再論中國基本醫療服務的內涵

方鵬騫 楊興怡 張霄艷 劉 焱

華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030

?

·衛生服務研究·

再論中國基本醫療服務的內涵

方鵬騫*楊興怡 張霄艷 劉 焱

華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030

基本醫療服務制度的建立是實現人人享有基本健康保障權利的前提。本研究通過分析基本醫療服務概念的演進過程并結合國內研究現狀提出了基本醫療服務的概念，根據基本醫療服務的必需性、公平性、可及性和經濟性四個基本特征，分析了基本醫療服務的內涵和政府職責，對于指導實踐工作、政策制定提供理論參考。

基本醫療服務； 內涵； 概念

黨的十八大明確提出“完善國民健康政策，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務”的要求?！吨泄仓醒?國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出“要把基本醫療衛生制度作為公共產品向全體人民提供”。“健康中國2020”的總目標是：到2020年，完善覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，實現人人享有基本醫療衛生服務。[1]2014年十二屆全國人大二次會議宣布，《基本醫療衛生法》已被列入五年立法規劃，該法將對確保我國衛生事業的合法與合理、提高醫療服務與公共衛生服務的公平與效率、維護公民健康產生重大意義。這些重要決議充分反映了黨中央、國務院立足社會主義初級階段基本國情這個最大實際，著力解決群眾看病就醫這一重要民生問題的基本思路。

基本醫療衛生服務包括基本醫療服務和基本公共衛生服務?；竟残l生服務范圍及保障措施已有比較明確的界定，而基本醫療服務的概念、內涵、實施路徑和保障措施卻尚未明晰，一直存在較多爭議。如何明確界定“基本和非基本”是實現深化醫改“?；尽闭吣繕?、促進國家相關政治承諾的貫徹落實以及制定基本衛生法等重大理論和實踐問題的關鍵，也是進一步完善醫改政策、提高衛生系統整體績效的核心問題之一。

本研究通過分析基本醫療服務概念的演進過程，在國內基本醫療服務研究的基礎上借鑒國際經驗，多次召開專家咨詢，了解中國醫療保險研究會、國家人社部醫保司、物價部門、新農合管理部門和醫院等多個利益相關者對制定基本醫療服務包的建議，并針對基本醫療服務的定義和內涵進行論證，提出我國基本醫療服務的定義并解析其內涵，期望對與基本醫療服務密切相關的政策制定和制度構建提供理論參考。

1 基本醫療服務概念演進及國內研究綜述

1.1 基本醫療服務概念演進

基本醫療衛生服務包括基本醫療服務和基本公共衛生服務，兩者的概念和內涵具有同質性。[2]國際上最早提出的與基本醫療衛生服務接近的概念，是1978年《阿拉木圖宣言》中提出的“初級衛生保健”的概念。[3]很多國家基于這一概念，確立了本國初級衛生保健所包含的服務內容。世界銀行在《1993年世界發展報告》中首先提出“基本衛生服務包”的概念，它包括公共衛生服務包和基本醫療服務包。[4]

2013年WHO提出的“全民健康覆蓋”是在初級衛生保健的基礎上對 “人人享有衛生保健”概念的延伸，即確保人人都可以獲得預防、健康促進、治療、康復和姑息治療等衛生服務而不會有經濟負擔，這是實現人人公平享有最高可得健康水平這一宗旨的基礎。[5]衡量“全民健康覆蓋”有三個維度，分別是覆蓋的寬度(受益人群)、覆蓋的深度(制度保障范圍)、覆蓋的高度(制度保障水平)。全民健康覆蓋的目標為：覆蓋人群應達到100%；自付水平應控制在15%～20%；服務覆蓋范圍盡可能廣。

目前，我國正面臨人口結構轉型、經濟發展下行和疾病模式轉變等多重挑戰，健康威脅不斷增加，疾病負擔不斷加重，衛生系統乃至經濟、社會、環境可持續發展面臨重大挑戰。初級衛生保健的服務已經不能完全滿足人民日益增加的健康需求，全民健康覆蓋日益被視為實現更好健康結果的關鍵并且是促進衛生系統發展的統一目標。因此，從我國的經濟、社會和醫療衛生事業發展水平，以及群眾的健康期望看，我國醫改方案所指的基本醫療衛生服務概念應在初級衛生保健的基礎上朝全民健康覆蓋的方向發展。

1.2 基本醫療服務國內研究綜述

目前國內對基本醫療服務內涵與外延的界定尚未明確與統一，但普遍存在廣義和狹義兩種理解。廣義的基本醫療服務指凡是“健康需要”就應該屬于基本醫療服務，體現了公平性。從服務供方出發，有學者認為基本醫療服務是指服務提供者根據接受服務居民的健康狀況，遵循醫學與公共衛生學的原理和原則，按照常規要求而必須提供的醫療服務。從經濟學角度出發，有學者認為基本醫療服務是針對人群中主要急性傳染性和慢性非傳染性疾病而采取的衛生干預效果和證據充分、成本效益良好的基本臨床服務。從政府責任出發，有學者認為基本醫療服務應該是國家舉辦的公立醫療衛生機構向每個居民提供的免費基本醫療服務。[6]狹義的基本醫療服務，指現階段能夠實現的、最大成本—效用的、充分體現公平性、基本免費的、在基層衛生機構可以開展的服務。[7]

對于基本醫療服務的范圍存在多種界定：有學者認為凡是基層醫療衛生機構提供的醫療服務就是基本醫療服務[8]；有研究以醫療費用來界定，其醫療費用在閾值之內的為基本醫療服務；有研究按照病種來界定，制定常見病種庫作為判斷基本醫療服務的依據[9-11]。上述這些對基本醫療服務范圍的界定方法具有一定適用性，同時，也存在一些問題。首先，“常見病、多發病、慢性病”等說法概念模糊，用其來界定基本醫療顯然是不客觀、不科學的，病種劃分法對疾病重要性的詮釋和界定也存在分歧；其次，目前導致群眾因病返貧的主要是大病、重病而非日常的小病，如果僅按照醫療費用的高低來劃分基本醫療服務則會導致輕預防、重治療的現象，不利于保障居民健康。綜上所述，單純以某個標準來界定基本醫療往往會顧此失彼，只有全方位、多層次、多視角地綜合考慮才能達到最優化狀態。[12]因此，明確基本醫療服務概念與內涵，統一規范是落實我國基本醫療服務制度的首要問題。

2 基本醫療服務的特征及內涵

2.1 我國基本醫療服務的特征

確定基本醫療服務內涵的前提條件是要考慮基本醫療服務應具備哪些特征，這是本研究的理論基點。目前，國內對于基本醫療服務的界定已經從過去單一學科和視角轉向多學科、多視角的綜合研究，主要從醫學、經濟學、社會學、倫理學等方面界定，本研究認為基本醫療服務應具備以下特征：公平性、必需性、可及性和經濟性。公平性是指醫療服務的使用可及和籌資的公平性，主要強調政府在實施基本醫療服務制度方面的責任，同時也體現了人人享有基本醫療服務的權利理念，這是界定基本醫療的重要倫理原則之一，也是深化醫改主要目標之一。[13]必需性一方面是指基本醫療服務應該針對嚴重影響個人或者國家健康水平的疾病，從而提供人人都有權享有的保障和維護生命與健康的基本條件和生存狀況的服務；另一方面是指基本醫療服務要合理適度，過度醫療不僅不能達到保障健康的目的而且浪費醫療資源。[14]可及性是指基本醫療服務應當與國家及本地區經濟發展狀況、醫療技術水平和群眾收入情況相適應。經濟性是指基本醫療服務不僅應具備成熟的醫療技術，而且這種醫療技術是有效的、可靠的和經濟的，能產生最大的成本效益。

2.2 我國基本醫療服務內涵

基于國內外研究現狀和基本醫療服務的基本特征，基本醫療服務的概念，應為：國家根據經濟社會發展水平和醫療服務能力，通過一定的制度保障，采用適宜技術、基本藥物和基本設施，在財政能力范圍內，為國民公平提供健康所必需且成本—效益較好的醫療服務?；踞t療服務具有變動性、地域性和階段性特點，是一個動態的、不斷發展變化的概念。[15]制定國家層面的基本醫療服務要兼顧地區差異和社會發展情況，應按照醫學模式的發展變化、衛生服務需求的增加以及各個地區經濟發展和健康狀況水平的不同，不斷動態調整基本醫療服務內涵，從而保障基本醫療服務的公平性和可持續發展。[16]

基本醫療服務制度應在明確政府責任的基礎上，制定科學有效的方法和原則來界定成本—效益較好的基本醫療服務內容，同時，基本醫療服務需要由一個具有一定醫療服務能力的醫療服務供給體系作為載體來實現，從而保障基本醫療服務制度的順利推進，達到全體國民人人擁有基本醫療保障、人人享有基本衛生服務的目的。因此，本文將從供給主體、基本醫療服務內容兩方面初步探討基本醫療服務的內涵。

2.2.1 基本醫療服務提供

基本醫療服務的公益性質需要由一個合理的醫療衛生服務體系作為載體來實現，作為政府舉辦并享有一系列政府免稅政策和補貼的非營利性的公立醫療機構，無疑應當成為我國基本醫療服務提供的主體，并且理應向公眾提供安全、適宜且價廉的基本醫療服務。

(1)基本醫療服務由基層醫療機構和公立醫院協同提供。構建基本醫療服務的供給體系有兩種路徑：一是由基層醫療機構提供基本醫療服務，醫院體系只負責提供基本醫療服務中的急診和轉診服務。但是，如果僅僅將基層醫療機構界定為基本醫療的供給主體，無論是從服務能力和服務范圍上顯然不能滿足居民的衛生服務需求。二是由基層醫療機構和醫院體系共同提供基本醫療服務。通過第二種方式，基本醫療所涵蓋大病的治療將被包含在基本醫療服務供給體系中，這將與基本醫療保障制度的覆蓋內容相一致。在界定基本醫療服務供給體系時，應明確基本醫療服務提供方的功能定位和職責范圍。只有供給體系中的提供方協同合作，才能實現“人人享有基本醫療服務”的目標。[17]因此，我國現階段基本醫療服務體系可以由多級別公立醫療機構不同程度地參與[18]：社區衛生服務中心、農村鄉鎮衛生院和衛生室提供常見病、多發病的首診服務；縣級醫院承擔住院治療、手術治療和急診服務；城市二級醫院的功能定位向術后康復轉型，主要提供康復保健醫療服務；三級醫院提供縣級醫院和社區衛生服務機構由于技術受限而不能開展的部分特需醫療服務，如重大傳染病、與兒童有關的疾病、地方病等。但是如何完善基本醫療服務的提供體系，建立科學合理的分級診療、雙向轉診機制，都需要繼續深入研究。

(2)縣醫院和社區衛生服務中心成為基本醫療服務的供給主體。基本醫療服務要求提供主體具有一定的提供能力，從而保障基本醫療服務制度實施的可行性和機構運行效率。如果醫療機構由于技術受限而不能承擔區域內大量基本醫療服務，那么該醫療機構只能作為基本醫療服務體系中的一部分而不能作為提供主體。隨著分級診療制度的實施，大醫院所承擔的多發病、常見病門診、康復和護理服務分流到基層醫療機構，各級醫療機構的功能定位發生變化。在城市，80%的基本醫療服務需求將在社區得到滿足，社區衛生服務機構不斷增強的技術水平和不斷增加的醫療服務量使其在基本醫療服務體系中占有絕對主體地位。[19-20]在農村，縣級醫院作為醫療服務體系的樞紐，上接城市優質醫療資源，下連鄉鎮衛生院和村衛生室。隨著縣級公立醫院改革的推進，縣級醫院是政府向縣域居民提供基本醫療衛生服務的重要載體，隨著分級醫療制度的推進，將逐步實現縣域內就診率提高到90%以及大病不出縣的目標，意味著縣域醫療服務體系將承擔更多的基本醫療服務。雖然村衛生室和鄉鎮衛生院將提供更多的常見病、多發病的首診服務以及預防和康復服務，但是鄉鎮衛生院和村衛生室由于技術受限而無法開展部分診療項目，從而不能滿足縣域內居民的基本醫療服務需求，不能使更多的人群得到保障，所以鄉鎮衛生院和村衛生室不能成為基本醫療服務的提供主體。結合當前醫改的總體思路和我國醫療服務體系發展的現狀，我們將縣級醫院和社區衛生服務中心確定為基本醫療服務提供的主體。

2.2.2 基本醫療服務內容

基本醫療服務內容的界定是實現全民健康覆蓋的關鍵因素，但沒有一個國家有能力實現包含所有醫療服務的全民覆蓋，因此制定一個優先考慮的有限的醫療服務內容至關重要。[21]基本醫療服務內容大多采用單獨按病種或者診療項目進行界定的方法，為了克服單一方法的局限性，本研究認為應綜合考慮診療項目和病種的優缺點。由于按服務項目界定的方法具有項目明確，有利于在醫療衛生機構中開展的優點，本研究建議采取項目為主，開展臨床路徑較成熟的單病種為輔的方法界定基本醫療服務的內容。[22]

服務項目的界定是以縣級醫院服務能力為依據。以縣級醫院為主體的基本醫療服務診療項目提供方契合我國當前衛生政策形勢走向，有利于推動衛生服務重心下沉，服務主體向基本醫療和基本公共衛生服務轉變，保證居民可以在最短距離，最快速度得到適宜的醫療服務，同時協助分流部分大型公立醫院患者，理順大型公立醫院的服務體系，體現了基本醫療服務的效率保證。但是，縣級醫院由于資源有限，不能提供所有必需的基本醫療服務。其中比較典型的是兒童先心病、白血病等，它們是嚴重危害兒童身體健康的重大疾病，具有治療難度大、治療費用高、危害大等特點；早期對兒童健康的投資具有多重成效，其效益不僅是個體的、即時的，而且是社會的、經濟的和終身的。建議將縣醫院能獨立開展的安全有效、居民需求迫切的基本醫療服務診療項目優先納入基本醫療服務內容中，同時結合少量縣醫院無法有效提供的，需要在三級醫院救治且成本—效益比較好、臨床路徑規范的病種，例如相關法律、法規和重大公共衛生專項保障的部分病種，以及部分嚴重影響特殊人群生命健康、診療效果確切，但發病率不高、疾病負擔較重，根據醫療保障可承受程度，按照特殊政策進行保障的疾病。。

最后，基本醫療服務制度推行的關鍵是明確政府的責任，基本醫療服務直接反映了政府保障全民健康的責任[23]，在基本醫療服務制度推進過程中，政府的責任大致包括衛生立法、行政管理、公共籌資和行業監管四個方面。政府既要維護公平的市場競爭環境、提供基本醫療服務和促進社會公平正義的職責從而避免“政府缺位”的問題，又要避免政府在衛生等公共服務領域包攬一切而陷入“福利陷阱”的弊端。政府應明確在基本醫療服務制度中的職責和功能，對基本醫療服務制度的推進起主導和調控作用；其次應制定相關政策和配套措施，切實推進基本醫療服務制度的發展。[24]

3 小結

我國目前關于“中國基本醫療服務”的研究仍停留在對基本醫療服務概念的討論上，未對其內容及方法進行界定，未提出具有可操作性的基本醫療服務包。本研究通過分析基本醫療服務概念的演進過程，在國內基本醫療服務研究的基礎上借鑒國際經驗，提出了我國基本醫療服務概念和內涵，即在初級衛生保健的基礎上朝全民健康覆蓋的方向發展，國家根據經濟社會發展水平和醫療服務能力，通過一定的制度保障，采用適宜技術、基本藥物和基本設施，在財政能力范圍內，為國民公平提供健康所必需且成本—效益較好的醫療服務；根據基本醫療服務的必需性、公平性、可及性和經濟性四個基本特征，建議采取項目為主，開展臨床路徑較成熟的單病種為輔的方法界定基本醫療服務內容；探討了基本醫療服務的供給體系，在逐步推行的分級診療模式下，建議縣醫院和不斷發展建設的社區衛生服務機構作為農村和城市的基本醫療服務供給主體；最后分析了基本醫療服務制度制定和推行過程中政府應具有的關鍵職責。[8]

[1] 韓啟德, 陳竺. “健康中國2020”戰略研究報告[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2012.

[2] 王洪興， 張韜， 龔幼龍. 基本醫療服務與基本公共衛生服務在“?；尽敝械耐|性分析[J]. 中國全科醫學, 2014(19): 2201-2203.

[3] Winslow C E. Man and epidemics[M]. New Jersey: Princeton University, 1952.

[4] World Bank. World development report: Investing in health[R]. Oxford: Oxford University, 1993.

[5]世界衛生組織世界銀行與世界衛生組織聯合發布全民健康覆蓋的新目標[EB/OL]. (2013-12-10)[2014-02-16]. http://www.worldbank.org/en/topic/universalhealthcoverage.

[6] 辛英， 饒克勤， 高軍， 等. 中國農村居民醫療費用支付能力分析[J]. 中國衛生經濟, 2007, 26(9): 10-13.

[7] 馬安寧， 鄭文貴， 王培承， 等. “國民基本衛生服務包研究”概述[J]. 衛生經濟研究, 2008(4): 8-10.

[8] 張洪才. 關于基本醫療服務若干問題的思考[J]. 衛生經濟研究, 2012(2): 10-11.

[9] 胡善聯. 基本醫療衛生服務的界定和研究[J]. 衛生經濟研究, 1996(2): 7-11.

[10] 汪志強. 我國基本醫療衛生服務改革的瓶頸與突破[J]. 中國井岡山干部學院學報, 2010, 3(4): 91-96.

[11] 楊文怡. 新醫改背景下基本醫療服務和基層醫療衛生機構關系探討[J]. 中外醫學研究, 2011, 9(2): 46-47.

[12] 劉俊香. 國內基本醫療服務界定研究述評[J]. 衛生軟科學, 2012, 26(7): 624-625.

[13] 茂松.責任政府與政府改革[J].學術論壇, 2002 (1): 59.

[14] 劉小兵.對中國基本醫療保險范疇界定的再研究[J]. 財經研究, 2002, 28(11): 32-33.

[15] 梁萬年.衛生事業管理學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2007: 294-295.

[16] 曲相艷, 潘志峰, 楊廣偉.基本公共社區衛生服務項目界定原則的研究[J].中國衛生事業管理, 2006，21(9): 569-570.

[17] 梁惠儀. 基本醫療服務供給主體多元化研究[D]. 中南大學,2008.

[18] 賴偉. 基本醫療服務與公立醫院改革探討[J]. 現代醫院, 2010, 10(10): 1-4.

[19] 秦懷金.關于我國社區衛生服務發展與改革的思考[J].中國衛生政策研究, 2012, 5(3): 1-3.

[20] 胡洋. 新時期社區衛生服務機構發展的困境及對策[J]. 中國醫藥導報, 2014, 11(16): 154-158.

[21] 楊莉, 王靜, 曹志輝. 國外基本衛生服務內涵、服務包與遴選原則研究[J]. 中國循證醫學雜志, 2009, 9(6): 599-609.

[22] 梁鴻, 朱瑩, 趙德余. 我國現行基本醫療服務界定的弊端及其重新界定的方法與政策 [J].中國衛生經濟, 2005, 24(12): 8-10.

[23] 付強, 孫萍, 戚鈺， 等.新醫改政策背景下基本醫療服務及其補償界定[J].中華醫院管理雜志, 2009, 25(7): 445-446.

[24] 潘倫. 基本醫療服務界定的研究和建議[J]. 重慶醫學, 2013, 42(32): 3-4.

(編輯 謝宇)

Re-discussion on basic medical services connotation in China

FANGPeng-qian，YANGXing-yi，ZHANGXiao-yan，LIUYan

SchoolofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology，WuhanHubei430030，China

The establishment of basic medical service system is the premise to realize that everyone will have access to basic healthcare rights. This study puts forward the basic medical services concept according to the evolution of basic medical services connotation and status quo of research at domestic and abroad. Based on the four basic characteristics’ “necessity, fairness, accessibility and efficiency”, the paper studies the connotation and governmental responsibilities, and provides policy references for practical work in the future.

Basic medical services; Connotation; Concept

國家自然科學基金(713300065)

方鵬騫，男(1962年—)，教授，主要研究方向為醫院治理與監管、醫療衛生服務體系、衛生資源管理。 E-mail: pfang@mails.tjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.06.009

2014-11-15

2015-05-27