原發性視網膜色素變性伴發青光眼的研究進展

【摘要】　原發性視網膜色素變性（retinitis pigmentosa，RP）是一類由于光感受器細胞和色素上皮細胞功能喪失所致遺傳性致盲眼病。臨床研究發現，RP除了可以單獨發病以外，往往可以合并其他眼部疾病，其中，RP合并青光眼由于對視力的嚴重損害不斷被國內外文獻所報道。該文分析國內外發表的RP合并青光眼的病例資料，總結了該類患者的相關性、臨床特征以及發病機制等，并對該類患者的病情控制提出了可行性的建議，但是，在發病機制和治療方面仍有待進一步深入研究。

DOI:10.13919/j.issn.2095-6274.2015.08.015

作者簡介:王　芳，碩士研究生在讀，E-mail: 13552788326@163.com

作者單位: 100039　北京，武警總醫院眼科

通訊作者: 吳志鴻，E-mail: fswuzhihong@sina.com

Research progress on primary retinitis pigmentosa combined with glaucoma

WANG Fang and WU Zhihong.

Department of Ophthalmology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Corresponding author: WU Zhihong, E-mail: fswuzhihong@sina.com

【Abstract】　Primary retinitis pigmentosa is an inherited eye disease caused by abnormalities of photoreceptors or retinal pigment epithelium, which can lead to blindness. Clinical studies have found that retinitis pigmentosa usually coexists with other ocular features instead of attacking alone. Among these features, retinitis pigmentosa combined with glaucoma has drawn great attention at home and abroad due to severe damage to visual acuity. So we collected and analyzed the cases previously published, and summarized the clinical characteristics of these patients and offered feasible advices to control the progress of disease. But it still needs further exploration in both pathogenesis and treatment.

【Key words】　retinitis pigmentosa; glaucoma; corelation; clinical analysis

RP是一種進行性遺傳性營養不良性退行病變，以夜盲、進行性視野損害、眼底色素沉著和視網膜電圖異常或無波為主要臨床特征。RP除具有常染色體隱性遺傳、常染色體顯性遺傳、X染色體連鎖遺傳外，還具有雙基因遺傳、線粒體遺傳及不完全顯性遺傳。部分無家族遺傳史者，則被稱為散發性RP [1]。目前全世界約有一百多萬人罹患此病 [2]。

視網膜色素變性除了原發性損害，還常伴發眼部甚至其他器官的疾病，眼部最常見伴發癥是白內障，其次是近視，青光眼以及黃斑囊樣變性等。其中，青光眼的急性發作或慢性進展均是RP患者視力急劇惡化的主要危險因素。所以，掌握兩者之間的聯系并及時采取干預措施顯得尤為重要。

1　RP與青光眼的發病相關性

根據以往的病例報告和相關文獻，不難發現RP合并青光眼是較罕見的，所以認為這種現象系屬偶然，但是從統計學角度研究，發現與非RP患者發生青光眼的概率相比較，RP與青光眼之間具有一定的相關關系：彭大偉等 [3]對中山眼科醫院32例64只眼的臨床資料進行了統計分析，得到結果是我國RP患者青光眼發病率是群體青光眼發病率的2.3倍；Yu-Chieh Ko等 [4]對382例臺灣RP患者進行了回顧分析，提出與正常人相比較，RP患者伴發急性閉角型青光眼的概率是正常人3.64倍（95% CI, 1.29-10.25, P<0.001）；加拿大一項以醫院為依托的研究也得到了類似的結果，388例RP的患者中有5例伴發了閉角型青光眼，其1.03%患病率也高于正常對照組（0.07%） [5]。

此外，RP合并青光眼也有一定的家族聚集性。早在1998年，潘福軍 [6]就報道了視網膜色素變性合并閉角型青光眼的一家系，就診患者及其母親、舅舅和弟弟均患病。隨后，曹燕等 [7]也報道了一家系，兄弟5人及其外祖母、1名外甥均患有RP，其中兄弟倆人并發青光眼。以上研究均提示RP和青光眼之間存在著某種聯系。

2　RP伴發青光眼的臨床特征

2.1　發病特征　RP患者可單眼合并青光眼，也可雙眼同時合并 [8,9]；可單眼急性發作，也可雙眼同時發作 [10]。研究顯示，RP患者中，青光眼的發病率為2%～12% [11]。通過對以往病例的回顧，可得出RP合并青光眼在歐美是開角型占多數，閉角型少；而在中國是閉角型青光眼占多數，開角型少 [3,12]。另外，上述Yu-Chieh Ko [4]的研究按年齡和性別分層后，進一步觀察到RP患者發生急性閉角型青光眼的風險在60歲以下（OR 11.84，95% CI：2.84-49.48，P<0.001）男性患者（OR 19.36，95% CI：3.43-109.40，P<0.001）中更大。

2.2　癥狀與體征　RP合并青光眼急性發作時眼前節的體征同未合并RP的青光眼患者，亦會出現結膜充血、角膜水腫、角膜后沉著物（+）、瞳孔散大、反應遲鈍、青光眼斑等。蔡洪英 [10]對合并RP的急性發作的青光眼11只眼進行了測量，A型超聲波檢查顯示眼軸長度平均（22.28±1.04） mm，超聲生物顯微鏡檢查顯示前房中軸部深度平均（1.50±0.46）mm，全周房角窄或關閉，虹膜多呈膨隆狀態，這與其報道的單純原發性急性閉角型青光眼的數據一致 [13]。說明這些患者除具有RP典型的進行性夜盲和眼底改變外，還具有典型的閉角型青光眼的解剖結構改變。

典型RP合并青光眼者眼底表現為視網膜血管一致性狹窄，視網膜出現骨細胞樣色素沉著，同時存在典型的青光眼性視乳頭損害，而視網膜神經纖維層損害程度因RP存在難以判斷。然而在臨床工作中，研究發現約半數RP合并青光眼患者的杯盤比在正常范圍，甚至有些患者，盡管眼壓未得到很好的控制，但是隨訪的過程中始終未見杯盤比增大。推測可能是由于RP患者多合并近視，而近視患者鞏膜篩板位置較前，視神經管向顳側傾斜，所以近視患者的視乳頭不會發生較深凹陷 [3]。另外，視乳頭表面膜狀的神經膠質的增生使篩板和凹陷難以辨認，也是可能出現該現象的原因 [8]。

視野最常表現為進行性向心性的縮窄，晚期由于RP、白內障和青光眼的共同影響，幾乎全部病例呈管狀視野，無明顯的特異性。而視網膜電流圖（electroretinogram, ERG）的典型表現為無反應，尤其是b波消失。ERG異常的改變往往要早于自覺癥狀的出現和眼底的改變，因此可作為青光眼患者是否伴發RP的鑒別手段。而且，ERG可用于鑒別原發性RP和繼發性RP：原發性RP患者，無論病情輕重，絕大多數呈無波形；繼發性RP患者只有在病程嚴重時才出現無波形 [14]。另外，ERG的振幅低0.05 μV時即可形成盲目。

3　RP伴發青光眼的機制

目前，關于RP伴發青光眼的機制，具有以下猜測。首先，類似于一般的眼前段結構狹窄的高危患者，隨著年齡增長，晶狀體逐漸增大變厚，晶狀體懸韌帶松弛，晶狀體向前移位，加重了前房變淺的程度，容易引發青光眼 [15]。其次，Gartner等 [16]報道認為，來自于變性的視網膜色素上皮和視網膜的毒性物質可能損害小梁網的功能，從而繼發青光眼。再次，從病理組織學角度認為RP發生青光眼的原因是虹膜血管壁肥厚、葡萄膜血管壁異常 [17]。第四，RP的發生機制可能與其他器官損傷或全身綜合征有關，如類脂質失調、黏多糖變性等 [18,19]，其中黏多糖代謝異常可引起房角通透性降低，因此可能與青光眼發生有關。最后，從遺傳學角度考慮，盡管RP和青光眼可以單獨發病，但二者在基因的表達上有可能是相互影響的。Ghose等 [20]經過臨床觀察推斷出同時合并小眼球、閉角型青光眼和色素性視網膜變性可能是一種新的綜合征。1958年，Hermann [21]報道了一合并該三聯征的家系，連續四代人中13人患病，遺傳方式為常染色體顯性遺傳。此后，Mackay等 [22]報道了另外一個家系，其中，有7人除了合并有色素性視網膜病變、小眼球和閉角型青光眼以外，還存在黃斑囊樣水腫和高度近視，據推斷，這是一種隱性遺傳的綜合征。以上這些都是可能的發病機制，但仍需進一步研究來證實。

4　RP伴發青光眼的治療

到目前為止，RP尚無確切有效的治療方法，大部分的治療只是通過減少光照損害、避免精神與體力的過度緊張以及營養神經等來減緩病程的進展。然而，通過對疾病的深入了解，一些新的治療策略正在興起，包括基因治療、視網膜移植以及保護或修復視網膜色素上皮細胞和光感受器細胞的新型藥物 [23]，但其臨床療效仍有待研究。所以，治療RP合并青光眼應以治療青光眼為主，防止視力及視野的急劇惡化。

鑒于YAG激光虹膜周邊切開術（laser peripheral iridotomy, LPI）的安全性、有效性以及對視覺質量影響較小，吳志鴻等 [16]建議對RP患者，一旦發現周邊前房淺，經房角鏡檢查確認房角窄，不論年齡大小、是否出現臨床癥狀，應盡早進行預防性LPI治療。目前的報道顯示對于視力已經喪失的患者，多采用藥物控制眼壓，若藥物無法控制眼壓，可選擇睫狀體光凝術；對于還保留有視力的患者，多以濾過手術為主，但是術后易合并各種并發癥，如有研究報道小梁切除術后淺前房發生率為57.14% [10]，術后可繼發惡性青光眼 [24]，而青光眼白內障聯合手術術后多見前房葡萄膜炎性反應絮狀滲出，但淺前房的發生率低 [10]。

5　RP伴發青光眼的發展與預后

就RP而言，盡管其發展和預后對患者來說十分重要，但現有文獻中鮮有提及。視力下降的程度與速度取決于很多參數，一般認為患者一定年齡時的視力與遺傳類型有關，而后期中心視力下降主要是由于各種并發癥所致，其中，不同類型的黃斑病變和晶狀體后囊下混濁是常見的原因。

就遺傳方式而言，性染色體連鎖遺傳患者暗適應、眼電圖和ERG改變等發病年齡最早，后極白內障、黃斑囊腫等并發癥發生率亦最高，而且病情發展快，預后極為惡劣，30歲左右視功能已高度不良，至50歲左右接近全盲；其次嚴重的為常染色體隱性遺傳；相對較輕的是常染色體顯性遺傳，其夜盲癥發病年齡推遲，可在成人期間，偶爾亦有發展至一定程度后趨于靜止者，因此可勉強等到正常就學和就業的機會。而散發性診斷特異性差，臨床表型變異大 [25]。

就臨床分型而言，典型的RP一般可在夜盲癥出現后長時間維持相對較好的中心視力；中心性、旁中心性RP主要發生在后極部或周圍，早期就可影響黃斑，損害中心視力；而扇形RP進展速度比典型的視網膜色素要慢，被認為是相對穩定的類型 [15]，尤其ERG表現為振幅低但峰值正常者，預后較好。

但是，對合并青光眼的RP的患者而言，其進展很大程度上取決于青光眼治療的效果與眼壓的維持。

6　建　　議

本研究通過總結發現，RP人群有一定的青光眼易患性。早期發現疾病并積極的進行治療，不僅能保護患者殘存的視功能，而且對于減輕患者的心理負擔和社會負擔，也是莫大的幫助。尤其是在青光眼方面的干預，更是可以極大的延緩其病程進展。

由于RP患者也有視野改變，且部分患者無明顯的刺激癥狀，導致醫師與患者往往只重視RP而忽視了青光眼的存在。所以對于RP患者行常規眼壓的測量，必要時綜合評估前房的深度，房角的情況是很有必要的。及時的開放房角、增加房水的外引流能使RP患者免受高眼壓對中心視力造成的不可逆性損害。同樣，對于青光眼尤其是急性閉角型青光眼患者，也應常規行周邊視網膜檢查，并且對患者有無夜盲及有無視網膜色素變性家族史進行調查，避免誤診、漏診。一旦確診為RP合并青光眼，則建議患者接受家系調查，并進行遺傳咨詢。而對于無家族史或者是散發的病例，進行精確的表型診斷也是有幫助的。其次，如果患者已經合并了相關綜合征中的任意兩種，則應該著重檢查并記錄是否合并有另外的征象。以上做法不僅可以及時發現家族中潛在的患者，降低下一代的患病風險，也會為該病的遺傳學研究提供資源，為臨床治療提供指導。