擠壓綜合征現場診斷及處理原則概述

於四軍，路　靖　綜述，劉惠亮　審校

· 綜述| REVIEWS ·

擠壓綜合征現場診斷及處理原則概述

於四軍，路靖綜述，劉惠亮審校

擠壓綜合征（crush syndrome，CS）在地震等自然災害中發病率、病死率極高，僅次于災害直接病死率。除局部擠壓傷外，CS常合并低血容量休克、急性腎衰竭、高鉀血癥、酸中毒等一系列全身并發癥。早期診斷和現場處理是提高生存率的關鍵。現場血濾理論上是治療CS最有效的方法，然而受多種因素限制，往往難以實施。目前現場藥物處理逐漸成為CS多項研究的熱點。筆者就擠壓綜合征的定義、現場診斷及處理原則進行綜述。

擠壓綜合征；診斷；處理原則

08年的汶川地震、10年的玉樹地震及13年的雅安地震帶來了慘痛的損失，罹難者成千上萬。隨著災后救援工作的有效開展，不斷有受困群眾從廢墟中被拯救出來，而隨即CS的救治成了醫務人員面臨的巨大挑戰。CS在戰爭、交通事故、恐怖襲擊及地震等災難事件中頗為常見，據報道地震中CS的發病率可達3%～20%，在高樓坍塌等恐怖事件中則可高達40%［1］。CS在地震等災難中發病率高，病死率也極高。資料顯示，四川汶川5·12大地震導致了6.9萬人死亡，37萬人受傷，1.8萬人失蹤［2］；其中直接死于地震復合傷的占地震死亡人數的55.6%，而震后死亡的第二個高峰主要由CS引發，僅次于創傷所致的直接死亡［3］。早期診斷及現場處理（即從災難現場發現傷病員到轉運至醫療機構之前）是降低CS病死率的關鍵，近年來對CS的研究逐漸集中到現場診治領域。

1　CS的定義

2011年國際搜索與救援咨詢團（International Search and Rescue Advisory Group，INSARAG）CS治療指南中將其定義為：四肢或軀干等肌肉豐富部位，遭受重物長時間擠壓，在解除壓迫后可能出現的一種潛在的威脅生命的全身性并發癥［4］。它并非單純的擠壓傷（crush injury），擠壓傷是指擠壓造成的直接傷害，而CS是擠壓導致的肌細胞損傷帶來的一系列全身性表現［5］。

2　環境評估：“狹小空間（confined space）”的救援理念

要理解CS治療中各種各樣的并發癥，首先要知道其復雜的外界因素。國際職業安全衛生署（Occupational Safety&Health Administration，OSHA）定義“狹小空間”為出口或入口受限制的區域：如地下室、下水道、儲油室等有潛在危險的地方；劇毒氣體（CO）、窒息（缺氧環境）、沖擊（爆炸、洪水）使環境有時候顯得比傷者的病情更加兇險。美國的“9·11”事件，幾乎出現了上述所有危險因素：懸浮的粉塵、有毒氣體、易爆易燃環境、缺氧；此外，生物學因素如細菌同樣威脅著救援人員和受困人員等的安全。醫學救援人員都必須考慮到，所有這些因素很可能導致入院后呼吸窘迫、不明原因的二次感染、腎臟和心臟損傷。綜上所述，現場救援處理時要遵循的第一條原則就是：因地制宜，環境評估與病情評估同等重要，甚至更為優先。

3　CS現場診斷

處理被壓埋的受困者時，需將擠壓綜合征作為優先考慮的傷情，CS的現場診斷大體基于三個標準［1］：（1）大量肌肉組織受累；（2）長時間的壓迫（通常4～6 h，但也可能小于1 h）；（3）受影響部位循環受阻。

現場實驗室診斷較為有限，若條件充分可考慮從以下三個方面檢驗，評估病情：肌紅蛋白尿、血清肌酸激酶及電解質。臨床上肌酸激酶最高可超過10 000 U/L，少尿（尿排出量＜400 ml/24 h），血尿素氮升高（＞40 mg/dl），血清肌酐（＞2 mg/dl），尿酸（＞8 mg/dl），血鉀（＞6 mg/dl）或血磷（＞8 mg/dl）和低血鈣（＜8 mg/dl）。若無條件，符合以上3條診斷標準的，即可現場診斷為擠壓綜合征，并給予相應現場治療。如符合以上3條診斷標準，且出現肉眼“血尿”（除外泌尿系創傷所致），則提示急性腎衰竭即將出現，病情危重，需盡早血濾。

4　CS現場醫療處理

傳統救援的觀念是救出并轉移傷者至能接受治療的地方，然后才開始醫療處理，而在CS傷員中則必須強調現場醫療處理。“有限空間”里的處理必須正確而果斷，常規的醫療手段可能不適合此種環境。對于CS傷員中除了檢傷分類、包扎急救、心肺復蘇等常規處理外，以下也必須在現場救援時立即考慮。

4.1現場監護 CS傷員在營救及轉運過程中極易因失血性休克、心律失常等出現猝死情況，現場監護就顯得尤為重要。目前指南和專家共識僅指出了現場監護的重要性，并建議攜帶便攜式監護儀、除顫儀及搶救藥物以及早發現并應對緊急情況。如無以上條件，至少應安排專業醫療救援人員關注傷員意識、血壓及脈搏等重要生命體征。

4.2大量補液 只要現場條件許可，需立即進行。補液方案的最優化管理仍有爭議，至今尚無一個最優的補液方案能適用于所有CS傷員。但大量補液是CS所有治療的基礎，在對抗CS全身并發癥方面有著重要意義。因此，現場快速建立靜脈通道并補液至關重要［5-7］。

補液需考慮以下問題：（1）通常建議液體復蘇需要在解除壓迫之前進行；（2）有條件的話，嚴密監測血流動力學、電解質及代謝狀況；（3）當傷員為小兒、老年人、嚴重營養不良或有其他慢性病史如心衰時，需要嚴格控制液體入量及速度［8］。途徑一般為靜脈注射，靜脈途徑不可行時可依序選擇口服、鼻飼、直腸內及皮下補液。

液體類型主要包括3種：晶體（包括等滲和高滲）、膠體（主要有明膠，淀粉液等）、載氧制劑（血及血替代品）。液體的選擇主要基于傷員早期血流動力學狀態及臨床表現，以上3種液體前兩種選擇較多，目前尚無臨床循證依據表明哪種液體更優。載氧制劑目前還無現場應用報道，臨床仍然傾向于選擇溫熱、等張及不含鉀的晶體液。初始需要靜脈給予2 L的晶體溶液，快速滴注，接下來為1～1.5 L/h，直到傷員的水化狀況可以得到監測。如果救援過程十分漫長的話，可以早期靜脈置管。

以下就現場補液方案進行簡單的文獻復習，以期對現場補液處理提供決策意見。危重傷員通常表現為毛細血管通透性增加，白蛋白和水進入組織間隙導致水腫，影響供氧。此時補充小分子人造膠體或人血白蛋白會加劇水腫；大分子膠體雖然不會漏出，但是在血管內會使細胞脫水；淀粉溶液及血紅蛋白制劑會產生腎臟毒性。

最近一項研究比較了早期分別使用高濃度羥乙基淀粉［HHESs組：5 min，7.2%NaCl/6%羥乙基淀粉，4 ml/kg；2 h 55 min，NS，10 ml/（kg·h）］、高濃度鹽水［HTS組：3 h，7.5%NaCl，10 ml/（kg·h）］、常規生理鹽水［NR組：3 h，NS，1ml/（kg·h）］以及快速大量生理鹽水［VR組：3 h，NS，10 ml/（kg·h）］對CS模型中大鼠72 h生存率的影響。結果表明：HHESs組病死率最低，為15～20只死亡3只；VR組為30%，為20只死亡6只；NR為70%，HTS為50%，二者相比，差異無統計學意義。表明高濃度羥乙基淀粉溶液配合生理鹽水或許是早期補液的一個新有效措施［9］。

目前也有一種被廣泛接受的“擠壓傷雞尾酒”（crush injury cocktail）方法：救援過程中給與NS，1.5 L/h，考慮加入1amp碳酸鹽及甘露醇10 g/L；之后為500 ml晶體鹽與5%葡萄糖溶液交替進行，加入1amp碳酸鹽使尿pH＞6.5［5］。但未見“擠壓傷雞尾酒”治療效果文獻。

雖然關于晶體和膠體的爭論仍然在繼續，但是晶體溶液仍然是目前使用最廣泛的。等滲溶液價格便宜，易于保存和加熱。其優點是增加心輸出量的同時不會使血管內的液體轉移出去；高滲溶液在擴容及升壓方面更強于等滲液，可用于短期內的迅速擴容。

關于載氧制劑，至今尚無一種廣泛使用的人工氧制劑廣泛用于災害救援。理論上它能在改善局部組織缺氧上發揮重要作用。

4.3鎮痛 早期適當的鎮痛有時候是非常有必要的，這不僅能減少傷員的痛苦，還可以給救援工作帶來極大的幫助。起初可以選擇使用安桃樂氣，但是大部分需要靜脈注射鎮痛藥，如阿片類、氯胺酮伴或不伴苯二氮卓類，現場急救員在沒有得到上級醫療支持的情況下可以選擇給予口服鎮痛［4］。

4.4截肢 以往的觀念認為截肢理論上能夠阻止擠壓的肢體發展為CS，但是并無足夠的證據支持。且有研究報道即使非常嚴重的擠壓肢體也能夠恢復其所有功能。除非肢體本身已經被幾乎截斷，或者傷員因為一個肢體受壓而受困危及生命時，才應該考慮截肢，并在相關專家的指導下進行［10］。同時，現場環境，包括易感染的自然環境、不利于截肢操作的狹小空間及缺少專業的器械和人員等，也限制了截肢的應用。

4.5 完全解除壓迫前的處理 主要涉及是否需要用類似止血帶設備阻止受壓肢體血液回流。解壓過程中及之后必須重新評估一次傷員的生命體征，因為其有迅速惡化的可能［5］。有條件的話必須持續監測傷員的心電圖和血流動力學數據，一旦發現高鉀血癥的惡性心律失常須緊急處理。由于現場的條件并不確定，以前有學者建議用止血帶阻止肌溶解釋放的物質進入循環，待有完善醫療設備后再予解壓，但是并無足夠的證據證明其能使傷員受益，現在指南建議立即解壓，僅僅在出現大出血等極端情況才使用止血帶［11］。

4.6其他現場醫療處理

4.6.1靜注糖皮質激素 缺血再灌注產生大量氧自由基以及全身炎性反應，與CS的高病死率密切相關。Murata等［12］設想傳統的糖皮質激素能通過其強效的抗炎作用改善CS傷員的預后。他分別比較了CS模型大鼠早期使用100 μl碳酸氫鹽林格氏溶液、0.1 mg/kg地塞米松以及5 mg/kg地塞米松溶液的治療效果，結果發現注射大劑量地塞米松后48 h成活率為100%，遠優于指南中推薦的鹽水配合碳酸氫鈉。因此，他建議將大劑量地塞米松引入CS的現場救治，但其致感染及代謝紊亂的副作用仍需警惕。

4.6.2靜注亞硝酸鹽制劑 NO和亞硝酸鹽在缺血再灌注損傷中具有細胞保護作用，其最早醫學應用可追朔至18世紀心絞痛的治療。Murata等［13］在動物實驗中明確證實亞硝酸鹽能顯著提高CS大鼠的存活率，改善缺血再灌注損傷相關指標。亞硝酸鹽制劑攜帶方便，適宜現場應用，然而由于NO的降壓作用，可能會惡化CS傷員的低血容量休克。雖然動物模型中未見血壓明顯下降，但是用于CS臨床治療的劑量值得進一步研究。

4.6.3高壓氧 高壓氧治療（hyperbaric oxygen therapy，HBOT）是指使傷員處于100%的純氧環境，且壓力超過一個大氣壓，通常為大氣壓的2.0～2.4倍，持續時間90～120 min，頻率1～2次/d，5 d/周。目前已批準用于14種疾病的主要或輔助治療，如空氣栓塞、CO/氰化物中毒、潛水減壓病等［14］。近期因其在CS中的獨特作用得到關注，Latham等［15］建議其作為擠壓傷的輔助治療手段應盡早實施。HBOT可有效緩解肢體的缺血、缺氧、水腫、感染及再灌注損傷等CS狀態［16，17］。目前已有移動高壓氧倉，但在災害現場應用仍有一定難度。

4.6.4局部溫控治療 溫控治療便于CS現場實施，但目前存在爭議。冰敷和熱敷已經分別有動物實驗結果。冰敷降低了CS模型急性期病死率，但同時降低了肢體的功能恢復；熱敷CS模型急性期病死率高，尤其高鉀心臟驟停增多，但長期肢體功能恢復相對好。因此，冷熱溫控時相性問題目前仍無明確答案［18］。

［1］Gonzalez D. Crush syndrome ［J］. Crit CareMed， 2005， 33（S3）： 34-41.

［2］Wang L， He Q. The prevention of crush syndrome related medical problems after earthquake ［J］. Chin J Intern Med，2008， 47（9）： 711-714.

［3］Vanholder R， Sever MS， Erek E， et al. Acute renal failure related to crush syndrome： Towards an era of soefismonephroiogy ［J］. Nephrol Dial Transplant， 2000， 15（10）：1517-1521.

［4］INSARAG Steering Group. Medical guidance note： The medical management of the entrapped patient with crush syndrome ［EB/OL］.（ 2012-02）. http：//www.insarag.org/ images/stories/Documents/Methodology/Guidance_Notes/ MWG/07_MWG_The_Medical_Management_of_the_ Entrapped_Patient_with_Crush_Syndrome.pdf

［5］Michaelson M. Crush injury and crush syndrome ［J］. World J Surg， 1992， 16（5）： 899-903.

［6］Pepe P E， Mosesso V N Jr， Falk J L. Prehospital fluid resuscitation of the patient with major trauma ［J］. Prehosp Emerg Care， 2002， 6（1）： 89-91.

［7］Gunal A I， Celiker H， Dogukan A， et al. Early and vigorous fluid resuscitation prevents acute renal failure in the crush victims of catastrophic earthquakes ［J］. J Am Soc Nephrol，2004， 15（7）： 1862-1867.

［8］Greaves I， Porter K，Smith J E， et al. Consensus statement on the early management of crush injury and prevention of crush syndrome ［J］. J R Army Med Corps， 2003， 149（4）：255-259.

［9］Song X B， Zhou X L， Ni S Z， et al. Early fluid resuscitationwith hypertonic solution in a rat crush injury model ［J］. Shock， 2013， 39（5）： 453-459.

［10］Vanholder R， van der Tol A， De Smet M， et al. Earthquakes and crush syndrome casualities： Lessons learned from the Kashmir disaster ［J］. Kidney Int， 2007， 71（1）： 17-23.

［11］Kortbeek J B， Ali J， Brenneman F， et al. Advanced trauma life support for doctors，8th edition， the evidence for change［J］. J Trauma， 2008， 64（6）： 1638-1650.

［12］Murata I， Ooi K， Motohashi Y， et al. Acute lethal crushinjured rats can be successfully rescued by a single injection of high-dose dexamethasone through a pathway involving PI3K-Akt-eNOS signaling ［J］. J Trauma Acute Care Surg， 2013， 75（2）： 241-249.

［13］Murata I， Nozaki R， Ooi K， et al. Nitrite reduces ischemia/ reperfusion-induced muscle damage and improves survival rates in rat crush injury model ［J］. J Trauma Acute Care Surg， 2012， 72（6）： 1548-1554.

［14］The Undersea and Hyperbaric Medical Society（ UHMS）. Hyperbaric oxygen therapy indications ［M］. 13th ed. Florida（US）： Best Publishing Company， 2014： 104.

［15］Latham E， Neumeister M， Hare M A， et al. Hyperbaric oxygen therapy ［DB/OL］. NewYork： Medscape（USA），2014.（ 2014-12-19） ［2015-07-10］. http：//emedicine. medscape.com/article/1464149-overview.

［16］Feldman-Idov Y， Melamed Y， Ore L. Improvement of ischemic non-healing wounds following hyperoxygenation：The experience at Rambam-Elisha Hyperbaric Center in Israel， 1998-2007 ［J］. Isr Med Assoc J， 2011， 13（9）：524-529.

［17］American College of Hyperbaric Medicine. Acute peripheralarterial insufficiency ［EB/OL］. ［2015-07-10］. http//www.achm.org/index.php/General/Medicare-Accepted-Indications/Acute-Peripheral-Arterial-Insufficiency. html.

［18］Nakayama T， Fujita M， Ishihara M， et al. Improved survival rate by temperature control at compression sites in rat model of crush syndrome ［J］. J Surg Res， 2014， 188（1）：250-259.

（2015-08-20 收稿 2015-09-10 修回）

（責任編輯 郭曉）

《中華災害救援醫學》關鍵詞著錄方法

關鍵詞是方便文獻標引工作而選用的可表達文章主題內容的詞或詞組，它既傳達文章的主題概念，也作為文章的檢索要點，一般為2～5個，中英文關鍵詞相互對應。

關鍵詞確定的三步法：（1）對文獻進行主題分析，弄清文章的主題概念和中心內容；（2）盡可能從題名、摘要、層次標題和正文的重要段落中抽出與主題概念一致的詞和詞組（關鍵詞包括主題詞和自由詞2個部分，主題詞是專門為文獻的標引或檢索而從自然語言的主要詞匯中挑選出來并加以規范了的詞或詞組，應從美國國立醫學圖書館的MeSH數據庫中選取，其中文譯名可參照中國醫學科學院信息研究所編譯的《醫學主題詞注釋字順表》，中醫藥關鍵詞從中國中醫科學院中醫藥信息研究所編寫的《中醫藥主題詞表》中選取。自由詞是反映該論文主題中新技術、新學科尚未被主題詞表收錄的新產生名詞術語或在敘詞表中找不到的詞，但需控制自由詞標引的數量）；（3）對所選出的詞進行排序，首先考慮其重要性，其次考慮其在題目及摘要中出現的前后順序，自由詞建議排在最后。

《中華災害救援醫學》編輯部

2015年6月

Principles of onsite diagnosis and management of crush syndrome

YU Sijun， Lu Jing， and LIU Huiliang. Department of Cardiology， General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces，Beijing 100039， China

Crush syndrome （CS） often occurred in natural disasters such as earthquakes， which have a high mortality rank only second to direct disaster mortality. In addition to local crush injury， CS is often associated with hypovolemic shock， acute renal failure，hyperkalemia， acidosis and a series of systemic complications. The key to improve survival rates are early diagnosis and onsite management. Onsite hemodialysis is the theoretically most effective method for CS patients. However， it is often difficult to implement due to various constraints. Currently， onsite drug treatment of CS is the focus of research. In this paper， authors reviewed the newest definition and principles of onsite diagnosis and management of CS.

crush syndrome； diagnosis； management

LU Jing， E-mail: lujj1016@126.com

R642

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.09.015

武警總醫院院內I類課題（2013003）

於四軍，博士，主治醫師，E-mail：rdysj@163.com

100039 北京，武警總醫院心內科

路 靖，E-mail： lujj1016@126.com