結腸灌洗法在結腸鏡檢查前腸道準備中的應用

郭明浩

中國中醫科學院廣安門醫院南區肛腸科，北京 102618

結腸鏡檢查目前已在國內各級醫院普及，尤其二、三級醫院更為普遍。 結腸鏡檢查是通過結腸鏡由肛門依次進入直腸、結腸最后到達回盲部，可觀察到腸腔的微小變化，如癌、息肉、潰瘍、糜爛、出血、色素沉著、充血、水腫等[1]。 如有需要可行病變部位的活檢病理學檢查，對病變的性質進行組織學定性，如炎癥程度、癌的分化程度等，有利于了解病變的程度，指導制訂正確的治療方案或判斷治療效果，通過結腸鏡檢查還可以對大腸的一些疾病或病變如息肉、早期癌癥、出血、異物等進行內鏡下微創治療[2]。 目前結腸鏡檢查是診斷大腸黏膜病變的最佳方法，在大腸癌普查中常作為評價各種初篩檢查效果的“金標準”，對預防及早期發現結直腸癌有著重要意義，是目前大腸癌診斷最有效的臨床手段，因此臨床意義非常重大[3]。腸道準備是結腸鏡檢查前的一項重要操作，影響結腸鏡檢查成敗的關鍵因素之一是腸道準備的滿意程度。清潔的腸道是順利進鏡，結腸黏膜觀察，腸鏡診斷，準確鉗取活檢組織、標本和結腸息肉切除等腸鏡檢查、治療順利進行的基本條件。因此，結腸鏡檢查的重要要求，就是檢查前要給患者做有效的腸道準備[4]。 結腸鏡檢查前腸道準備的方法較普及的是用口服藥進行腸道準備[5]。縱觀結腸鏡檢查腸道準備的歷史，出現了很多種口服瀉藥：如蓖麻油、番瀉葉、硫酸鎂、甘露醇、聚乙二醇電解質散（包括復方制劑）等[6]。 這些口服藥的單用或聯用可以達到或基本達到結腸鏡檢查要求的腸道準備效果，但這些口服藥要發揮作用需快速大量飲水，往往要3000～4000 mL，需患者多次，甚至十幾次以上排泄才能達到效果[7]。 大量飲水會加重消化道負擔，多次排泄也會消耗體力，更會使年老體弱者，尤其有心腦血管疾病患者存在一定風險[8]。 臨床上往往有些患者對此存在心理恐懼，而拒絕這樣的腸道準備，從而放棄結腸鏡檢查，從一定意義上限制了結腸鏡檢查的普及。 因此，探討一種行之有效、安全、高效簡便的腸道準備方法一直是臨床上探討的話題。目前中國中醫科學院廣安門醫院（以下簡稱“我院”）采用結腸灌洗法進行結腸鏡檢查前腸道準備，并與口服藥復方聚乙二醇電解質散進行對比研究，取得較好效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013 年5 月～2014 年5 月200 例于我院擬行結腸鏡檢查患者隨機分為研究組、對照組，各100 例。研究組男57 例，女43 例，年齡18～80 歲，平均（52.5±13.0）歲；對照組男55 例，女45 例，年齡18～79 歲，平均（51.8±14.0）歲。 兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 因便血、便秘、腹痛、腹脹、腹瀉、內鏡治療后復查、術前檢查及體檢等原因需行結腸鏡檢查的患者[9]。

1.2.2 排除標準 年齡在18 歲以下或不能完成本研究相關調查表的患者；有嚴重心肺腦疾病的患者；明顯焦慮、抑郁等精神癥狀及精神分裂癥患者；孕婦、哺乳期婦女；腹腔內巨大占位病變的患者；急性下消化道大出血的患者；有腸梗阻癥狀的患者[10]。

1.3 方法

研究組采用結腸灌洗法進行腸道準備，在結腸鏡檢查前1～3 h 內進行。 將結腸灌洗機做好準備（今健牌結腸灌洗機，型號JS-818B），患者取左側臥位，專業人員（經過培訓的護士）將專用一次性結腸灌洗管頭端輕納入肛內，結腸灌洗管排污端連接已做好的下水道，結腸灌洗管另有一側管連接結腸灌洗機，可由此管注入由結腸灌洗機產生的恒溫純水到結腸內。操作開始關閉排污管按下潤洗鍵，恒溫純水（37℃，此水溫可預置，一般建議36～38℃為宜）不斷注入結腸內。儀器顯示純水的壓力、溫度、流量等各項參數。腸內注水合適時（一般1000～1500 mL，此水量可預置，也可根據壓力、流量及或患者反映臨時調整）停止注水，保留，專業人員可用手按摩患者結腸部位，一般按摩2～3 min（或患者覺得便意感強烈時），打開排污管，即有污物排出，當污物基本排清時按下沖洗按鈕，進行大水流量腸道沖洗，利用水流的力量帶出更多污物，當污水變清時，此次排污結束。停止操作，讓患者稍作休息，醫護人員可咨詢患者感受，并作適當交流。第2 次按下潤洗鍵再次向患者結腸內注入純水，再重復上述洗腸步驟3 遍，直至排出清水。整個循環過程為潤洗、沖洗、保留、排泄共耗時15～20 min，操作過程中患者在床上臥位，無需下床上廁排泄，糞便糞液經專用管道排至操作間的下水道流出。

對照組采用口服復方聚乙二醇電解質散205.68 g，在結腸鏡檢查前3～5 h 內用3000 mL 溫開水溶化后多次口服。患者盡量多飲水，并盡量多活動，經多次上廁排泄直至清水樣便為止。

1.4 盲法實施

本研究是對結腸鏡檢查前腸道準備進行不同處理方法的研究，因此不可能對患者和進行操作的醫護人員用盲法。 為減少偏性，本研究從以下三個方面貫徹盲法思想：一是在分配患者組別時嚴格貫徹執行隨機原則。 二是在評價結果時，請肛腸專業領域經驗豐富的專家組成小組來進行評價，這些專家不參與患者的處理，且預先不告知其患者接受何種處理，也不得與患者交流其處理情況。三是腸道準備效果由結腸鏡檢查結果而判斷，結腸鏡檢查為另外科室（內窺鏡室）專人操作，檢查前不告訴其患者腸道準備的方法，由結腸鏡檢查結果（照片）判斷結腸清潔度。

1.5 觀察指標

1.5.1 腸道清潔度 將腸道清潔度分為三級：一級腸道潔凈，無糞渣糞液存留，結腸鏡檢查滿意；二級腸道較潔凈，有少許糞渣糞液存留，不影響結腸鏡檢查；三級腸道不潔凈，腸腔內較多糞團糞液存留，影響結腸鏡檢查，需重新做腸道準備[8]。腸道準備合格率＝（一級例數＋二級例數）/總例數×100%。

1.5.2 不良反應 統計各組發生的不良反應，如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、頭暈、心慌等。 不良反應發生率＝不良反應的例數/總例數×100%。

1.5.3 腸道清潔所需時間 研究組從患者擺好體位，專業人員操作開始計時到排泄管排出清水樣便操作結束為止；對照組從患者喝口服藥第一口開始計時到排出清水樣便或不再排泄為止。

1.6 統計學方法

數據采用SPSS 13.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腸道準備效果

研究組：一級76 例，二級21 例，三級3 例，合計100 例，腸道準備合格率為97%。 對照組：一級78 例，二級18 例，三級4 例，合計100 例，腸道準備合格率為96%。 兩組腸道準備合格率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。

2.2 兩組不良反應發生情況

研究組：無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、頭暈、心慌發生，不良反應發生率為0%。 對照組：頭暈、心慌3 例，惡心、嘔吐5 例，腹痛、腹脹8 例，不良反應發生率為16%。 研究組不良反應發生率明顯低于對照組 （P ＜0.01）。

2.3 腸道清潔所需時間

研究組腸道清潔所需時間最短15 min，最長20 min，平均（17±2）min；對照組最短90 min，最長240 min，平均（150±30）min。研究組腸道清潔所需時間明顯少于對照組（P ＜0.01）。

3 討論

3.1 結果分析

從腸道準備效果來看，兩組無明顯差異，均能滿足結腸鏡檢查要求，其中，各有3 例達不到要求系患者年老，活動遲緩，平時有較嚴重便秘癥狀，有的甚至2 周排1 次大便。 這些患者后來經過便秘調治，并聯合口服復方聚乙二醇電解質散和結腸灌洗法的應用，腸道準備合格，進行結腸鏡檢查成功。 從不良反應發生情況來看，研究組未發生不良反應，除技術本身對患者生理擾亂小之外，還與專業人員操作與全程監護有關，還未等發生不良反應即行預防和處理。 對照組口服藥飲水自由活動，加之患者身體狀況、心理情況不同，難免會發生不良反應，也在情理之中。從腸道清潔所需時間來看，研究組所需時間明顯少于對照組，主要是因為研究組針對性強， 只對結腸進行清洗，而且有專業人員控制，對照組清洗了整個消化道，主要靠人體的功能、腸道功能控制。

3.2 口服瀉藥的風險及局限性

口服瀉藥如蓖麻油、番瀉葉、甘露醇及聚乙二醇電解質散（包括復方制劑）雖然作用機制不完全相同，但主要都是通過加快消化道蠕動，使消化道脫水達到多次排泄清洗腸道的作用[11]。 更值得關注的是口服瀉藥致排泄是調動了整個消化道，在一定意義上是清洗了整個消化道，而結腸鏡檢查只是檢查結腸。 根據解剖學知識成人人體從口到肛門消化道總長9 m 左右，結腸長度1.5 m 左右[12]，結腸只占整個消化道長度的17%（1.5/9）左右，這說明口服瀉藥針對性不強，有浪費之嫌。 還有，口服瀉藥需配合大量飲水，最少1000 mL，甚至4000 mL[13]，需患者多次走動，多次排泄，甚至排泄十幾次才能夠將腸道清潔干凈[14-15]，這會加重消化道和心臟負擔，同時又消耗了患者體力，使年老體弱者，尤其有心腦血管疾病的患者存在一定風險。另外，如果患者飲水不及時也可能造成身體脫水，有電解質紊亂的危險[16-17]。 正因為如此后來開發的新藥如聚乙二醇電解質散包括復方制劑等，在脫水的同時也補充了電解質[18-20]，但電解質是否適合機體需要進一步觀察研究[21-22]。另外，多次排泄也會誘使肛門部腫脹疼痛，如果肛門部患有痔瘡等疾病又可誘發出血等風險。臨床上常見患者對這種腸道準備存在心理恐懼，從而放棄結腸鏡檢查，這影響了結腸鏡檢查的普及，對患者是不利的。 此外，對行動不便的患者口服瀉藥也是不恰當的[23-24]，也限制了行動不便的患者的檢查。

3.3 結腸灌洗法可行性及優勢分析

結腸灌洗法是通過經培訓的專業醫護人員操作結腸灌洗機將適宜人體的恒定溫度37℃左右的純水經專用一次性注液管件聯接肛門注入大腸內，經過潤洗、沖洗、保留、排泄不斷循環的四個步驟，清洗腸腔，排出內容物。 患者在床上保持臥位，無需活動就可達到清洗腸腔的目的。 操作過程中，醫護人員可與患者交流，包括詢問有無不適及按摩患者腹部等。另外操作間還配有氧氣、監護等治療設備，對特需患者還可進行吸氧、監護治療。 患者的身體情況完全在醫護人員的掌控監護之下，因此在操作過程中很難發生不良反應，一旦發生可立即終止操作，進行有效醫學處理。本研究中100 例患者無一例發生諸如腹痛、腹脹、頭暈、心慌、惡心、嘔吐等不良反應也說明了這一點，也有些患者有輕松感，感覺很舒服。

結腸灌洗法效果肯定、安全性高，不但適合普通人群進行結腸鏡檢查前腸道準備，對年老體弱，且患有心腦血管疾病、活動不便、不適宜口服瀉藥的患者也適合，從一定意義上擴大了適用人群。 專業人員現場操作、監護，在安全的前提下還體現了人文關懷，對現今老齡化社會更加適應。另外，其針對性強，只對結腸進行清洗，不對其他消化道進行干擾，因此也不增加消化道負擔，并且患者側臥位即可完成灌洗，基本不消耗體力。 全程由醫護人員操作，患者處于清醒狀態，醫護人員和患者可以有效溝通，患者暈倒、暈厥、突發心腦血管疾病等意外風險很低。再有結腸灌洗法清洗腸道所用時間短， 從研究結果看明顯短于對照組，因此效率很高。這樣可以做到不用提前預約，門診患者當天清潔腸道，當天就可以進行結腸鏡檢查，為患者和醫院節省了就醫環節和成本。同時也免去了患者喝口服藥帶來的不停上廁所的不便，減少了患者不適，從一定程度上提高了患者的依從性。

結腸灌洗法的腸道清洗效果可以得到保證。由于全程由專業人員操作，直至排泄干凈為止，所以保證了較高的腸道清潔度。口服瀉藥進行腸道準備需配合大量飲水，由于患者病情、體質、心理、生活習慣的差異，在實踐中患者實際飲水量不精確、不統一也不易控制，因此腸道清潔效果很難保證。 雖然本研究兩組腸道準備效果無明顯差異，但對照組采用復方聚乙二醇電解質散，是近年來出現的新藥，為目前較先進的口服藥，較以前的口服藥如蓖麻油、番瀉葉、硫酸鎂、甘露醇等具有清洗效果肯定、副作用少且輕微的特點。本研究為了加強對比，選用了口服藥中最先進的復方聚乙二醇電解質散進行對照。實際在臨床工作中發現以前的老藥，如蓖麻油、番瀉葉、硫酸鎂等用于結腸鏡檢查前腸道準備效果是不太理想的，有時需多次、聯合應用才能達到結腸鏡要求的腸道準備效果。 另外，甘露醇做腸道準備時在腸腔內可產生易燃氣體，在進行結腸鏡檢查電切治療時易引起爆炸危險[17]，而結腸灌洗法進行腸道準備則不會產生可燃氣體，亦不會產生此種危險。

總之，通過本研究結果及以上分析可看出結腸灌洗法較口服瀉藥法清潔腸道效果肯定，可滿足結腸鏡檢查要求；不良反應發生率低，即使發生也能及時處理，安全性高；所用時間短，效率高。 提示結腸灌洗法不但可行且值得推廣。 但也應注意對特殊患者，如重度便秘、晚期結直腸癌、不完全性腸梗阻患者仍需醫師結合病情綜合選擇合適的腸道準備方法[25-26]。

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