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的要求。縣級(jí)公立醫(yī)院改革應(yīng)當(dāng)從這5點(diǎn)著手，并有所拓展，全面推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實(shí)施，達(dá)到醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的最優(yōu)目標(biāo)，增強(qiáng)縣級(jí)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力，促進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展[1]。

1 新形勢(shì)下縣級(jí)公立醫(yī)院改革的背景及最終目標(biāo)

1.1 改革背景

2009年4月6日，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》相繼公布，標(biāo)志著我國(guó)新一輪醫(yī)改拉開(kāi)帷幕。在新醫(yī)改不斷深化的過(guò)程中，2012年6月7日，國(guó)務(wù)院正式下發(fā)《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見(jiàn)》，標(biāo)志著縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革全面啟動(dòng)。縣級(jí)公立醫(yī)院在我國(guó)醫(yī)院的數(shù)量中占有較大比重，其服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)對(duì)象涵蓋各個(gè)方面，基本符合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的國(guó)情，縣級(jí)公立醫(yī)院在其發(fā)展的過(guò)程中逐漸成為我國(guó)公立醫(yī)院的主體。作為連接城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系的紐帶，縣級(jí)公立醫(yī)院的改革對(duì)于深化城鄉(xiāng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革具有極其重要的意義。縣級(jí)公立醫(yī)院是區(qū)域內(nèi)絕大多數(shù)患者就醫(yī)的主要場(chǎng)所，因此，在新醫(yī)改中，將縣級(jí)公立醫(yī)院作為公立醫(yī)院改革的突破口，以此促進(jìn)新醫(yī)改的實(shí)施。此外，隨著各類疾病復(fù)雜性的變化與人們物質(zhì)生活水平的不斷提高，人們對(duì)醫(yī)藥的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求，縣級(jí)公立醫(yī)院的現(xiàn)狀已經(jīng)無(wú)法滿足人們的需求，在競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈的市場(chǎng)環(huán)境下，其競(jìng)爭(zhēng)力逐漸被削弱，縣級(jí)公立醫(yī)院改革已迫在眉睫。

1.2 改革的最終目標(biāo)

縣級(jí)公立醫(yī)院改革的最終目標(biāo)是從根本上破除以藥養(yǎng)醫(yī)的格局，通過(guò)多種途徑控制醫(yī)療成本，完善醫(yī)療服務(wù)機(jī)制與監(jiān)督機(jī)制，促進(jìn)多元化辦醫(yī)格局的形成，為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，切實(shí)保障患者的利益，實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)效益和公益效益的統(tǒng)一。縣級(jí)公立醫(yī)院改革的基本要求是保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制，同時(shí)遵循3個(gè)原則：聯(lián)合醫(yī)院所有的工作人員共同促進(jìn)改革；對(duì)內(nèi)充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，增強(qiáng)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力，為醫(yī)院改革注入活力；尋求政府、社會(huì)組織和公眾等多方力量的支持，全面推進(jìn)改革[2]。

2 縣級(jí)公立醫(yī)院改革的主要成效

2.1 支付方式改革逐漸深入

在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，政府應(yīng)當(dāng)作為補(bǔ)需方的角色參與到保障衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)中，讓相關(guān)的衛(wèi)生服務(wù)利用者有更多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以選擇，全面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局的形成，這一舉措成效較為明顯[3]。改革支付方式是提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要內(nèi)容，通過(guò)改變傳統(tǒng)的單一付費(fèi)方式促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)水平與服務(wù)效率的提高，結(jié)合醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)利用的具體情況，在單中病付費(fèi)、重大疾病付費(fèi)和總額控費(fèi)支付上有所突破，并采取相應(yīng)的配套措施。在改革支付方式以后，消除了傳統(tǒng)支付方式的弊端，以按病種付費(fèi)為例，在提高了納入率的同時(shí)，降低了變異率，并使衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量得到保障。目前，支付方式改革在各縣級(jí)公立醫(yī)院正不斷深入。

2.2 補(bǔ)償機(jī)制得到完善

在傳統(tǒng)的行政定價(jià)機(jī)制下，成本和醫(yī)療服務(wù)價(jià)值難以通過(guò)醫(yī)療價(jià)格得到體現(xiàn)，國(guó)家針對(duì)這個(gè)問(wèn)題制定了藥品加成制度，在一定程度上解決了這一問(wèn)題，但是又造成以藥養(yǎng)醫(yī)局面的形成，帶來(lái)了一系列不良影響，比如看病貴、過(guò)度用藥、誘導(dǎo)需求等。縣級(jí)公立醫(yī)院為了破除這一格局，將完善補(bǔ)償機(jī)制作為切入點(diǎn)，具體的做法是取消藥品加成補(bǔ)償渠道，保留服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩種渠道。與此同時(shí)，要適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格，加強(qiáng)醫(yī)院成本核算管理，充分提高醫(yī)院的服務(wù)效率。在完善補(bǔ)償機(jī)制以后，不僅破除了以藥養(yǎng)醫(yī)的格局，還有效控制了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者的負(fù)擔(dān)。

2.3 信息化建設(shè)步伐的逐漸加快

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展為醫(yī)院的信息化建設(shè)提供了技術(shù)支撐。縣級(jí)公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化的背景下，逐漸加快醫(yī)院的信息化建設(shè)，對(duì)信息系統(tǒng)的投入力度加大，充分發(fā)揮信息共享的優(yōu)勢(shì)，提高了醫(yī)院的信息化水平與服務(wù)水平，使醫(yī)院的管理者充分認(rèn)識(shí)到信息系統(tǒng)的作用，達(dá)到了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的統(tǒng)一[4]。與此同時(shí)，縣級(jí)公立醫(yī)院加強(qiáng)與國(guó)內(nèi)知名三甲醫(yī)院的對(duì)口支援，利用遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)提高自身的醫(yī)療水平，不僅為患者享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造了有利條件，還增強(qiáng)了自身的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能力與可持續(xù)發(fā)展能力。

2.4 資源優(yōu)化配置的優(yōu)勢(shì)更加明顯

看病難和看病貴的主要原因是醫(yī)療保障制度的不完善和醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象比較嚴(yán)重，在實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以后，醫(yī)院對(duì)自身的性質(zhì)和功能定位更加明確，采取多種措施優(yōu)化資源配置。縣級(jí)公立醫(yī)院按照創(chuàng)新體制的要求來(lái)優(yōu)化資源配置，以薪資制度和激勵(lì)機(jī)制充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，為患者提供安全、便捷的醫(yī)療服務(wù)。縣級(jí)公立醫(yī)院在保證自身的經(jīng)營(yíng)性與生產(chǎn)性的前提下，堅(jiān)持自身的公益性，使經(jīng)營(yíng)性、生產(chǎn)性和公益性三者結(jié)合的優(yōu)勢(shì)更加明顯。

3 縣級(jí)公立醫(yī)院改革的展望

3.1 改變運(yùn)行機(jī)制

縣級(jí)公立醫(yī)院是由政府出資舉辦的事業(yè)單位，但是在縣級(jí)公立醫(yī)院逐漸發(fā)展的過(guò)程中，其運(yùn)營(yíng)逐漸改變了由政府單方出資的局面，醫(yī)院的收入增加了出售醫(yī)療服務(wù)和藥品這兩個(gè)途徑。同時(shí)，政府為了確保醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)，對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)加以管制，這為縣級(jí)公立醫(yī)院的改革提供了一個(gè)方向，要求縣級(jí)公立醫(yī)院去行政化，即獲得獨(dú)立法人地位，取得市場(chǎng)主體地位，以獲得更大的經(jīng)營(yíng)效益與市場(chǎng)效益，政府則要轉(zhuǎn)變角色，監(jiān)督縣級(jí)公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)行為，為縣級(jí)公立醫(yī)院創(chuàng)造一個(gè)公平、公開(kāi)公正的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境[5]。縣級(jí)公立醫(yī)院在取得獨(dú)立法人地位以后，醫(yī)院的員工可以自行推選醫(yī)院院長(zhǎng)，消除行政任命帶來(lái)的弊端，確保醫(yī)院院長(zhǎng)選舉的公正性。

3.2 充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性

醫(yī)務(wù)人員的工作積極性是縣級(jí)公立醫(yī)院普遍存在的一個(gè)難點(diǎn)問(wèn)題，縣級(jí)公立醫(yī)院在進(jìn)行改革的時(shí)候，要重視提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，切實(shí)保障醫(yī)務(wù)人員的利益，獲得醫(yī)務(wù)人員的支持。縣級(jí)公立醫(yī)院要重新審視自己的績(jī)效考核制度和激勵(lì)機(jī)制，制定較為合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，從根本上提高醫(yī)務(wù)人員的薪資待遇與服務(wù)價(jià)值。一方面，縣級(jí)公立醫(yī)院要重視績(jī)效考核考核制度，進(jìn)行科學(xué)合理的人員編制，實(shí)現(xiàn)對(duì)人員變動(dòng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整，并根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況擴(kuò)充績(jī)效考核制度的內(nèi)容，將職業(yè)道德和對(duì)醫(yī)療設(shè)備的應(yīng)用能力納入績(jī)效考核體系的指標(biāo)之內(nèi)，從而達(dá)到提高醫(yī)務(wù)人員積極性和服務(wù)水平的目的。另一方面，醫(yī)院要全面調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，優(yōu)化資源配置，降低醫(yī)院在藥品、設(shè)備、治療、人員招聘等方面的價(jià)格，嚴(yán)格控制成本，提高醫(yī)務(wù)人員薪資在醫(yī)院總支出中的比重，增強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)帶動(dòng)醫(yī)院整體效益的提高。

3.3 建立長(zhǎng)期監(jiān)管機(jī)制

從當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革來(lái)看，一套長(zhǎng)期有效的監(jiān)管機(jī)制還尚未建立，如何解決這一問(wèn)題是接下來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)努力方向。主要是明確縣級(jí)公立醫(yī)院的監(jiān)管主體、監(jiān)管程序和監(jiān)管內(nèi)容，通過(guò)明確衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保機(jī)構(gòu)在醫(yī)院監(jiān)管中發(fā)揮的作用來(lái)完成監(jiān)管機(jī)制的程序與內(nèi)容。在管辦分開(kāi)之后，衛(wèi)生部門應(yīng)改變?cè)械墓芾矸绞剑嬲龅揭婪ūO(jiān)管，建立與之配套的法律法規(guī)作為指導(dǎo)，細(xì)化監(jiān)督的內(nèi)容，讓監(jiān)督有法可依，達(dá)到衛(wèi)生部門監(jiān)督的意義。在實(shí)施新醫(yī)改以后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)所面臨的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)將更加復(fù)雜，此時(shí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)若要進(jìn)行有效的談判，需要發(fā)揮自己的主觀能動(dòng)性，選擇一批服務(wù)水平較高的醫(yī)院，淘汰服務(wù)水平較差的醫(yī)院，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以通過(guò)自己的選擇促進(jìn)有效的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的形成。醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效談判，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)督，其最終目的是獲得更高的服務(wù)效益，而多元化辦醫(yī)格局是促進(jìn)這一目的實(shí)現(xiàn)的最佳手段[6]。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)

從當(dāng)前我國(guó)的縣級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)來(lái)看，受資金、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地域條件的限制，大多數(shù)縣級(jí)公立醫(yī)院的人才缺乏，醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)不高，既阻礙了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的提高，影響到醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)，也無(wú)法使患者享受到更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。對(duì)此，應(yīng)采取如下對(duì)策：首先，縣級(jí)公立醫(yī)院要制定醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)的長(zhǎng)期規(guī)劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員接受職業(yè)技能培訓(xùn)、特殊專項(xiàng)醫(yī)療內(nèi)容培訓(xùn)等，積極開(kāi)展各項(xiàng)研究活動(dòng)以及與國(guó)內(nèi)知名醫(yī)生的交流活動(dòng)，為醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)與行業(yè)人才的交流提供機(jī)會(huì)，加強(qiáng)醫(yī)院與其他醫(yī)院之間的行業(yè)交流，積極鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員外出培訓(xùn)，充分提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能。其次，政府要加大對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的幫扶力度，定期派遣技術(shù)水平較高的醫(yī)務(wù)人員到縣級(jí)公立醫(yī)院開(kāi)展職業(yè)技能培訓(xùn)，引進(jìn)國(guó)外先進(jìn)的人才管理方式，并加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督，發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部工作人員、患者和公眾三方監(jiān)督主體的作用。最后，縣級(jí)公立醫(yī)院要積極引進(jìn)先進(jìn)的設(shè)備，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行設(shè)備使用培訓(xùn)，全面提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院的改革雖然取得了一定進(jìn)展，但是在面對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制不斷深化的新形勢(shì)下，縣級(jí)公立醫(yī)院依然存在諸多問(wèn)題尚未解決，這些問(wèn)題在較長(zhǎng)一段時(shí)間將成為縣級(jí)公立醫(yī)院改革的難點(diǎn)。縣級(jí)公立醫(yī)院的改革對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的成功起著至關(guān)重要的作用，相較于其他醫(yī)院的改革，縣級(jí)公立醫(yī)院的改革所面臨的困難較多，且影響范圍比較廣泛。因此，縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在新醫(yī)改的背景下抓住機(jī)遇，積極迎接挑戰(zhàn)，在補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制和管理機(jī)制3個(gè)方面進(jìn)行創(chuàng)新，并尋求社會(huì)多方力量的支持，促進(jìn)新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實(shí)施。

[1]方鵬騫,閔銳,鄒曉旭.我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院改革關(guān)鍵問(wèn)題與路徑選擇[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2014(1):4-8.

[2]趙云,農(nóng)樂(lè)根.縣級(jí)公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革的思路[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013(8):5-8.

[3]李曉萌.新醫(yī)改形勢(shì)下縣級(jí)醫(yī)院改革路徑探析[J].生產(chǎn)力研究,2012(11):126-127，158.

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