武警無縫醫(yī)學救援中急性缺血性腦卒中遠程溶栓的治療模式探討

趙海霞，袁慧欣，趙建國，任改英，馬 冬

武警部隊醫(yī)院作為國家應急醫(yī)學救援體系中的一員，不僅擔負軍隊戰(zhàn)時和日常訓練的醫(yī)療保障，同時還參與和承擔地方突發(fā)事件的應急醫(yī)學救援任務。面對醫(yī)療需求的不斷擴大，服務保障內(nèi)容的逐漸增加，以及救援任務的多樣性和不確定性，武警部隊也在不斷提高應對突發(fā)事件和自然災害的應急救援能力[1]。目前已構建的武警衛(wèi)勤無縫救援系統(tǒng)，憑借先進的救援網(wǎng)絡技術，實時采集現(xiàn)場患者生命體征數(shù)據(jù)，遠程傳輸并形成急救電子病歷，實時監(jiān)控救援現(xiàn)場，遠程影像學診斷，救護車的定位追蹤及協(xié)調(diào)等，有效提高了武警部隊應對多樣化任務的處理能力。近年來，AIS已成為嚴重危害人類健康的疾病，并且具有較高的發(fā)病率和病死率[2]。但我國尚未建立快速高效的AIS治療系統(tǒng)，隨著我國老齡化的進一步發(fā)展，更凸顯了在救援AIS患者方面的缺憾。筆者所在團隊基于武警無縫醫(yī)學救援，設計AIS遠程治療模式，為將來無縫醫(yī)學救援應用于AIS治療提供參考依據(jù)。

1 AIS遠程治療模式研究背景

世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，中國腦卒中發(fā)病率排名世界第一，比美國高出一倍。我國第三次國民死因調(diào)查結果表明，腦卒中已經(jīng)升為國內(nèi)第一位死因[3]，嚴重威脅國民的生命健康和生活質(zhì)量，因而其預防和治療已刻不容緩。目前，采用早期靜脈溶栓治療是唯一被證實可減少AIS患者致殘率的治療方法[4]。卒中發(fā)作3小時內(nèi)重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓可明顯增加患者的生存和非殘疾比率[5]。然而，自1996年美國食品與藥物管理局批準rt-PA作為改善AIS預后的靜脈溶栓藥物至今已近20年，但在全球范圍內(nèi)靜脈溶栓率仍處于一個較低水平。在美國，2005—2007年間僅有3%～5%的AIS患者接受了靜脈溶栓治療，而我國“十一五”期間的研究顯示AIS患者只有16%在發(fā)病后3小時內(nèi)被送到醫(yī)院，僅1.3%的患者能夠及時接受靜脈rt-PA溶栓，原因之一是由于院前和院內(nèi)延誤超出溶栓時間窗[4]。

遠程腦卒中服務利用網(wǎng)絡連接使神經(jīng)科醫(yī)師和患者之間實現(xiàn)實時可視對話交流，神經(jīng)科醫(yī)師對腦卒中患者進行病情評估和臨床決策，包括靜脈溶栓及轉診，從而使更多的AIS患者能在時間窗內(nèi)接受靜脈溶栓治療，解決了部分基層醫(yī)院及偏遠地區(qū)醫(yī)療機構AIS處理能力不足的問題。Chalouhi等[6]調(diào)查顯示，以美國Thomas Jefferson大學醫(yī)院為中心的遠程腦卒中服務系統(tǒng)，在2011年上半年，AIS患者轉診率由之前的44%降至19%；該系統(tǒng)中82%的社區(qū)醫(yī)院顯示了溶栓率的增長，平均增長55%。

在我國目前的醫(yī)療條件下，如何能使更多的AIS患者在時間窗內(nèi)接受溶栓治療，使患者發(fā)病后無論在院外還是在基層醫(yī)院內(nèi)都能得到專科醫(yī)師的遠程實時指導，提高溶栓率，達到無縫救援的目的？筆者認為，將網(wǎng)絡技術和服務應用于AIS遠程治療對上述問題的解決具有重要的現(xiàn)實意義。

2 AIS遠程治療模型的構建

為了能使更多的患者接受溶栓治療，筆者所在的團隊擬設計一種AIS遠程治療系統(tǒng)，避免由于醫(yī)院間轉診和專科醫(yī)師的缺乏而造成患者治療時間的延誤。結合無縫醫(yī)學救援系統(tǒng)和AIS患者溶栓的治療特點，設計遠程卒中治療模式如圖1。

2.1 設備 首先完成具有移動成像分配系統(tǒng)的急救車設備，必要時可利用直升機等大型現(xiàn)代空中救護車，網(wǎng)絡的另一端配備持有移動接收系統(tǒng)的神經(jīng)科醫(yī)師。急救車中配備計算機X線斷層掃描（computed tomography，CT）儀或核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）儀、檢查室、遠程醫(yī)療設備計算機網(wǎng)絡視頻系統(tǒng)和快速生化檢查設備，視頻系統(tǒng)盡可能保證視頻清晰、通話流暢，確保遠程神經(jīng)科醫(yī)師實時看到患者的狀況、生命體征，以便指導下一步治療。

2.2 人員 車內(nèi)至少包括1名接受過卒中培訓的護士、1名急救醫(yī)師和1名技師。急救醫(yī)師接診后對患者進行病情及生命體征評估，技師完成頭顱CT或MRI掃描，并同時完成患者的血糖、血常規(guī)及凝血四項的快速檢驗，護士和急救醫(yī)師對AIS患者進行快速發(fā)病時間評估并進行美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分，初步評價其是否符合溶栓指征，并將患者信息通過計算機網(wǎng)絡視頻系統(tǒng)傳遞給遠程神經(jīng)科醫(yī)師，神經(jīng)科醫(yī)師經(jīng)過評估，對于符合溶栓條件的AIS患者，指導急救醫(yī)師進行溶栓。

2.3 流程 急救人員接到出車指令后電話與患者或在場家屬聯(lián)系，采集病情，告知注意事項，到達現(xiàn)場后由急救醫(yī)師對患者進行初步判斷及必要的一般處理，搬運至急救車后，對疑似AIS患者立即行頭部CT或MRI掃描，如無顱內(nèi)出血，由護士采集患者的靜脈血進行血糖、血常規(guī)及凝血四項檢驗，并對患者行NIHSS評分，初步判斷是否符合靜脈溶栓指征，與家屬溝通溶栓事宜，并將簡短病史、癥狀、體征、NIHSS評分、CT圖像傳至遠程網(wǎng)絡另一端神經(jīng)科醫(yī)師，神經(jīng)科醫(yī)師接受患者的視頻及相關信息，準確判斷AIS患者是否符合溶栓指征，與患者或家屬簽署溶栓知情同意書后，迅速制訂適當?shù)闹委煼桨福谌芩〞r間窗內(nèi)，指導急救醫(yī)師和護士在急救車內(nèi)完成rt-PA靜脈溶栓治療及相關治療，實現(xiàn)院前及時規(guī)范有效的溶栓。

2.4 系統(tǒng) 充分利用日益發(fā)展的現(xiàn)代信息傳輸技術，建立AIS遠程醫(yī)療急救網(wǎng)絡，通過語音、文字、圖片及圖像等信息的實時傳遞，在第一時間內(nèi)獲取患者的病情資料、進行病情判斷，實現(xiàn)AIS遠距離醫(yī)療救治的遠程實時可知、實時可感、實時可視和實時可控。應設立急救調(diào)度系統(tǒng)，并設計急救調(diào)度軟件，通過此軟件系統(tǒng)以實現(xiàn)對設備、人員的統(tǒng)一管控，保證人員及設備暢通工作，在最短時間內(nèi)做出準確診斷及救治。此軟件應包括調(diào)度指揮系統(tǒng)、遠程救治及會診子系統(tǒng)、溶栓路徑子系統(tǒng)、轉運卒中單元子系統(tǒng)。

圖1 遠程卒中治療模式

3 可行性及需要解決的問題分析

AIS遠程治療模式不僅能在城市解決由于交通擁堵造成的溶栓延誤，對于基層醫(yī)務人員尤其是專科醫(yī)師嚴重匱乏的偏遠山區(qū)，能使基層醫(yī)務人員在專科醫(yī)師的指導下有效實施靜脈溶栓，解決了由于專科醫(yī)師缺乏而導致溶栓決策的困難。尤其是在跨省、跨區(qū)域救援方面，更能集中優(yōu)勢資源指導遠距離醫(yī)療救治。

通過分析整個治療流程可以看出，要完成AIS的遠程溶栓，需要解決以下問題：（1）建立一個集成化的醫(yī)療調(diào)度系統(tǒng)。將全省范圍內(nèi)武警部隊衛(wèi)生系統(tǒng)融合成一個中心調(diào)度系統(tǒng)，各市武警支隊衛(wèi)生隊設立子系統(tǒng)，來規(guī)范急救調(diào)度工作，幫助受理人員快速獲得關于患者的狀況和現(xiàn)場情況，給予不同級別的相應和電話指導。（2）設立院前急救報警軟件。該軟件能自動將呼救現(xiàn)場的地理位置和拍攝照片發(fā)送到具有移動成像分配系統(tǒng)的救護車，更快更準確的定位呼救地點，及時找到患者，縮短應急反應時間。（3）配備具有移動成像分配系統(tǒng)的救護裝備。目前國內(nèi)已引進具有車載CT或MRI的急救車。筆者認為在此基礎上應積極探索實踐空中救援的可能，不僅能夠節(jié)省無縫醫(yī)學救援中將患者轉運至醫(yī)院的時間，還能盡快將救援人員、設備送至患者的身邊。（4）對AIS遠程治療模式中的參與人員進行專門培訓。確保接線員具備AIS的基本知識，在接診時能通過簡單的詢問初步判斷是否屬于卒中類疾病，然后針對性派出救護車；急救車上的急救醫(yī)師和護士也能快速識別AIS患者，并對其進行發(fā)病時間的判斷和NIHSS評分，為神經(jīng)科醫(yī)師提供較為可靠的信息；同時神經(jīng)科應該配備溶栓小組，小組成員熟練掌握溶栓指征。目前我國腦血管病防治委員會已在全國各地建立了多個腦血管病培訓中心，這對于AIS遠程治療模式的推廣應用具有重要作用。除此之外，還有偏遠地區(qū)無網(wǎng)絡信號或網(wǎng)絡信號較弱等問題尚需進一步解決。

4 討 論

武警部隊醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化建設的目的是提高戰(zhàn)時或突發(fā)危急事件的救治和救援能力，尤其是數(shù)字化醫(yī)院的建設對該能力的提高具有重要意義。隨著時代的發(fā)展，武警部隊面對越來越多樣化的救援任務，加上我國老齡化時代的到來和AIS的高發(fā)率，設計武警無縫醫(yī)學救援應用于AIS遠程治療，將能有效改善AIS患者錯失有效治療時間窗的缺憾，大幅提高AIS患者的溶栓率，有效改善其預后。

設定遠程急救流程各個環(huán)節(jié)，可將患者信息實時連線至醫(yī)學專家，確保醫(yī)學專家不受時間和地點的限制，能夠?qū)ΜF(xiàn)場救援提供第一時間的指導，縮短信息的流轉時間，切實保證無縫救援的時間差，提高救援速度和效率。研究表明在AIS患者發(fā)病后3小時治療窗進行溶栓治療是提高臨床治愈率和改善其預后的關鍵。本模型可在患者發(fā)病后第一時間內(nèi)對患者進行評估、CT掃描、與專科醫(yī)師取得聯(lián)系，在專科醫(yī)師指導下行溶栓治療，避免了由于單純轉運和經(jīng)驗醫(yī)師缺乏而導致的治療上延誤，有效地改善了患者的預后，達到無縫救援的目的。盡管本研究設計的AIS遠程治療模型尚處于理論階段，仍有包括網(wǎng)絡信號問題，配備具有移動成像分配系統(tǒng)的急救車成本問題等需要解決，相信在政府和衛(wèi)生部門等在內(nèi)的多部門協(xié)作下，該模型一定能夠得到推廣和應用。

[1]袁慧欣, 趙建國, 李曉萍, 等. 武警衛(wèi)勤無縫救援系統(tǒng)研究[J]. 武警醫(yī)學, 2013, 24（12）: 1032-1034.

[2]張 征. 急性卒中患者急救的院前和院內(nèi)延遲與溶栓治療的現(xiàn)況研究[D]. 溫州:溫州醫(yī)學院, 2008.

[3]Liu L, Wang D, Wong K S, et al. Stroke and stroke care in China: Huge burden, significant workload, and a national priority [J]. Stroke, 2011, 42（12）: 3651-3654.

[4]重組組織型纖溶酶原激活劑治療缺血性卒中共識專家組. 重組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識（2012版）[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2012, 51（12）: 1006-1010.

[5]Wardlaw J M, Murray V, Berge E, et al. Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis [J]. Lancet, 2012, 379（9834）: 2364-2372.

[6]Chalouhi N, Dressler J A, Kunkel E S, et al. Intravenous tissue plasminogen activator administration in community hospitals facilitated by telestroke service [J]. Neurosurgery, 2013, 73（4）: 667-671.