探討新醫(yī)改政策下全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展

劉瑛，王麗華，龐棟，李海濤

山東省濟(jì)南醫(yī)院內(nèi)二科，山東濟(jì)南 250013

我國的醫(yī)療改革一直是民眾關(guān)注的焦點(diǎn)，成為醫(yī)療衛(wèi)生界發(fā)展走向的導(dǎo)向標(biāo)，其社會(huì)意義深遠(yuǎn)。不僅讓廣大民眾能夠享受現(xiàn)代水平的醫(yī)療，提高居民特別是低收入群體的生存質(zhì)量，而且能滿足社會(huì)需求，帶動(dòng)社會(huì)生產(chǎn)的調(diào)整方向。新一輪醫(yī)改在“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”方面取得了長足進(jìn)步，國家在醫(yī)改基礎(chǔ)上，逐步加大了對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)及全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的支持推進(jìn)力度。

2015年是全國深化改革、全面推進(jìn)依法治國、謀劃“十三五”規(guī)劃的重要一年。國家衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌認(rèn)為，公立醫(yī)院改革取得重要突破，全民醫(yī)保體系進(jìn)一步健全，基層新機(jī)制不斷鞏固完善，基本藥物制度、人事薪酬制度、人才隊(duì)伍建設(shè)等配套改革都邁出重要步伐，深入推進(jìn)醫(yī)改向縱深發(fā)展[1]。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展面臨新的歷史任務(wù)，要在“病有所醫(yī)”上持續(xù)取得新進(jìn)展，實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”[2]。這些在政策層面及頂層設(shè)計(jì)上，為全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展開辟了嶄新而廣闊的發(fā)展空間，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，是發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的根本

醫(yī)療改革的基本理念就是把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，真正體現(xiàn)以人為本，以健康為本[3]。為城鄉(xiāng)居民特別是低收入群體解決基本醫(yī)療費(fèi)用，才能從根本上緩解百姓“看病難，看病貴”問題。大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，已成為提高居民健康水平、控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的普遍共識(shí)[4]。

1.1完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，提高治病實(shí)際報(bào)銷比例

目前，中國醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱醫(yī)保)逐步實(shí)現(xiàn)全覆蓋、全統(tǒng)籌，醫(yī)保資金收入日益成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要經(jīng)費(fèi)來源，也成為財(cái)政對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償?shù)闹饕绞街籟5]。2015年的政府預(yù)算中，繼續(xù)提高對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助，中央一般公共預(yù)算支出與去年相比增加9.5%，但財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出增長達(dá)到18.8%，用于提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)助，這個(gè)增長速度在各領(lǐng)域中是比較高的。

我國目前已經(jīng)健成全世界最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)，參保人數(shù)超過13億，覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例達(dá)到70%以上。可見，基本醫(yī)保報(bào)銷比例在穩(wěn)定中提高，而差別化報(bào)銷政策，進(jìn)一步放大了醫(yī)保制度的保障效應(yīng)。醫(yī)保體系的逐漸完善，勢(shì)必為城鄉(xiāng)居民的健康保健打下基礎(chǔ)，為基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)及全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供根本保障。

1.2實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，提高抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)能力

2015年醫(yī)改政策健全重特大疾病保障機(jī)制，積極推動(dòng)醫(yī)療救助、緊急救助、大病特殊貧困救助、商業(yè)保險(xiǎn)等制度相銜接，環(huán)環(huán)相扣，大大提高了居民抵御突發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)能力，讓保障體系更加全面[6]。

1.3提高公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，支持基本公共衛(wèi)生服務(wù)

深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革的核心是“建立基本標(biāo)準(zhǔn)，凸顯平臺(tái)功能，完善配套機(jī)制，做實(shí)家庭醫(yī)生制度”[7]。國家力爭把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心打造成政府履行基本衛(wèi)生服務(wù)職能、全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)、居民獲得基本醫(yī)療服務(wù)、市場資源引入和整合以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支持平臺(tái)。

2 盡快完善分級(jí)診療體系，是發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵

2015年全國衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議，已經(jīng)把大力推進(jìn)分級(jí)診療工作，作為衛(wèi)生計(jì)生重要任務(wù)之一。在《分級(jí)診療指導(dǎo)意見》中推動(dòng)大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉，通過構(gòu)建以大型醫(yī)院為依托，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，使大型綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)成利益共同體，實(shí)現(xiàn)資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。有利于病人在聯(lián)合體內(nèi)流動(dòng)，優(yōu)化就醫(yī)秩序。

分級(jí)診療是攻克醫(yī)改的有效措施，通過建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系，充分利用信息化手段，推動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)功能定位，優(yōu)化醫(yī)療資源布局，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)分診分流，建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。

3 加強(qiáng)全科醫(yī)生制度建設(shè)，是發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)

2011年我國頒布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，是全科醫(yī)學(xué)事業(yè)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)和里程碑，是一個(gè)基礎(chǔ)性、戰(zhàn)略性和長遠(yuǎn)性的醫(yī)改重大舉措。

在改革和發(fā)展過程中，亟需建立一支經(jīng)過正規(guī)醫(yī)學(xué)教育和全科培訓(xùn)的高素質(zhì)醫(yī)師隊(duì)伍，為“強(qiáng)基層”提供人才支撐。因此，尤其需要做好頂層設(shè)計(jì)，多維度系統(tǒng)推進(jìn),預(yù)計(jì)到2020年我國將初步建立充滿生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度，力爭讓每個(gè)家庭都能享受到全科醫(yī)生的服務(wù)。

4 鞏固完善基本藥物制度，是發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的方式

鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，實(shí)施基本藥物制度，完善基層用藥管理，建立部分藥品價(jià)格談判機(jī)制，全面啟動(dòng)藥品集中采購平臺(tái)規(guī)范化建設(shè)，進(jìn)一步加強(qiáng)藥品供應(yīng)保障信息系統(tǒng)建設(shè)，已經(jīng)寫入衛(wèi)生計(jì)生委2015年的工作議程。

5 鼓勵(lì)醫(yī)生基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，是發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的補(bǔ)充

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是醫(yī)改中的 “亮點(diǎn)”，推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，是統(tǒng)籌共享醫(yī)療資源、方便基層群眾看病就醫(yī)、用市場化手段體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值的重要舉措。加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員間的交流學(xué)習(xí)，帶動(dòng)技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。同時(shí)，“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”也折射出我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的不足。如何處理好“醫(yī)院一醫(yī)師一患者”三者之間的關(guān)系，將影響醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施的成功[8]。為防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，國家衛(wèi)計(jì)委最新出臺(tái)的《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》。要使醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)“叫好又叫座”，關(guān)鍵在于醫(yī)院去行政化改革，同時(shí)推進(jìn)人事、薪酬等相關(guān)制度改革，建立一個(gè)人力資源自由流動(dòng)、競爭充分的醫(yī)生人力資源市場，從而緩解老百姓看病難的問題[9]。

動(dòng)員社會(huì)力量來興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這是國家和衛(wèi)生計(jì)生委長期倡導(dǎo)期盼的一個(gè)政策。隨著國家對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)支持力度的加大，在全國各地出現(xiàn)了一些規(guī)模比較大、服務(wù)能力比較強(qiáng)的社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)。這些機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)對(duì)于滿足公眾的醫(yī)療需求發(fā)揮了非常重要的作用。同時(shí)，引進(jìn)境外先進(jìn)管理技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)的一些民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)目前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理來說也是一種有益的借鑒。

6 薪酬改革確保醫(yī)療公益，是發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的途徑

2015年出臺(tái)建立適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)制度和人事薪酬制度。積極推進(jìn)醫(yī)教協(xié)同，全面實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，運(yùn)行“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的健康機(jī)制，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，堅(jiān)持“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，確保公益性[10]。

對(duì)服務(wù)目標(biāo)完成好、群眾滿意度高的醫(yī)院，政府給予大的財(cái)政投入正向激勵(lì)；反之，則適當(dāng)減少補(bǔ)助。“當(dāng)好醫(yī)生，服務(wù)患者”，需要研究醫(yī)療市場不斷變化的規(guī)律，積極拓展服務(wù)項(xiàng)目、提高服務(wù)技術(shù)，滿足醫(yī)療市場需求；同時(shí)下大力氣克服“市場化”作用。經(jīng)不起市場競爭的醫(yī)療服務(wù)也很難談上“公益性”。

7 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)，是發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的支撐

李鈾等提出“全面推進(jìn)‘醫(yī)養(yǎng)結(jié)合’的頂層設(shè)計(jì)和實(shí)踐創(chuàng)新”，呼吁充分認(rèn)識(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展趨勢(shì)的必要性和重要性，按照“衛(wèi)生準(zhǔn)入、民政扶持、醫(yī)保定點(diǎn)”的管理模式，把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重心放到社區(qū)，在街道社區(qū)構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的公益性服務(wù)體系，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主要依托推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)體系建設(shè)；同時(shí)，推進(jìn)社保支付政策的配套創(chuàng)新，將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及舉辦的護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院等，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件的，優(yōu)先納入城鄉(xiāng)醫(yī)保定點(diǎn)范圍[11]，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系發(fā)展，滿足老年人健康養(yǎng)老需求。

8 推動(dòng)健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，是發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的必然

醫(yī)改成果必然推動(dòng)健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，老年康復(fù)需要進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)。全科醫(yī)學(xué)在醫(yī)療衛(wèi)生中舉足輕重，是一個(gè)嶄新的充滿生命力的學(xué)科領(lǐng)域，全科醫(yī)療處于衛(wèi)生服務(wù)的頂端，面對(duì)最基本的健康問題，是保證患者健康的第一步。我們要積極開展科學(xué)研究，探索其實(shí)踐價(jià)值和推廣價(jià)值[12]。積極促進(jìn)診療與服務(wù)水平的提升，促進(jìn)人才隊(duì)伍醫(yī)學(xué)素質(zhì)的提高，轉(zhuǎn)變管理和服務(wù)模式，形成特色服務(wù)。

全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)嶄新的充滿生命力的學(xué)科領(lǐng)域。在全面深化醫(yī)療改革的今天，我國的全科醫(yī)學(xué)正走上健康發(fā)展的快車道，需要全民對(duì)全科醫(yī)學(xué)的理解和認(rèn)同，需要政府的充分重視和政策引導(dǎo)，更需要整個(gè)醫(yī)學(xué)界的鼎力支持和不懈努力。相信不久的將來，我國的全科醫(yī)學(xué)，必將乘醫(yī)改之東風(fēng)，成為“朝陽產(chǎn)業(yè)”，不斷走向成熟，造福于人民大眾和社會(huì)和諧。

[1]張超.衛(wèi)計(jì)委主任發(fā)話：強(qiáng)推4項(xiàng)改革[N].財(cái)經(jīng)國家周刊,2015-03-19.

[2]丁洋.全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）[J].中醫(yī)藥管理雜志，2015（7）:99.

[3]張壤玉.我國醫(yī)療改革的現(xiàn)狀、問題及對(duì)策分析[J].漢文哲學(xué)：社會(huì)科學(xué)版，2014，35(6):153.

[4]鮑勇，諸培紅，王金柱，等.健康守門人制度與中國醫(yī)藥衛(wèi)生改革[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（3）：333.

[5]薛大東，皮星．醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的關(guān)鍵要素與現(xiàn)實(shí)路徑[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（10）:1272.

[6]傅子恒，劉小兵.關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見[J]．中華文庫，2012，8（2）：9．

[7]李長明．關(guān)于當(dāng)前醫(yī)療改革、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)建設(shè)的三點(diǎn)思考[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17(1)：1-2．

[8]謝春艷，胡善聯(lián)，孫國楨，等．我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革的探索與經(jīng)驗(yàn)[J]．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，20l4，29(5)：27-29．

[9]羅文范．醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)怎樣“叫好又叫座”[N].南方日?qǐng)?bào),2015-03-13．

[10]顧昕．新醫(yī)改的公益性路徑[M]//民生中國.云南教育出版社，2013．

[11]李鈾．醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重心放到社區(qū)．聚焦2015年29省市醫(yī)改[N].人口導(dǎo)報(bào)，2015-03-02．

[12]張勘,沈福來．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展科研的思考[J]．中國衛(wèi)生資源，2014，17(1):65．