試論醫療意外保險制度的創設

黃玫

350005福建醫科大學附屬第一醫院

試論醫療意外保險制度的創設

黃玫

350005福建醫科大學附屬第一醫院

近幾年來，醫患關系已經成為影響現階段社會和諧的重要因素。全國各地不斷發生醫療糾紛，讓醫患關系成為社會各界廣泛關注的焦點和熱點問題。因此，探索醫療糾紛高效率、低成本的解決機制是已成為重塑和維系良好的醫患關系的迫切要求。保險是分散危險和轉嫁損失的風險管理制度，本文在分析醫療意外特征、風險管理模式、醫療意外保險實務的基礎上，提出構建醫療意外保險的設想，以期分散危險和轉嫁損失，構建和諧的醫患關系。

醫療意外；保險制度；創設

醫療意外，是指醫務人員在從事診療過程中，由于患者的病情或體質的特殊性，發生難以預料和防范的患者死亡、殘疾或功能障礙等不良后果[1]。醫務人員對這些不良后果根本不可能預料到或無法抗拒，醫務人員的醫療行為與損害結果不具有直接的因果關系。

醫療意外的三個特征

醫療意外的客觀存在性：在醫療損害事件中，醫療意外和醫療侵權的性質是不一樣的，雖然二者都發生在診療護理過程中，但前者是由于人們對疾病認識的局限性和疾病本身的復雜性所導致的，醫務人員主觀上往往不存在過錯。而醫療侵權是人為的、主觀上存在過錯的，可以通過醫務人員的努力去避免。從醫學的角度講，這種醫療意外難以通過醫療行為加以避免，只要有醫療活動就有醫療意外發生的可能，醫療意外是客觀存在的。

醫療意外的發生具有偶然性：由于醫學的發展，經過大量的臨床試驗，對某些藥物在不同體質患者的影響已經有了較為充分的認識，對某些疾病的認識已經越來越深入，治療手段也在不斷進步。同時，在診療過程中，醫務人員應該千方百計，盡量地周密思考，在治療前應有多種應對意外情況的方案。周密思考是希望把意外降低到最低的限度，或者是根本不發生意外，有預先的應對意外的方案是為了一旦出現意外不至于措手不及，有及時的應對措施，把醫療意外導致的不良后果降低到最小的限度。

醫療意外的損害結果具有嚴重性：醫療行為的對象是人，醫療意外將直接導致患者的死亡、殘疾、組織器官的損害及健康狀況相對于診療前有所惡化等情形[2]。出現上述損害后果，患者及親屬常常缺乏應有的心理準備，對出現的嚴重后果難以接受和理解，加上對醫學特殊性的不了解，醫患雙方之間的糾紛在所難免，其所導致的糾紛在整個醫療爭議案件中占有較大的比例，處理難度大，社會危害性嚴重。

醫療意外保險是醫療風險管理的創新模式

醫療意外保險制度的構建，一方面可以使醫療機構從不確定的無過錯的醫療糾紛中解脫出來，解除醫療機構、醫務人員后顧之憂，樹立人們持寬容的態度，接受臨床實踐的可原宥性，實現社會公平與公正，以促進醫療事業良性、有序地發展[3]。另一方面也可使遭受醫療意外的患者及其家屬的巨額損失分散，從而使個人難以承受的損失變成多數人可以承擔的損失，為后續的治療及康復提供物質基礎，或使其親屬盡快走出困境、回歸社會，從而能有效地緩解醫患之間的矛盾。

醫療意外符合保險制度中的可保風險條件：醫療意外是醫療機構及其醫務人員無法預料和防范的意外事件。醫療意外始終與醫療行為相伴，隨時可能發生，幾乎不以人們的意志為轉移。人們并不能確定醫療意外是否發生、具體發生時間、損害結果嚴重程度；醫療意外并非醫務人員或患者及其家屬人為故意造成的危險。此外，醫療意外客觀存在，并非每一個醫療行為都會發生，具備一定的偶然性，其所造成的損失可以通過貨幣量化，具備可保風險的特征。

醫療意外保險制度的構建，可以促進醫學科學的發展。醫療意外保險制度將醫療意外的風險分散于患方群體乃至整個社會，比單純的某個醫療機構或某個患者分擔風險的模式，具有更強大的制度優勢來均攤醫療意外所造成的損失，化解醫患雙方因醫療意外所產生的認識隔閡。醫療意外風險系因疾病特性、醫學科學的局限性所致，通過社會分擔機制的實現，減少醫務人員的后顧之憂，同時救濟患者，避免因病返貧、因病致貧，最終化解醫患糾紛，保障醫方正常的診療秩序，促進醫學科學及醫療衛生事業的發展。

醫療意外保險的創設

設立符合國情的醫療意外保險籌資方式：目前我國醫療損害保障體系還很不完善，醫療責任保險尚處于起步的階段，而醫療意外保險作為醫療責任保險的補充險種，在國內尚處在探索階段，決定了醫療意外保險必須以政府為主導，以低保費、廣覆蓋為目標，通過點面結合、先易后難來解決醫療風險問題。醫療意外保險可采取患者購買，政府扶持，社會各界的籌資，從而建立醫療意外風險社會化分擔的機制。醫療機構或醫務人員通過購買醫療責任保險的方式，從而轉移風險，患者或家屬通過購買醫療意外保險的方式，從而分散風險和轉嫁損失。對此，可以先由醫療機構代保險機構在門診診療費或住院醫療費中加收醫療意外保險費。其實，在日常生活中，諸如機票、車票、船票中都含有交通意外保險費，同為高風險的醫療行業，醫療費中含醫療意外保險費，法律并未予以強制性禁止。此外，政府主導建立醫療意外社會救助基金，接受社會團體、個人捐助等多渠道籌資，建立類似于道路交通事故社會救助基金，旨在保證沒有購買醫療意外保險的患者或彌補醫療意外保險資金的短缺，可以通過救助基金的救助，獲得及時搶救或者適當補償。充分體現了國家和社會對公民生命安全和健康的關愛和救助。

醫療意外保險的具體實施方式：結合我國的實際情況，實施原則：適合采用低保費、廣覆蓋、低救助的原則，使更多的遭受醫療意外損失的患者及其家屬得到補償，使他們在經濟上、心理上得到慰藉。可以依據門診、住院、手術或按單病種制訂相應的保費繳交標準和繳費方式，并依據患者在診療過程中的風險狀況自愿選擇投保。相關研究顯示，醫療意外的發生率遠高于航空、交通等其他意外，而這些行業都早已建立了規范的意外保險制度，且運行良好，被人們接受；同樣，醫療意外風險也可以通過這種方式進行分散和轉移；但鑒于中國國情所限，現階段自愿投保較之強制保險更能為民眾所接納。

積極探索醫療意外險險種：目前，我國部分地區已經嘗試開展了由患者自愿購買的醫療意外保險，如麻醉意外險、手術意外險、母嬰平安險等，這些險種在全國一些醫院已經開展了一段時間，取得了一定的經驗，并受到了患者及其家屬的認同。

醫療意外保險的實踐

將醫療意外保險與現行的醫療責任保險有機地結合起來，可以從不同的層面對患者和醫療機構提供保障，轉移醫療風險[4]。相比醫療責任保險而言，醫療意外險繞開了“醫療損害責任認定”這個環節，在一些責任難以界定或醫療機構及其醫務人員不存在醫療過錯的情形下，只要出現保險合同約定的情形，患者（或投保人）即可獲得相應補償。降低了患者或家屬獲取補償的成本，也增強了其通過訴訟等理性方式解決醫療糾紛的信心。

麻醉意外險的實踐：①保險對象：在保險人認可的醫院就診并需實施麻醉的人員，可作為該保險的被保險人；凡符合投保條件的患者都可為本人投保，也可經被保險人書面同意后，由其配偶、直系親屬或他人作為其投保人投保本保險。②保險責任：在該保險約定的保險期限內，保險人承擔下列保險責任：a.被保險人在醫院接受手術治療時，因遭受麻醉意外事故導致死亡的，保險人按合同約定的保險金額給付身故保險金；b.被保險人在醫院接受手術治療時，因麻醉意外事故造成殘疾的，保險人按照一定比例給付殘疾保險金；c.因麻醉意外事故導致的殘疾合并既往殘疾可領較嚴重項目殘疾保險金者，按較嚴重項目標準給付，但應該扣除既往殘疾相對應的保險金。③保險金額和保險費：保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額。保險金額由投保人、保險人雙方約定，中途不得變更。被保險人若為未成年，其身故保險金額不得超過保險監督管理機構規定的限額。除另有約定外，投保人應在訂立合同時一次交清保險費。未按照合同約定的期限交付保險費的，保險合同不生效。④保險期間：自被保險人接受手術治療時的麻醉記錄單記載的麻醉開始時間起，至該次手術治療結束后6小時止。⑤保險業務的拓展：麻醉意外保險在我國一些地區已實施10余年，在實際推廣過程中，也出現了一些具體的問題，如醫療機構的麻醉醫師利用職務便利，幫助保險公司強制推銷和代售“麻醉意外險”，并從中獲利，損害了醫療機構的形象，在社會上造成不良影響。出現這類問題，并不能否認麻醉意外保險的功能及其作用。從保險本身來看，這一險種對于保證醫療秩序、保障醫院與患者的利益具有積極的意義，既轉移了醫療風險，也在一定程度上緩解了患者的壓力。但是醫務人員利用保險謀利絕對是不可取的，醫務人員本身不具備銷售保險的資質，這種銷售保險屬于違規的行為；另一方面，一旦發生意外，這樣不規范的銷售方式很容易引發爭議，帶來極大的矛盾，嚴重傷害醫患雙方的感情。因此，衛生行政管理部門應在規范麻醉意外保險的基礎上，合理創造條件，支持保險機構積極推動這項保險制度，加大宣傳力度，讓政府、社會理解和支持，使患者及其家屬通過正規保險途徑投保這一險種。不能因為具體操作不規范而否認這項制度的優越性，更不能因為醫務人員參與推銷、代售而禁止在醫療機構內推廣。

手術意外險的實踐：外科手術是臨床上一種重要的治療手段，是通過外科手術的方法以合法的方式對患者實施的一種侵入性技術手段。由于醫療水平的局限性和患者的個體差異，每一個環節都可能出現意外，患者始終面臨著高度的醫療意外風險。嚴重的意外會導致患者死亡和殘疾，而常見的意外是出現手術并發癥，將會給患者帶來難以預料的不良后果和額外經濟負擔。手術意外險的保險責任包含因手術意外造成的死亡、殘疾和手術并發癥。險種設計分科分項進行，依據科室、手術類別、難易程度設計不同的保險項目。作為醫療責任險的補充，一旦手術出現醫療意外并造成患者死亡、殘疾或出現并發癥，無論意外是否為醫院責任，投保人均可從保險公司得到補償。在得到賠付后，如患者及家屬認為意外事故屬于醫院責任，仍可主張醫療損害責任。在社會保險不完善的情況下，推出手術意外險是很有意義的。但由于我國國民收入水平差異很大，手術意外險的保費對于患者來說也是一筆不菲的支出。對于普通收入的人群來說，在正常情況下購買手術意外險積極性可能不高。因此，保費可視當地居民生活水平或醫療風險特性，由醫療機構和患者按一定比例繳納，或單獨由患者購買。

實踐體會：推行醫療意外保險制度構建的過程中，政府的引導和推動具有十分關鍵的作用。通過科普宣傳，一方面積極規范醫療機構正確評估、防范醫療意外風險，提高醫務人員對保險轉嫁風險作用的認識；另一方面鼓勵社會、保險企業積極借助各類傳媒的力量，多角度、多渠道地進行科普宣傳，提高社會公眾的醫療風險意識，努力營造有利于醫療意外保險發展的社會環境。

某三級甲等綜合性醫院醫療意外保險實踐的效果，見表1和表2。

Discussion on the establishment of medical accident insurance system

Huang Mei
The First Hospital Affiliated to Fujian Medical University 350005

In recent years，the relationship between doctors and patients has become an important factor affecting the social harmony in the present stage.Medical disputes are happening all over the country，so that the relationship between doctors and patients has become the attention focus and hot issues of social public.Therefore，exploring the effective and low cost settlement mechanism of medical disputes has become an urgent requirement for the reconstruction and maintenance of good relationship between doctors and patients.Insurance is a risk management system for spreading the risk and transferring loss.This paper is based on the analysis of medical accident characteristics，risk management model，medical accident insurance practice，the idea of building a medical accident insurance is put forward.It hopes to spread the risk and transfer loss.It can build a harmonious relationship between doctors and patients.

Medical accident；Insurance system；Establishment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.33.101