低證據等級文獻對疑難危重皮膚病診療的意義淺析

張頌楠，陳智勇，趙啟明，丁寅佳，畢新嶺，顧 軍

近年來，循證醫學（evidence-based medicine，EBM）觀念正迅速滲透臨床醫學各領域，包括皮膚科疾病的診療工作。疑難危重皮膚病是皮膚科醫師臨床工作中的難點，具有病例數少、診斷分類不易明確等特點，臨床研究者通常難以收集足夠的樣本量開展隨機對照試驗，因而文獻所見的疑難危重皮膚病常以病例報告、病例系列分析等低證據等級的研究形式存在。在不具備高證據等級循證醫學資料的前提下，可查詢的低證據等級文獻資料通常在臨床實踐工作起到了不可或缺的參考作用。

1 對診療工作的參考意義

1.1 誤診病例 皮膚病發病部位、病灶特征、持續時間因個體差異區別較大，疑難皮膚病尤其如此。當疑難皮膚病患者尚未完全確診，就無法歸類于臨床研究中的某一類疾病。疑難皮膚病病例在就醫的起始階段易形成誤診，而錯誤診斷及從誤診到確診所需經歷的檢查治療階段往往各異，所以關于某一疑難皮膚病誤診的大樣本臨床研究中往往難以開展。然而關于誤診病例的臨床經驗借鑒是非常重要的，在數據庫可查詢到的文獻以病例報告為主，且屬于低證據等級文獻，而對于疑難皮膚病臨床工作的指導提供了僅有的稀缺的參考資料。

1.2 死亡病例 可致死的皮膚病種類相對于其他學科疾病數量較少。臨床上皮膚科醫師所能接觸到的死亡病例一般非常少，當某一原發皮膚病已發展到危及生命的病情，通常疾病已累及到呼吸、循環、消化等其他全身重要系統，病情危重的患者往往會從皮膚科移交到其他科室部門進一步治療，皮膚科醫師較難完全掌握病例從初始就診到死亡的全病程臨床資料，因而較難開展關于皮膚病死亡病例的大樣本臨床研究。關于死亡病例的文獻為某一些皮膚病可能演化的疾病危象提供了重要的資料，也為皮膚科醫師如何避免皮膚病的嚴重惡化提供了學習材料。

1.3 多種皮膚病合并病例 如果單個患者罹患多種皮膚病，其病情復雜程度可能難以預想。所并存的多種疾病的病因、起病時間、發病部位、病變特點、消退時間及復發狀況可能是一致或不一致的，所接受的治療計劃和治療方式可能是需要隨病情的變化不斷進行更換的，加上相同的多種皮膚病合并病例數量非常少，與之相關的大樣本臨床研究同樣難以開展，相關的文獻資料也是以小樣本病例研究為主。多種皮膚病合并病例的治療往往缺乏正式的廣泛應用的臨床指南，而期刊、學位論文、學術會議中的病例報告、病例系列報告即成了僅有的可參考學習的經驗。

2 展 望

疑難危重皮膚病幾乎尚未形成明確的診療標準，亟需高證據等級的EBM資料，而疑難危重皮膚病的特點決定了其相關研究結果絕大多數以小樣本的低證據等級文獻呈現。我國是人口大國，理論上講皮膚病、病例資源遠多于其他國家，然相關病例的科研文獻數量并不多，其原因是多方面的，畢竟大部分的疑難皮膚病并不危及生命，偏遠落后地區的患者可能就醫積極性低或放棄就醫，同時不少基層醫療單位的醫療和科研工作水平不足，未能及時辨識疑難危重病種、整理保存臨床資料和撰寫發表科研論文，此外近年國內醫患間信任缺失明顯，相當一部分患者依從性不佳，且易失訪，影響了病例資料的完整性。疑難危重皮膚病雖發病率低，其重要性不可忽視，臨床工作者需重視對現有低證據等級文獻的學習和研究，同時重視對新臨床病例的挖掘和收集，探索新的臨床研究方式，如匯集多中心個體病例數據的IPD meta分析（individual patient data meta-analyses），努力在未來先于國外學者形成疑難危重皮膚病的高證據等級科研論文，推出相應的臨床指南[1]。

[1]Yan S Y, He L Y, Liu B Y. Individual patient data meta-analysis is needed in Chinese medical research [J]. Chin J Integr Med, 2014, 20（11） :805-811.