經胃鏡注射硬化劑聯合組織粘合劑治療肝硬化胃底靜脈曲張患者的臨床研究

李 福 張 敏 劉 南 李亞男 許 帥

食管胃底靜脈曲張破裂出血是門脈高壓癥最嚴重的并發癥之一［1－5］，同時也是上消化道出血的主要原因［6］，其首次出血的病死率可達30%，反復出血的發生率達50%～80%，再出血的病死率可達30%～70%，及時、有效的治療可以降低患者的病死率，并可預防再出血［7］。由于胃底靜脈曲張破裂出血較食管靜脈曲張破裂出血更兇險，所以患者常在短時間內死于大出血。目前對于肝硬化胃底靜脈曲張破裂出血的治療雖已取得較大進展，但最佳的治療方法仍然有待討論［8－9］。本院采用經胃鏡注射硬化劑聯合組織粘合劑治療肝硬化胃底靜脈曲張，取得了理想的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院消化內科于2009年5月至2013年1月共收治肝硬化胃底靜脈曲張破裂出血患者104例，所有患者行腹部CT平掃＋增強掃描，并行門靜脈成像，排除有胃－腎分流道患者2例，排除脾－腎分流道患者3例，排除門靜脈血栓患者15例，排除合并肝癌患者4例，排除拒絕內鏡治療的患者6例，剩余74例患者按照隨機數字表法分成對照組和治療組。對照組37例采用人體組織粘合劑（康派特醫用膠，北京康派特醫療器械有限公司，批號140728）注射，治療組37例采用硬化劑（聚桂醇注射液，陜西天宇制藥有限公司，批號20140902）聯合人體組織粘合劑注射。所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 材料

Olympus H260胃鏡、一次性注射針、聚桂醇注射液、人體組織粘合劑、碘化油注射液等。

1.3 方法

常規胃鏡檢查，對照組采用經典的“三明治法”（碘化油1.5 mL＋人體組織粘合劑1 mL＋碘化油1.5 mL）注射治療胃底靜脈曲張，治療組采用聚桂醇注射液7 mL＋碘化油1.5 mL＋人體組織粘合劑1 mL＋碘化油1.5 mL注射治療胃底靜脈曲張，兩組注射完畢后，助手立即將針尖退回針鞘內，術者用針鞘前端在注射點壓迫5 s左右后，將針鞘退回內鏡鉗道，觀察10 min，用針鞘觸壓曲張靜脈，判斷其是否變硬。若沒有變硬或拔針后發生再出血，則重復注射人體組織粘合劑1 mL＋碘化油1.5 mL，直至拔針后無出血且曲張靜脈變硬。所有患者定期隨訪6個月，對于合并食管靜脈曲張的患者，依據曲張靜脈直徑，選擇套扎或硬化劑治療。

1.4 術后處理

術后禁食8 h，之后流質飲食，常規應用頭孢曲松（上海羅氏制藥有限公司，批號SH6059）抗炎4 d，如果有發熱則延長至1周，應用注射用泮托拉唑鈉（湖南一格制藥有限公司，批號140926－2）抑制胃酸分泌，4 d后改為口服泮托拉唑腸溶片（沈陽圣元藥業有限公司，批號20140903）。

1.5 療效判定標準

有效：胃底靜脈曲張縮小50%以上，無紅色癥。消失：由孤立或簇狀胃底靜脈曲張變為直線狀或消失。再出血：治療后2周至6個月內，經胃鏡證實為胃底靜脈曲張再發生出血。

1.6 不良反應

觀察主要不良反應的發生率，包括術中出血、近期出血（治療后2周內經胃鏡證實為胃底靜脈曲張再發生出血）、再出血、胸骨后疼痛、局部潰瘍、術后發熱、異位栓塞及病死率。

1.7 統計方法

采用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料以均數±標準差（ˉx±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基本臨床特征

兩組患者在年齡、性別及肝硬化病因方面相比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的臨床基本特征

2.2 兩組患者治療情況

兩組患者止血成功率均為100%，治療組的組織粘合劑用量［（1.324±0.475）mL］少于對照組［（1.622±0.681）mL］，兩者相比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組治療有效率和消失率相比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但兩組再出血率相比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。兩組近期出血、胸骨后疼痛、局部潰瘍、術后發熱及病死率相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術中出血相比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。治療組和對照組均無異位栓塞發生。

表2 兩種內鏡治療方法對胃底靜脈曲張的療效比較［例（%）］

表3 兩組不良反應發生率比較［例（%）］

3 討論

胃底靜脈曲張與食管靜脈曲張都是門脈高壓時建立的側支循環，血液動力學與解剖學研究證實，胃底靜脈曲張的血供主要來自胃短靜脈和胃后靜脈，而食管靜脈曲張主要來自胃冠狀靜脈，大多數情況下這些側支循環是交通的。因此，一般情況下對于肝硬化患者胃底靜脈曲張時門脈高壓病情較重，胃底靜脈曲張常伴有食管靜脈曲張［10］，但胰源性門脈高壓患者通常只有胃底靜脈曲張，食管靜脈曲張較少見。由于胃底靜脈曲張在黏膜下層，而胃黏膜較食管黏膜厚，使其在相同或較大血流壓力下相對不易破裂出血，而一旦破裂出血，由于其壓力大，出血較食管靜脈曲張更兇猛，患者病死率更高［11］，胃底靜脈曲張出血是臨床處理中的難點問題，以往無滿意的內鏡治療方案，無論硬化治療還是結扎治療對胃底靜脈曲張破裂出血或預防再出血的效果均不理想［12］。研究發現，大的胃底靜脈曲張是導致再出血的獨立危險因素［13］。Soehendra等［14］研究通過內鏡應用組織粘合劑栓塞胃底的曲張靜脈，解決了內鏡下對胃底靜脈曲張無特殊治療的難題，并取得了滿意的效果，為胃底靜脈曲張的治療開辟了新的道路。

硬化治療的機制為：使局部黏膜和曲張的靜脈發生化學性炎性反應，曲張的靜脈內血栓形成，2周后肉芽組織逐漸取代血栓，3個月后肉芽組織逐漸機化，靜脈周圍黏膜凝固性壞死形成纖維化，增強靜脈的覆蓋層，從而防止曲張靜脈破裂出血，同時可以消除已經出現的曲張靜脈。組織粘合劑治療的機制為：α－氰基丙烯酸烷基酯，其結構式α－碳原子結合CN和COOR基團使β位的碳原子具有很強的吸電性，在微量陰離子的存在下，瞬間產生聚合反應生成鏈狀化合物，產生較強的膠接強度，與組織液、血液接觸后立即固化。組織粘合劑接觸血液3～5 s即形成固體，從而栓塞曲張靜脈，起到止血作用并消除曲張靜脈。

傳統的“三明治法”治療胃底靜脈曲張已經取得了良好的治療效果，但是組織粘合劑價格昂貴，且用量較大，導致患者止血治療費用較高。此類患者大部分都是肝硬化引起的靜脈曲張，以乙型肝炎后肝硬化較多見，以此為例，患者除了需要治療消化道出血及防治再出血外，還需要結合抗病毒治療，很多患者因經濟條件差而得不到系統治療。中國農村人口較多，城鄉經濟、文化、教育發展不平衡，與城市相比，在農村乙型肝炎防治指南落實不到位，廣大乙型肝炎患者得不到規范診治。核苷（酸）類似物抗病毒治療雖已取得一定進展，但由于此類藥物價格昂貴，患者經濟負擔較重。因此，對于肝硬化胃底靜脈曲張破裂出血患者，在止血治療的同時減少患者的醫療費用十分重要。本研究中治療組在止血治療的前提下，組織粘合劑用量與對照組相比較明顯減少，使患者的治療費用明顯降低。

對于胃底靜脈曲張破裂出血的治療，止血治療是關鍵，減少治療后再出血也十分重要。經胃鏡注射組織粘合劑治療胃底靜脈曲張，在機體免疫系統的作用下，組織粘合劑在注射2周后會被自然排到胃腔（即通常所說的“排膠”），如果排膠發生在靜脈腔未完全閉塞前，可導致再出血［15］。本研究中，治療組與對照組止血成功率均為100%，但與對照組相比較，治療組再出血率較低，差異有統計學意義。這可能與組織粘合劑用量較少、局部潰瘍較少或較小有關，兩組局部潰瘍相比較，治療組較少，但差異無統計學意義。Belletrutti等［16］認為排膠后出血的可能原因如下：（1）曲張靜脈過粗，血流速度快，導致組織膠用量相對不足；（2）患者免疫力較強，產生嚴重的排膠反應；（3）胃內炎性滲出較多，導致血管難以閉合，并可刺激機體免疫反應，加速組織膠排出。本研究中治療組首先應用了聚桂醇注射液，破壞了胃底曲張靜脈的血管內皮，引起白細胞浸潤，形成血栓性靜脈炎，使胃底曲張的靜脈內徑變細，曲張靜脈血流速度減慢，此時配合組織粘合劑注射，增加了曲張的靜脈腔完全閉塞的可能性，從而減少了再出血的風險，也減少了治療過程中拔針后出血的風險，使內鏡治療胃底靜脈曲張更安全。Samiullah等［17］認為組織粘合劑注射治療近期及遠期并發出血的效果要好于其他內鏡下的治療方法，而本研究發現硬化劑聯合組織粘合劑注射對于降低再出血發生率的效果好于單獨應用組織粘合劑。

有研究報道胃底靜脈曲張患者注射硬化劑后發生肺栓塞［18］，但在本研究中無肺栓塞發生，這可能與應用硬化劑的劑量較小有關。

綜上所述，經胃鏡注射硬化劑聯合組織粘合劑治療肝硬化胃底靜脈曲張的止血成功率較高，術中出血及再出血的發生率也較低，并且由于減少了組織粘合劑的用量，從而降低了醫療費用，值得臨床推廣。不過本研究中病例數相對較少，今后需加大樣本量作進一步研究。

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