災難醫學、救援醫學與急診醫學的思辨

陳志剛 ，潘 鑫，吳 敏

我國是世界上災難（disaster）最為深重的國家之一。隨著災難的肆虐，與災難相關的醫學應運而生[1]。人們在應對災難、實施救援和衛生應急處置的廣泛實踐中逐步認識到災難醫學在其中所發揮的作用，與災難醫學相關的學科還有救援醫學和急診醫學。急診醫學是納入國家學科分類標準、可以培養研究生的成熟學科。災難醫學脫胎于急診醫學，從20世紀90年代開始，在人文社會科學和自然科學的共同滋養下，其個性特征愈加明顯[2,3]；救援醫學在我國是新興學科，救援醫學體系研究在2000年以后逐漸為研究者們所關注，發展較為迅速[4]。正確認識災難醫學與救援醫學、急診醫學的區別和聯系，有助于促進三門醫學學科的共同發展。

1 三門醫學學科的概念與研究內容

1.1 急診醫學 急診是指病情嚴重，需要馬上診治，其真正含義就是急癥患者就診的過程。急診醫學是研究與處理急危重癥傷病員急救、途中監護治療、醫院內治療及其組織管理等問題的專門學科[1]，其工作地點主要在醫院內，面對的主要是個體的各種急癥處理[5]。急診醫學更加關注臨床醫學本身的專業內容，其服務范圍為各個臨床專科（內、外、婦、兒、五官科等）的急性病或慢性病急性發作等急危重癥的評估、處理、治療和預防，特別是創傷、休克、膿毒癥、多臟器功能障礙綜合征、心肺腦復蘇、急性中毒的處理為主要內容。急診醫學的研究內容包括：（1）各種急性病、傷和慢性病急性發作后的診斷與處理；（2）急診醫療服務系統（emergency medicine service system, EMSS），主要負責醫院內、外的急診急救；（3）群體傷亡事件發生時的醫療救援；（4）毒物學；（5）急診醫療體系管理等。

1.2 救援醫學 救援醫學是研究處理社會生產生活（在醫院外環境）中發生的各種危重急癥、意外災害事故，組織救護力量在現場對個體或群體實施及時有效的救援、救護，進行必要的醫學處理以挽救生命、減輕傷殘和痛苦，并在醫療監護下，采用現代交通方式將傷病員轉運至醫院，接受進一步全面救治的一門科學。1998年，在我國綜合減災防災體系中，明確認定我國“救援醫學”已經形成了專業和專業隊伍[6]。其學科內容主要包括：（1）災難及應急事件中對人類群體性傷亡人員的現場醫療救援、運輸及管理；（2）特殊條件或環境的醫療救援，例如地震搜救現場多為狹窄空間，使得現場急救更具特殊性和挑戰性[7]，應當根據現場狹小空間及地震后傷情特點思考醫療隊員的救援職能，改進現有急救醫療耗材和設備，優化急救技術，提高現場急救效率，改善幸存者的生存質量[8]；（3）醫學救援組織管理體系；（4）醫學之外的災害學科問題，如必須了解應急計劃，能及時、有序、高效率地從正常活動轉入緊急狀態，特別還應掌握救援預案的基本框架及內容，包括遇險生存的方法，即尋求生存的場所并加以保護、尋求維持生命的水和食物、尋找求生之路等；及時全面控制傷病、樹立并堅定求生希望之心等。

1.3 災難醫學 災難醫學是研究災難預防和準備相關的醫學問題，及災難后的緊急醫學救援、衛生防疫、疾病防治和心理健康問題的一門有關災難的醫學學科，包括了減災（mitigation）、準備（preparedness）、救災（response）、恢復（recovery）等四個完整環節[9]。災難醫學的主要研究內容[10]：（1）醫學、工程學、管理學、信息學等內容，研究內容涉及醫療救災中的組織指揮；（2）災區現場搶救和后期救治；（3）各類災難致傷的規律；（4）災區衛生防疫工作；（5）大災引發創傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder, PTSD）的心理輔導；（6）向公眾進行救災的科普教育和宣傳等[11]。它吸收和運用許多相關學科的理論、技術和方法，構建或充實自身的組分。例如在救災的組織指揮上，應用了衛生勤務學的理論和信息科學的技術；在早期救災中采用了急診醫學和創傷外科的醫療技術；在傷員救治的全過程中還運用戰傷外科階梯治療的工作方法，大的災害發生時，還會涉及人道救援醫學（humanitarian medicine）[12,13]。

2 三門醫學學科之間的聯系

三門醫學學科之間互有交叉和聯系。災難醫學利用臨床醫學（特別是急診醫學）的理論和技術對災害的群體傷員進行救治[9]，而急診醫學的急診醫師可通過有效掌握災害等類似事件的相關損傷機制和醫學規律，發揮其編制機動、知識全面和急救技能熟練的優勢，在災害醫學救援中發揮更加重要的作用[14]。三門醫學學科的目的都是抓住疾病早期的時機，挽救生命、減輕傷殘，從而促進人類健康，其重要核心內容都是圍繞及時有效的措施和組織管理，即在自然災害或人為災難后能給予及時有效的緊急醫療救助，使對生命、健康的危害降低到最小程度。總體來說，三門醫學學科都與應急醫療救援密切相關，而應急醫療救援是一種非常態、非規律的醫療工作，具有很強的政治性、責任性和影響性，必須把握傷者優先、搶救優先、科學救治的原則，全力以赴做好醫療救援工作[15]。

其聯系（共性）主要體現在以下四個方面：（1）應急性。三門學科都是面對突然的、不可預測的事件，且都遵循“先急后緩、先重后輕、先救命后酌情治病、分檢救治”的原則，爭取“白金時間”，留住“黃金時間”，抵制“白布單時間”。（2）醫療過程的不確定性。三門學科均要求在處置有生命危險的患者時，在遵循基本救治原則的情況下保持適度的靈活性。例如，在解除患者氣道梗阻，保持其呼吸道通暢，并控制活動性出血后，可依據當時的情況選擇其他穩定生命體征的手段，為后續的診斷和治療贏得時間。因此，不能給予最佳治療，而是在當時情況下的最優治療。（3）組織管理要求高。當面對患者的數量和傷病程度均不確定時，三門學科均對人力、物力等醫療資源的調配和合理使用提出了更高要求，特別是針對群死群傷事件處置、道德倫理考量、社會管理等方面，需要建立和完善應急預案、風險評估、資源儲備、倫理原則等管理制度；（4）精細化和綜合化發展并重。三門學科都建立了自己的專業體系和發展方向，但都圍繞臨床醫學各專業進行研究并運用到實踐中，其學科之間的交融日益明顯，共同構建了我國現代醫學救援“大救援觀”的理論框架。

3 三門醫學學科之間的區別

盡管三門醫學學科從廣義上講存在明顯交融，但從狹義的角度看具有不同的時間和空間跨度。從時間上看，災難醫學立足于災前預防，服務于災中救援，收官于災后重建等，同時災后也是下一次災難可能性的災前預防階段；救援醫學是以災難發生為起點，終止于院內治療的開始；急診醫學始于患者進入醫院急診科/室，終于院內治療或從急診離院。從空間上看，災難醫學貫穿災難的前（預防）、中（救援）、后（恢復）三個階段，救援醫學在災難處置中扮演了事件發生地點傷員的現場救治、搬運、轉運到醫院急診科這一過程中的緊急醫療救援工作；而急診醫學關注醫院急診科再次檢傷分類，創傷高級生命支持，使大批傷員根據傷情嚴重程度分流，以便得到更好的治療。如圖1所示。三門醫學學科內涵的具體差異請參見表1。

表1 災難醫學、急診醫學和救援醫學三者在醫學內涵中的區別

必須指出的是，我國李宗浩[16]認為救援醫學是以急救醫學、災難醫學、臨床急診、危重監護為基礎，融入通訊、運輸、建筑、生物醫學工程等學科，是一門新的學科, 但彭碧波[17]指出“救援醫學”這一名詞尚缺失國際范圍內的認同，它的出現與我國的文化與思維方式存在千絲萬縷的聯系，是順應了時代和歷史的變遷。因此，是否應將災難醫學、救援醫學統一稱為災難（或災害）救援醫學還有待商榷。筆者基于以上分析和認識建議還是保留各自名稱為好。

總之，災難醫學、救援醫學及急診醫學三門學科的產生與發展是建立在文化認同、社會需要、職責分工、風險差異和專業發展的基礎上的，都與應急醫學救援密切相關，但各有其內涵。只有認清了三者的聯系與區別才能在學科方向、學術隊伍、科學研究、人才培養、學術交流等方面滿足各學科發展的需要，才能進一步豐富我國現代醫學救援的理論體系，才能在“大救援觀”為指導下，突破學科界限的藩籬，既促進這三門學科的不斷調整專業結構，又彰顯其專業內涵。

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