控制剖宮產率政策措施的效果研究
——以江蘇省4縣為例

陳天琪 黃曉光

南京醫科大學醫政學院 江蘇南京 210029

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·衛生服務研究·

控制剖宮產率政策措施的效果研究
——以江蘇省4縣為例

陳天琪*黃曉光

南京醫科大學醫政學院 江蘇南京 210029

目的：總結江蘇省4縣為控制剖宮產率采取的政策與經濟措施，并分析其成效，為控制剖宮產率提供可推廣的經驗方法。方法：對2009—2013年江蘇省4縣的住院自然分娩人數和剖宮產病例進行分析，比較剖宮產率的變化情況、孕產婦和新生兒死亡情況、剖宮產指征變化情況。結果：5年間4縣平均剖宮產率呈逐年下降趨勢，從2009年的60.2%下降至2013年的48.1%。結論：干預措施有效，但發揮作用有限，應加強社會各方對干預措施的重視程度，建立監督考評機制，規范接產醫院醫療行為，加強助產技術培訓，在政府部門配合下進行干預措施的推廣。

剖宮產率； 政策； 母嬰健康; 效果研究

剖宮產是解決難產和搶救母嬰的有效措施之一，既不是分娩的捷徑，也非正常分娩的最佳選擇。剖宮產率上升至一定程度后不僅不能有效降低圍產兒死亡率，而且還會因剖宮產導致對母嬰近期及遠期危害，增加產婦及嬰幼兒的健康風險，如產婦術后出血、并發癥，新生兒濕肺及感知統合失調的高發生率等。[1]20世紀80年代世界衛生組織(WHO)提出標準，剖宮產率不應超過15%。WHO在2009年對亞洲的母嬰健康調查顯示，我國的剖宮產率高達46%，位居世界第一。[2]因此，需要采取相應措施降低過高的剖宮產率、合理運用剖宮產術，這對搶救母嬰生命、保證母嬰安全具有重要的作用。

大量研究指出，降低剖宮產率的關鍵在于減少非醫學指征剖宮產比例，有學者通過回顧性分析發現造成剖宮產率上升的原因中社會因素(指無顯著醫學指征，孕婦及家屬要求行剖宮產術)是一個關鍵因素。[3]如何減少社會因素帶來的影響，學者們采取了不同控制手段進行研究，主要包括為三方面：一是對孕產婦方進行產前教育[4]，二是院方應嚴格手術指征[5]，三是政府及醫保部門推行支付方式改革[6]。現有研究主要以醫院為單位，選取某項措施進行干預，在宏觀層面上的研究較少。本文通過江蘇省4個項目縣剖宮產率5年來相關指標的監測數據，分析各縣為降低剖宮產率采取的政策措施與經濟手段，尋找可進行推廣與應用的經驗。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2009—2013年江蘇省4項目縣(以A、B、C、D替代)發布的控制剖宮產率政策文件，以及婦幼統計報表中關于自然分娩的孕產婦與剖宮產病例的數據資料。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設計

在“世行貸款/英國贈款中國農村衛生發展項目”的項目縣中選取江蘇省四個縣級市進行干預措施的效果評估。經過五年的數據收集，比較四個縣的剖宮產率變化及其原因，觀察干預措施對指標的影響情況。同時，監測五年間孕產婦死亡率及新生兒死亡率，作為監控醫療質量的指標，觀察干預措施是否會降低醫療質量。

1.2.2 研究對象與數據收集

將四個縣級市五年內上報的孕產婦作為研究對象，以縣為單位進行分析比較。數據資料由各縣接產醫院填寫報表后上報所屬衛生局進行統計得出，并經項目組成員協助核查監督，確保衛生局統計數據與醫院上報數據一致。

1.2.3 干預效果的統計方法

根據收集到的統計數據，對分娩總數、剖宮產分娩數、剖宮產率及其變化趨勢進行描述，并分析其與采取的干預措施之間的相關性。使用IBM SPSS Statistics 20進行統計學分析，計算相應構成比和率，采用χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。

1.2.4 干預措施

(1)對孕產婦進行健康宣教。項目縣利用多種媒體、開展孕婦學校等方式，向全社會宣講順產與剖宮產利弊，使孕婦及家屬正確認識自然分娩。例如，B縣衛生局下發了文件《關于開展“提倡自然分娩、關愛母嬰健康”專題宣傳活動的通知》，召開控制剖宮產專題會議，舉辦“孕婦學校”專題知識講座。C縣制作專門的宣傳資料發放到各醫療衛生機構，在婦幼保健門診對來檢查的孕產婦發放資料，進行宣傳，鼓勵孕產婦自然分娩。

(2)推行產前檢查并對助產技術人員培訓。通過產前檢查和培訓，提高助產服務能力，降低高危因素的發生率，減輕孕產婦對分娩的緊張情緒。D縣邀請省市有關專家對婦幼保健人員、接產醫師進行技術培訓，專家圍繞孕期保健、自然分娩等相關內容進行授課。B縣自2011年5月1日起，全面推行免費產前檢查，提供不少于5次產前基本保健服務，使得母嬰在產前的健康狀況得到保證。

(3)對剖宮產實施進行質量控制。多個縣下發了《關于嚴格剖宮產手術管理的實施意見》、《剖宮產手術服務標準》等，嚴格剖宮產實施的指標。D縣所有剖宮產的實施均需要填寫《醫療機構住院分娩質量控制表》，對患者的入院診斷以及剖宮產的指征進行實質性控制，未填寫控制表格的或填寫不合格的新農合資金不予以結算。

(4)出臺獎懲措施。A縣將“嚴格掌握剖宮產指征、控制和降低非醫學需要剖宮產率”列入婦幼保健工作考核細則中。B縣出臺的經濟獎懲政策，凡2011年起，剖宮產率低于50% 的醫院，按自然分娩數每例獎勵300元；對于剖宮產率高于50%的醫院(縣級60%)，超出比例收入予以收繳。D縣對各級醫療機構剖宮產率超過目標10%以內的通報批評，超過目標10%～20%的暫緩校驗，超過既定目標20%的取消剖宮產資格。

(5)對新農合住院分娩支付方式進行改革。多個縣出臺了新農合孕產婦住院分娩的補償方案，明確補助政策，從經濟、行政方面入手著力降低各個縣區剖宮產率。D縣對社會因素剖宮產取消新農合補償或者進行小額定額補償，新農合基金承擔的費用根據規定的剖宮產率、實際陰道手術助產人數和實際正常產人數進行核撥。A縣召開“新農合”專題會議，確定2013年孕產婦住院分娩補助統一額度，以提高自然分娩產婦的收益水平。

2 研究結果

2.1 剖宮產率變化趨勢

根據各縣婦幼機構報表，5年間剖宮產率在總體上呈現下降趨勢(χ2=1 598.7，P<0.01)(表1)。

A縣和B縣的剖宮產率基礎值相對較高，2009年分別為70.8%和67.6%，兩縣在2011年起開始采取管控措施，其剖宮產率開始逐步下降，A縣由2011年的75.1%下降至2013年的58.7%，B縣則從2011年的72.2%下降至2013年的54.7%，與2009年相比有明顯下降。C縣和D縣剖宮產率從2010年起一直呈下降趨勢，C縣剖宮產率2009年為51.5%，2010年為55.2%，之后開始逐步下降，2013年降為39.3%。D縣則在2013年將剖宮產率控制在37.5%，與2009年相比降低了11.6個百分點。

綜上，4縣剖宮產率均有下降趨勢，且差別有統計學意義，可以看出4縣在5年間控制剖宮產率工作實施情況成效顯著。

表1 2009～2013年4縣剖宮產率變化情況(%)

注：4縣區5年間剖宮產率比較，P值<0.01，差別均有統計學意義

2.2 孕產婦及新生兒死亡情況

根據各縣上報數據統計，A縣、B縣和D縣的5年孕產婦死亡率均為0，C縣除2009年和2013年孕產婦死亡率為13.2/10萬和12.5/10萬外，其余均為0。各縣新生兒死亡率在5年間基本上呈下降趨勢，B縣從306.2/10萬下降至131.9/10萬，D縣則從289.2/10萬下降至123.5/10萬。

各縣的孕產婦死亡率、新生兒死亡率基本上保持較低數值且呈下降趨勢，說明在實施控制剖宮產率措施的過程中，沒有出現為單純降低剖宮產率而損害母嬰健康的現象，各地的醫療質量仍保持較高水準(表2、表3)。

表2 2009～2013年4縣孕產婦死亡率情況(1/10萬)

表3 2009～2013年4縣新生兒死亡率情況(1/10萬)

2.3 剖宮產指征變化情況

剖宮產指征可分為三大類，即病理因素、社會因素和醫源因素。病理因素包括難產、胎位異常、胎兒宮內窘迫、妊娠并發癥、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過少、瘢痕子宮、骨盆狹窄等；社會因素包括怕痛、對陰道分娩缺乏信心、認為剖宮產兒聰明、認為陰道分娩會導致體型及陰道改變影響生活、迷信生辰八字等；醫源因素主要指醫療糾紛逐年增多，知情同意權的實施、患者法律意識和維權意識的提高、產科醫師的工作缺乏有力的法律保護、醫生責任心淡化等導致的剖宮產。

A縣2009年因社會因素導致的剖宮產術占所有剖宮產術的比例為65.22%，而醫源因素導致的剖宮產為0，之后每年因病理因素實施剖宮產的比重呈下降趨勢，而因社會因素實施的剖宮產比重呈下降趨勢，沒有因醫源因素實施剖宮產的情況。5年間的數據P值均小于0.01，差別有統計學意義(表4)。

表4 2009～2013年A縣剖宮產指征比例變化情況(%)

B縣5年來因病理因素和社會因素實施剖宮產所占總剖宮產數的比重基本上維持不變，差別無統計學意義。提示該縣在社會健康宣教、產婦健康教育等方面的政策效果不顯著，因社會因素而實施剖宮產的比重仍偏高。而因醫源因素實施剖宮產的比重則有小幅下降，差別有統計學意義(表5)。

表5 2009～2013年B縣剖宮產指征比例變化情況(%)

C縣因社會因素實施剖宮產的比重一直較高，維持在80%左右，甚至有上升趨勢，差別有統計學意義。提示C縣在剖宮產的健康教育知識的普及度效果不顯著(表6)。

表6 2009～2013年C縣剖宮產指征比例變化情況(%)

D縣只有3個年份的數據，但是可以看出，D縣在剖宮產的控制上成效顯著。因社會因素實施剖宮產比重一直呈下降趨勢，到2012年為34.2%，處于4縣最低。3年間因病理因素和社會因素實施剖宮產的比重的P值分別為0.01和0.02，差別有統計學意義(表7)。提示D縣在控制剖宮產的健康宣教及采取的政治經濟措施有顯著成效。

表7 2010～2012年D縣剖宮產指征比例變化情況(%)

*D縣2013年剖宮產指征情況暫缺

3 討論

2009年底，“世行貸款/英國增款中國農村衛生發展項目”在我國八個省、40個縣范圍內開展農村衛生綜合、全面的改革試點項目，在此契機下，江蘇省項目縣開始陸續實施針對控制剖宮產率的干預措施，如實行差別化補償政策，跨領域合作，積極開展以探索新農合支付方式降低剖宮產率為主體的項目活動，努力降低剖宮產率，為保障母嬰安全、提升農村婦女健康水平而努力[7]。

3.1 剖宮產率有下降趨勢

從數據上分析，4縣的剖宮產率均有不同程度下降，成效顯著。探究其原因：首先，隨著我國醫療技術水平的發展，一些過去的醫學難題已經被逐步攻克，原本需要借助剖宮產進行分娩的某些案例現在通過自然分娩也能順利進行。其次，許多地區都已經認識到非醫學需要的剖宮產對于母嬰確實會產生許多不必要的危害，因此都開始積極推廣實施控制剖宮產率的措施。此外，媒體宣傳引導社會輿論開始正確認識剖宮產的利與弊，使得孕婦及其家屬的醫學健康素養逐漸提升，對于剖宮產有了更全面的認識，自我要求自然分娩并積極配合。總的來說，隨著我國人民的生活水平的提高，孕產婦對于剖宮產有了更理性的了解，對于自身的健康有了更高的要求，而院方也在國家政策的引導與支持下，由追求效益以及自我保護的心理轉變為積極提升醫療服務水平。

3.2 剖宮產率的干預政策仍需完善

A縣和B縣的剖宮產率在采取管控措施后仍然較高，2013年兩縣剖宮產率分別為58.7%和54.7%，而C縣和D縣則已控制在較為理想的比例，2013年兩縣區剖宮產率分別為39.3%和37.5%。雖然4縣的剖宮產率控制成效顯著，但仍然超過WHO的剖宮產率應定于15%的標準。其中原因主要有三方面：首先，部分地區政策實施時間不長，僅兩年，因此政策的效用尚未充分發揮。西方國家的剖宮產率在70年代后呈明顯上升趨勢,在80年代中期達到峰值，為10～20%,美國甚至超出20%，直到20世紀80年代后期, 這些國家剖宮產率基本都已降至合理水平，期間花費了大約10年時間。[8]由此可見，我國在降低剖宮產率的道路上仍有很長的一段路要走。其次，有的政府部門僅僅是下達文件，但這些政策是否真正實施，是否起到了一定效果，卻無人監督與反饋。此外，僅靠行政手段和經濟刺激可能無法有效控制剖宮產率，最根本的還是要配合剖宮產臨床標準的制定與實施，綜合各項措施來控制剖宮產率。

3.3 因社會因素實施剖宮產率比重過高

雖然在剖宮產指征中，A縣和D縣因社會因素實施剖宮產術在總剖宮產中所占比重處于下降趨勢，說明干預措施在A縣和D縣能有效發揮作用，但實際比重依然居高不下，C縣超過了80%，A縣和B縣也在50%以上，最低的D縣為34.2%，說明剖宮產率仍然有較大的下降空間，行政手段和經濟刺激的效果沒有發揮最大效用，社會的傳統觀念阻礙著高水平醫學技術的推廣，若孕婦及其家屬仍舊固守一些不科學的想法，必然會嚴重影響當地婦女幼兒的健康水平，所以各地應繼續積極加大健康宣教，降低因社會因素和醫源因素實施剖宮產的比重。

3.4 干預措施具備外推可行性

近年來，許多學者都認為我國非醫學指征的剖宮產率總體居高不下，嚴重影響了我國婦女兒童的健康水平[9-10]，對剖宮產采取干預措施勢在必行。研究中的四個縣屬同一省份，卻代表了該省內不同的經濟狀況、衛生服務水平、地理環境等，而干預措施在四個縣內均能有效發揮作用，說明推廣干預措施是有可行性的。

4 建議

4.1 建立有效監督考評機制

政府應加強對非醫學指征剖宮產率居高不下的問題的重視與投入，促使其降低至合理范圍內。根據激勵理論，建立一套合理的激勵與考評機制，注重成果的反饋以便及時完善配套措施[11]，能夠有效提升組織效率。同時，要公正合理地解決醫療糾紛, 不能單純為平息醫鬧而犧牲醫方利益，真正消除醫生顧慮, 降低職業風險[12]，健全醫護人員法律保障體系，解決醫護人員后顧之憂，因醫源因素實施剖宮產數量才會迅速下降。

4.2 規范醫院接產行為，加強助產技術培訓

若將對助產人員技能培訓作為一項長期的人才培養計劃，對于提升自然分娩率將大有裨益。院方可改變產科服務模式,不要將分娩過程過分醫療化，應提供舒適、溫馨的待產環境，從而減輕孕產婦心理因素的影響。[13]此外，醫院還應加強管理, 合理掌握剖宮產指征，將剖宮產率長期納入考核指標，讓孕產婦分娩回歸到自然狀態，達到穩步控制剖宮產率推動農村婦幼衛生工作的預期效果。

4.3 繼續健康宣教及媒體推廣，轉變社會觀念

由上述分析可看出，單純由于病理因素實施剖宮產的比重其實僅在所有剖宮產病例中占少數，主要還是因社會因素實施剖宮產，這說明了社會及群眾對于剖宮產的健康知識仍缺乏了解，因此繼續加強健康教育，形成正確的輿論導向。一是醫療衛生機構要持續開展健康教育工作，長期開展孕產期的健康教育, 提供孕產期的心理支持。二是報紙、電視等媒體應發揮宣傳作用，將普及科學的分娩知識作為一個長期的健康宣教欄目，從根本上糾正人們對分娩認識上的錯誤觀念和態度，從而降低非醫學需要的剖宮產率。

4.4 干預措施的推廣需要政府部門大力配合

推廣干預措施的關鍵在于政府的配合與支持，健康宣教與技術人員培訓都需要一定的財力物力的投入。同時，要推行新農合支付方式改革，不僅需要新農合基金在籌資與補償機制方面進行調整，還需配合臨床路徑實施，防止低效率問題。當地政府應積極組織，以衛生部制定的臨床路徑為基礎，根據各地情況制定適宜本地的住院分娩臨床路徑。[14]缺乏當地政府的支持與配合，干預措施的實施就會顯得寸步難行，若獲得了合理的政策引導，干預措施將會顯現應有的效能，非醫學指征剖宮產率將會得到有效控制，使現代醫療技術能夠更好的為當地群眾服務。

由于目前我國將逐步開放二胎政策，這意味著更多的婦女將有機會生育二胎，對于剖宮產率的控制必定會有相應的影響，因此我們更應嚴格剖宮產指征的把控，在全社會范圍內做好宣教工作，形成倡導自然分娩的健康社會風氣，從而在根本上維護好廣大婦女兒童的健康權益。

[1] 張玉芬.剖宮產的危害[J].醫學信息, 2013, 26(6):56.

[2] 盛紅旗.定額付費對中國剖宮產率影響的實驗研究[J].中國衛生經濟, 2012, 31(6):55-57.

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(編輯 謝宇)

The effects of the policy measures to control the rate of cesarean section in four counties

CHENTian-qi,HUANGXiao-guang

SchoolofPublicHealthAdiminstration,NanjingMedicalUniversity,NanjingJiangSu210029,China

Objective:To explore the propagable experience and methods of controlling the rate of cesarean section through the summary of the innovative measures in four counties. Methods: The cases of natural birth and cesarean section from 2009 to 2013 in four counties were analyzed respectively. The interventions of controlling cesarean section rate have been summarized. Results: The average cesarean section rate of four counties in five years is on the decline, since 2009 the rate were 60.2%，62.3%，59.3%，51.4%，48.1%. Conclusions: The interventions really worked, but did not do the best. Improving the social attention on these innovative measures, strengthening surveillance mechanism, regulating the medical behaviors of delivery hospitals, enhancing the midwifery training and promoting the interventions under the coordination of local government can further reduce the rate of cesarean section.

Cesarean section rate; Policy; Maternal and child health; Effect study

世界銀行貸款/英國政府贈款“中國農村衛生發展項目”(7551-CN)

陳天琪，女(1991年—)，碩士研究生，主要方向為衛生服務研究。E-mail: 241991940@qq.com

黃曉光。E-mail: xghuang@njmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.06.011

2015-02-12

2015-05-08