兒童暴發性心肌炎合并多器官功能障礙搶救成功1例

劉紅 尹永日 南虎松（通訊作者）池永學

133000延邊大學附屬醫院

兒童暴發性心肌炎合并多器官功能障礙搶救成功1例

劉紅 尹永日 南虎松（通訊作者）池永學

133000延邊大學附屬醫院

病毒性心肌炎是臨床中較為常見的一種疾病，主要發生在兒童，對兒童的健康造成嚴重的影響，當其累及多個器官，造成多器官功能損害時，病情常迅速惡化，危及患者的生命。本文簡要介紹兒童暴發性心肌炎合并多器官功能障礙搶救成功1例，為臨床提供探討。

暴發性心肌炎；多器官功能障礙；兒童

暴發性心肌炎死亡率極高，其早期診斷和治療是目前研究的熱點。我院成功診治1例暴發性心肌炎合并多器官功能障礙患者，現報告如下。

病歷資料

患者，女，15歲，因“咳嗽4 d，伴嘔吐及胸悶1 d”入院。該患者入院前4 d始咳嗽，表現為單聲輕咳，家屬予口服感冒藥物（具體不詳）無好轉，于入院前1 d夜間23：00始出現非噴射樣嘔吐，約3～4次，為胃內容物，且伴胸悶，在當地醫院靜脈滴注“參麥注射液”無好轉，故急來我院門診就診，查心電圖，示心室性心動過速，門診急收入我院PICU。既往無心臟病史。入院查體：T 36.5℃，P 132次/分，R 16次/min，體重41 kg，血壓92/62 mmHg，乏力狀，精神狀態差。顏面略蒼白，淺表淋巴結未觸及腫大?？诖礁稍?，咽充血，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。心音強弱不等，律不齊，未聞及雜音。腹平軟，肝、脾未觸及腫大，腸鳴音正常。四肢活動自如，神經系統檢查未見異常。輔助檢查：急檢CRP 42 mg/L；血氣分析示：PH 7.46，PCO230 mmHg，PO2103 mmHg，Na+134 mmol/L，K+3.9 mmol/L，Ca2+1.11 mmol/L，Glu 9.0 mmol/L，HCO3-21.3 mmol/L，BE（B）-1.8 mmol/L；心電圖示室性心動過速；心肌鈣蛋白I示：弱陽性；心肌酶：AST 219 U/L，ALT 77 U/L，CK 1 488 IU/L，CK-MB 112 IU/L，予以“利多卡因、丙種球蛋白”利尿劑、抗感染、補液、對癥治療。復查心電圖：竇性心動過速，Ⅰ度房室傳導阻滯，完全性右束支阻滯；心臟彩超示：二尖瓣關閉不全（輕度）。

入院第3天始煩躁不安，乏力狀，面色略蒼白，右背部可聞及濕啰音，心音強弱不整。腹軟，無腹脹，肝右肋下可觸及3 cm腫大，質軟，邊緣銳。復查胸片結果，回報雙肺野片狀、斑片狀模糊影，境界不清，以右肺為重，右心緣及右膈面模糊，右側肋膈角變鈍，右側水平裂增厚。復查肝功，示轉氨酶AST 3820 U/L，ALT 4370 U/L，CK 837 IU/L，CK-MB 54 IU/L，總膽紅素30.0 μmol/L，直接膽紅素16.0 μmol/L，尿素氮18.8 mmol/L，肌酐262 μmol/L。復查血氣，示低鈉血癥（Na+129 mmol/L），應激性高血糖（最高血糖18.9 mmo/L）。予無創呼吸機輔助呼吸、“呋塞米”利尿，“西地蘭、米力農”強心，“地塞米松”抗炎、消腫，“多巴胺”改善微循環，血管活性藥物、營養心肌、“頭孢哌酮舒巴坦、阿奇霉素”聯合抗感染等對癥治療。

患兒系暴發型心肌炎、肺炎，查心肌酶、轉氨酶、血糖高，臨床有少尿、嘔吐、浮腫、嗜睡癥狀，提示本病已累及心血管系統、呼吸系統、消化系統、泌尿系統、神經系統疾病、內分泌系統，符合多器官功能障礙。綜上，該患兒臨床診斷為：①心肌炎（暴發型）；②心律失常：a.異位心律-室性心動過速；b.竇性心動過速，多發性室性早搏，短陣室性心動過速；c.竇性心動過速，Ⅰ°房室傳導阻滯，完全性右束支阻滯；③支氣管肺炎（重癥）；④心力衰竭；⑤多器官功能障礙；⑥低鈉血癥（輕度）；⑦應激性高血糖。治療原則為呼吸機輔助通氣、吸氧、維持微循環、強心、利尿、營養心肌、抗感染、糾正電解質紊亂、補液、丙種球蛋白等對癥處理。

入院第6天時患兒病情明顯緩解，復查肝功；轉氨酶AST 887 U/L，ALT 3235 U/L，CK 234 IU/L，CK-MB 47 IU/L，LDH 755 IU/L，TBIL 26.0 μ mol/L，DBIL 15.9 μmol/L，總蛋白74 g/L，白蛋白38 g/L，腎功：BUN 27.7 mmol/L，Cr 427 μmol/L，血常規：WBC 12.22×109/L，N 86.21％，L 5.92％，M 7.90％，RBC 4.08×1012/L，Hb 114 g/L，PLT 205×109/L；CRP 43 mg/L；復查心電圖提示：房室交界性心律，不完全性右束支傳導阻滯，左前分支阻滯，Q-T延長。加用復合輔酶，余治療同上。

入院第14天復查心電圖：竇性心律，頻發室早（舒張晚期）；血常規：正常；血生化；HBDH 266 IU/L，LDH 363 IU/L，轉氨酶AST 25 U/L，ALT 95 U/L，CK 33 IU/L，CK-MB 14 IU/L，余正常；胸片：雙肺片狀影明顯吸收，未見胸腔積液。經治療至入院第16天，患者精神狀態良好，生命體征平穩，復查各項指標均恢復正常，好轉出院。

出院1周后復查血生化、血常規，均恢復正常，心電圖、心臟彩超及胸片均未見異常。

討論

暴發性心肌炎診斷：暴發性心肌炎是心肌炎中最為嚴重的一種，病情變化快，來勢兇猛，極易漏診和誤診，且常因惡性心律失常、急性心力衰竭和心源性休克，導致患者死亡。因其發病危急，不能行心肌活檢，所以目前只能依靠臨床癥狀及體征做出診斷?；颊咴缙谕泻粑篮拖啦《靖腥镜陌Y狀，表現為發熱、疲乏、咳嗽、嘔吐、腹瀉等；并且常在1周左右出現嚴重的心臟病變，表現為突發意識喪失或（和）抽搐、持續胸痛等[1]。常見的致病因素是病毒感染，如柯薩奇病毒、流感病毒等，但病毒的分離率或病毒標志物檢測陽性率較低，在心肌的病理檢查可出現心肌細胞彌漫性破壞、炎性細胞浸潤以及心內膜的增生等表現。這些改變可能是由于病毒感染直接或間接觸發而引起自身免疫反應所致。心肌活檢仍然是診斷暴發性心肌炎的金標準，但臨床上往往結合病毒感染病史和暴發性心臟病變，如心力衰竭、心肌酶學、心臟彩超、心臟灌注顯像的異常等來進行診斷[2]。同時，診斷暴發性心肌炎需注意與急性心肌梗死、心肌病相鑒別，但此兩種疾病在兒童中相對少見。本例患者診斷暴發性心肌炎最主要的依據是：患者最初有咳嗽等呼吸道感染癥狀，病情迅速惡化，短時間內出現嘔吐及胸悶等伴隨癥狀，并出現嚴重的心血管系統改變，繼之出現呼吸系統、消化系統、泌尿系統、內分泌系統、神經系統等多器官功能改變，支持診斷。

暴發性心肌炎的治療：根據發病程度的不同，所采取治療措施也不同。藥物治療有抗心力衰竭藥物（包括利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑等）、免疫抑制治療（包括潑尼松、免疫球蛋白等）、抗病毒治療等。有研究報道[3]，丙種球蛋白可以調節免疫反應，降低細胞因子和炎性因子的分泌，減輕患者臨床癥狀，能明顯縮短病程和改善預后。對于本例，我們在常規治療基礎上，應用丙種球蛋白2 d，患者癥狀明顯改善。說明靜脈滴注丙種球蛋白對于暴發性心肌炎在常規治療的基礎上有一定的幫助。另外，對于嚴重暴發性心肌炎可采用機械輔助治療、心臟移植。心臟移植是心臟病終末期的最后選擇，因其移植后出現嚴重排斥反應及生存率低，所以心臟移植在臨床應用發展上受到很大程度的限制。本例搶救成功的關鍵：①在短時間內根據患者臨床表現迅速做出正確診斷以及準確評估病情的輕重至關重要。②該患尚未出現阿斯綜合征，未使用臨時心臟起搏器，但及時予以藥物支持治療，可大大提高患兒成功率，對患者本身減輕不必要的創傷及身體負擔。③綜合治療及監測全身各個臟器并對其加以保護也是本例搶救成功的重要原因。④本例治療2周，防止病情反復，動態監測各項指標變化，才使得患者出院后復查心肌酶、心臟彩超、心電圖等均恢復到令人滿意的程度。治療該患者過程中，我科醫護人員密切監測其病情變化，制定完善的治療方案，床旁專人24 h特級護理，備齊一切搶救設備，嚴密監測并保護心、肺、腦、肝腎及胃腸道等重要臟器的功能，及時發現并處理緊急情況，確保急性期生命體征穩定，使患者度過急性期心力衰竭、心電及血壓劇烈波動、急性呼吸功能不全、消化道功能障礙、內環境紊亂、肝、腎功能異常及內分泌改變等危險情況，最后轉危為安。

[1]邢娟，周忠義.暴發性心肌炎致多器官功能障礙搶救成功1例[J].中國熱帶醫學，2009，9（10）：2007-2008.

[2]Montcriol A，Wiramns S，Ribeiri A，et al.Successful management of Influenza A associated fulminant myocarditis，mobile circulatory support in intensive care unit：a case report [J]，Cases J，2008，18（1）：46.

[3]曾勇，周志蘭，黃超聯，等，丙種球蛋白治療酷似急性心肌梗死的暴發性心肌炎一例[J]，中華心血管病雜志，2005，10（33）：959.

1 case of successful rescue of child with fulminant myocarditis complicated with multiple organ dysfunction

Liu Hong，Yin Yongri，Nan Husong（Corresponding author），Chi Yongxue
Affiliated Hospital of Yanbian University 133000

Viral myocarditis is a common disease in clinic，which mainly occurs in children，it seriously affects the health of children，if the disease affects multiple organs，it can cause multiple organ damage，at this time，the disease often rapidly deteriorating，and it even endanger the lives of patients.This article briefly describes 1 case of successful rescue of child with fulminant myocarditis complicated with multiple organ dysfunction，to provide discuss for clinical.

Fulminant myocarditis；Multiple organ dysfunction；Children

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.33.76