浙江省公立醫院醫療服務價格改革的探索與實踐

馬偉杭 王 楨 孫建偉 徐飛鴻

浙江省衛生和計劃生育委員會 浙江杭州 310006

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·醫院管理·

浙江省公立醫院醫療服務價格改革的探索與實踐

馬偉杭*王 楨 孫建偉 徐飛鴻

浙江省衛生和計劃生育委員會 浙江杭州 310006

浙江省公立醫院綜合改革以來，通過調整醫療服務價格，完善醫療服務收費結構，同步完善醫保政策，采取先放后限價格調整策略等措施，一定程度上體現了醫務人員勞務價值，保持了公立醫療機構的平穩運行，引導了醫療資源的優化配置。本文通過分析浙江省醫療服務價格調整的各項舉措，評判成效與不足，建議從推進醫療、醫保、醫藥三醫聯動，探索藥械采購新機制，建立醫療服務價格動態調整機制，探索醫療服務價格管理新機制，加強醫療服務監管等方面進一步深化公立醫院綜合改革。

公立醫院； 醫療服務價格； 醫療改革； 醫療保險

2011年9月，浙江省啟動了以實施藥品零差率、破除“以藥補醫”機制為切入點的縣級公立醫院綜合改革，同步推進醫療服務價格調整、醫療保險支付制度、財政投入保障政策、醫療服務行為監管、醫院內部管理機制“五環聯動”改革。作為綜合改革的關鍵環節，醫療服務價格調整是極為重要的經濟杠桿，對患者流向具有引導作用，不但直接關系到群眾的切身利益，也決定著醫院的生存與發展，其調整是否科學合理，意義重大。本文旨在通過對浙江省公立醫院綜合改革中的醫療服務價格調整進行總結研究，為深化公立醫院綜合改革，調整完善醫療服務價格管理政策提供決策參考。

1 背景

1.1 我國公立醫院醫療服務價格管理基本情況

目前，我國公立醫院醫療服務價格根據《全國醫療衛生服務價格項目規范》[1]進行管理，國家價格主管部門確定醫療服務價格項目并制定定價依據，省級價格主管部門確定轄區內醫療衛生項目基準價格及其變動幅度，公立醫療機構根據基準價格在變動幅度內定價。在體現公立醫療機構公益性的同時，醫療服務價格尤其是醫療技術服務項目價格偏低的問題比較突出，且多年幾乎沒有調整，與物價總水平的上漲存在矛盾。此外，不同等級醫療機構和不同職稱醫務人員提供醫療服務的收費標準沒有顯著差異，不利于分級診療制度的推行和科學就醫格局的形成。

1.2 浙江省公立醫院綜合改革基本情況

2011年底，浙江省首批6個試點縣(市)率先啟動以破除“以藥補醫”機制為切入點的縣級公立醫院綜合改革。改革初期，即2011年—2012年6月底，該省將醫療服務價格調整的權限下放到試點縣，省物價局出臺《關于推進縣級公立醫院醫藥價格改革試點的指導意見》[2]，由試點縣根據地方實際調整醫療服務價格，補償率不超過藥品零差率所減少收入的90%，調整方案報省物價部門備案。在落實地方責任的同時，提升了地方政府推進改革的積極性，也保證了價格調整與地方實際相符合。2012年6月，第二批31個縣(市、區)跟進實施。在這一階段，該省在對試點縣綜合改革進行績效評估的基礎上，制定了《關于浙江省縣級公立醫院綜合改革試點的評估及進一步推進公立醫院改革意見的通知》[3]，明確下階段改革方向和目標任務。省物價局出臺《關于全面推進縣級公立醫院醫藥價格改革的指導意見》[4]，在全省實行醫療服務項目最高指導價格管理。2012年底，全省縣級公立醫院全面啟動綜合改革。借鑒縣級醫院的改革模式，紹興、嘉興、舟山等地級市率先探索市級公立醫院綜合改革，到2013年底，除杭州市外其余10個市都啟動了市級醫院改革。2014年4月1日，省級公立醫院和杭州市市級公立醫院綜合改革全面啟動。通過自下而上，分階段、分層級穩步推進，在2年半時間內實現全省公立醫院綜合改革的全覆蓋。

1.3 浙江省公立醫院綜合改革對醫療服務價格調整的總體要求

實行藥品“零差率”銷售后，公立醫院補償由原來的服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。根據《浙江省縣級公立醫院綜合改革試點指導意見》[5]要求，改革后要合理安排政府對公立醫院投入，主要用于基本建設和設備購置、扶持重點學科發展、事業單位養老保險單位繳費補助、政策性虧損補貼和承擔的公共衛生任務補助等方面。在各地改革實踐中，由于財政對公立醫院實行藥品“零差率”銷售后減少的合理收入給予補償的長效機制尚未建立，因此，如何保證公立醫院的合理收入及其正常運行和發展，是綜合改革對醫療服務價格調整提出的重要命題。浙江省從實際出發，在改革初期就對醫療服務價格調整提出了總體要求，保證改革不走彎路，順利推進。一是要根據實際情況以及以往醫療收入情況核定醫療服務項目的成本價格，合理界定醫療衛生服務中技術勞動價值，并根據醫療衛生資源稀缺等因素，科學調整醫療服務項目價格；二是要保證縣域之間醫療服務價格的相對平衡，避免差距過大；三是要注重社會群眾的心理和醫保基金的承受壓力；四是在上述舉措基礎上，逐步拉開不同等級醫療機構和不同職稱醫務人員醫療服務價格的差距，引導群眾科學就醫，促進分級診療制度的推行和科學就醫格局的形成。

2 做法

2.1 調整價格政策，完善醫療服務收費結構

公立醫院實行藥品零差率銷售后，按照醫藥費用“總量控制、結構調整”的原則，參考上一年醫療機構藥品差價以及藥品實際招標價格下降幅度，調整手術費、治療費、護理費、診查費、床位費等。醫療服務價格調整與醫保、衛生、財政政策同步，醫療服務價格調整總量不增加患者實際醫藥費用負擔。通過調整體現醫務人員勞務價值的項目價格，彌補約90%的藥品差價，其他10%通過醫院加強精細化管理進行內部消化。如縣級公立醫院綜合改革的價格調整，門診和住院診查費分別調整至10元和15元(取消掛號費)，等級護理費調整至20元/日，治療費上調25%～35%，手術費上調30%～35%，檢驗費、檢查費、大型儀器治療費等暫不予調整。[4]此外，因血液透析治療、口腔治療、推拿理療針灸治療等項目治療費對病人就醫影響較大，多數改革縣對此類項目的治療費不予上調。在省級公立醫院綜合改革的價格調整中，手術費根據手術類別(1～5類)分別按0%、10%、23%、35%、50%幅度調整，肝、腎、心臟移植手術按100%幅度調整。其中口腔手術統一按15%、中醫診療按35%幅度調整。[6]

2.2 同步完善醫保政策

本次綜合改革頂層設計的原則之一是不增加患者實際醫藥費用負擔，實行藥品零差率后，當地基本醫療保險和新農合政策按調整后醫療服務價格執行，并同步推進醫保支付方式改革。

2.3 采取先放后限價格調整策略

改革試點階段，浙江省采取縣域自主調價并備案的政策，充分調動了地方積極性，保證了試點任務的圓滿完成。在全面推廣階段，浙江省針對性地出臺了價格改革指導意見，采取最高限價管理，平衡縣域之間醫療服務價格水平，有效避免了縣域之間醫療服務價格差異導致的病人不正常流向問題，也充分體現了價格調整幅度與醫院管理水平之間的緊密聯系。

3 成效

3.1 醫務人員勞務價值有所提升

本次改革針對醫療服務項目價格偏低等政策性因素，調整提高了各項體現醫務人員勞務價值的醫療服務價格，有益于提高醫院和醫務人員的工作積極性。如普通門診診查費改革前為每門診人次3元，測算成本為10.42元，本次改革提高到10元;等級護理費改革前為8元，項目測算成本為34.91元，本次改革提高到20元；支氣管內麻醉改革前為500元，項目測算成本為1 277.30元，本次改革提高到810元。[4]通過本次改革，多年累積的價格矛盾得到了一定程度的緩解，這也將對衛生事業的長遠發展產生深遠影響。

3.2 公立醫療機構保持平穩運行

對富陽市、永康市、龍游縣等10個不同經濟社會發展水平市、縣的46家縣級公立醫院評估發現，改革后不同類型醫院的服務量均有較大幅度增長，其中2013年門急診人次、出院總人次較2012年同比平均增長了7.24%、10.42%，較2011年同比平均增長了24.78%、28.44%，縣級醫院在區域醫療服務體系中的龍頭作用得到進一步強化，服務數量的增加成為醫院穩定運行的重要因素，公立醫院也更加重視醫療質量、服務內涵和技術能力的提升。同時，24家縣級綜合醫院平均住院日由2011年的9.05天減少到2012年的8.66天，2013年減少到8.42天，兩年共計下降了0.63天，服務效率進一步提升。業務總收入呈現同比增長趨勢，2013年醫院業務總額較2012年同比平均增長4.87%，但醫療收支結余率降低了0.21個百分點。藥品收入占業務總收入比例明顯下降，2013年藥占比較2012年同比下降1.5個百分點，較2011年同比下降8.9個百分點。評估發現，醫院在脫離了藥物購銷利益鏈的同時，財政投入力度普遍加大，醫院實際經濟運行狀況優于改革前，保持平穩運行。[7]

3.3 價格調整引導醫療資源優化配置

評估發現，改革后部分醫院的門診次均手術費用明顯增長，從側面說明各醫院越來越重視門診小手術的開展，以往需要住院手術的病例如條件允許在門診完成，提高了醫院服務效率，也在一定程度上減輕了患者負擔。另外，改革后，一些輕癥的病例、慢性病、低級別的手術開始被分流到下級醫院，城市醫院與社區衛生服務機構的合作也在深化。這在一定程度上促進了各級各類醫院功能的重新定位，從醫療資源配置和服務效率的角度看，有利于分級診療、雙向轉診制度的建立和完善。

4 建議

當前，全國公立醫院綜合改革已從試點階段到向縱深推進的新階段，浙江省也已率先實現面上全覆蓋。公立醫院綜合改革的核心是建立科學合理的補償機制，而醫療服務價格改革是補償機制建設的重要內容，因此，完善醫療服務價格政策也需從深化公立醫院綜合改革的整體工作之中進行統籌和把握。

4.1 推進醫療、醫保、醫藥三醫聯動

浙江省在公立醫院綜合改革中，采取了調結構、建機制、強內涵、提服務等綜合舉措，著力建立醫院經濟運行、醫院內部管理、上下聯動協作、醫院人事管理激勵新的“四個機制”，達到公立醫院服務能力、管理水平、群眾滿意度和醫務人員積極性的“四個提升”。但從改革的系統性、整體性、協同性分析，醫保支付制度改革總體進展較慢，醫療保險支付方式與監管手段還比較單一，未能充分發揮“守門人”作用。此外，藥品流通領域的改革也尚未涉及。建議在推進醫療服務價格調整的同時，各級政府對公立醫院的投入要納入財政預算，建立健全長效機制，切實落實對符合規劃的基本建設、大型設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損、承擔公共衛生任務和緊急救治、支邊、支農公共服務等財政投入政策以及對中醫的投入傾斜政策。省級財政通過資源下沉、學科人才培養等形式給予支持。要加快推進醫保和醫藥改革聯動，形成改革的整體效應。醫保改革要加大保障力度，充分發揮其在控制醫療費用和監督醫療服務行為方面的作用。醫藥改革要著力完善藥械采購新機制，促進流通領域整合，形成規模效應。

4.2 探索藥械采購新機制

將省級集中招標平臺改造成交易平臺，全省所有公立醫療機構的藥品和耗材一律經平臺采購，把價格談判和采購的責任落實到醫院法人的身上。所有藥械采購信息都在這個平臺上公開，增強價格透明度，政府部門寓監管于交易服務之中。此外，引入新的藥品支付指導價格管理機制，凡是在醫保目錄內的藥品，確定平均價或中位價等作為全省統一的醫保付費價格，以此來倒逼和引導藥價總體水平逐步趨向合理。

4.3 建立醫療服務價格動態調整機制

本次改革價格調整在一定程度上激勵了醫護人員積極性，但鑒于群眾醫療費用負擔和醫保基金承受能力，其標準以彌補藥品差價為主要依據，未考慮物價水平、人力成本上漲等因素，以及醫療新技術、新項目的推廣和應用，與醫院實際運行成本還有差距，也尚未全面、系統、真正地體現醫護人員價值水平。同時，當前價格調整尚未拉開省、市、縣、鄉不同等級醫療機構的價格差距，尚未形成引導群眾科學就醫的效果。建議在前期改革的基礎上，結合經濟社會和醫療衛生事業發展，建立健全科學合理的價格動態調整機制，可以有一個價格授權調整的過程，如改革初期的縣級物價部門進行價格調整并備案，特別是在醫保統一支付區域內的授權調整，從而使醫療服務價格逐漸趨于其真實價值。要合理確定各級各類醫療機構的醫療服務價格，針對不同資質醫療機構和醫生制定差異化的醫療服務基準價格及其浮動區間，利用群眾獲取醫療服務的價格敏感性，合理分流患者到不同資質的醫療機構，促進分級診療制度有序推進。此外，以治療費、手術費等項目提升的醫療服務價格調整，對住院收入、外科收入、綜合性醫院的補償力度更大，對以藥物治療為主的部分常見病、慢性病補償力度相對不足。因此，必須加大改革的綜合性，落實財政補償機制，強化醫院內部管理、學科建設，大力推進科學的績效分配制度，降低價格調整對部分醫院或科室的負面影響，保障醫院和醫護人員的合理收入，充分調動一線醫務人員的積極性。

4.4 探索醫療服務價格管理新機制

在物價部門進一步放松對醫療服務價格管制的預期下，醫保對醫療服務價格的發現和定位作用將更加明顯和重要。要建立新型醫保付費機制，積極推進總額預付、按病種付費、按人頭付費、按床日付費、按項目付費等復合式支付方式改革，充分發揮其在控制醫療費用和監督醫療服務行為方面的作用。要建立醫療保險經辦機構和定點醫療機構之間談判協商機制和風險分擔機制，實行彈性控費、結余獎勵、超支分擔，發揮醫保基金對醫療服務行為的引導作用。要加強醫保與衛生部門的信息共享，利用信息化手段，積極有效監控參保人員目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、負擔水平、住院率、平均住院日、復診率、人次人頭比、轉診轉院率、手術和擇期手術率等相關指標，強化醫保基金使用情況和醫保協議執行情況的監管，促進醫保監管向醫療服務行為延伸。醫保支付要更加關注醫院宏觀費用，特別是住院、門診、藥品、檢查、化驗等費用在總費用中的構成，利用公認、客觀的評估指標以及大數據，對病種進行統計分析，創新支付模式，提高支付效率。在醫療服務價格政府管制放松預期下，要充分發揮各級醫學會、醫院管理協會、醫師協會等行業協會的專業作用，積極制定各級各類醫療機構的醫療服務項目價格、按病種付費等行業參考標準，規范醫療機構收費行為，避免無序、惡性競爭，代表各級各類醫院與醫保經辦機構進行價格談判，發揮行業協會專業優勢。

4.5 加強醫療服務監管

隨著醫療服務價格政策的調整，公立醫院將更加注重學科和專業能力建設，注重完善內部管理機制，合理調整績效考核辦法，考核指標突出服務數量、質量和患者滿意度。但在財政投入不足的情況下，部分醫院醫療服務費用上漲，出現了檢查、化驗等費用明顯上升的情況，在排除了病種結構、資源配置等因素外，醫院績效衡量指標仍側重于增加醫院收益、個人利益誘導等也是一個不可忽視的因素。建議進一步強化醫療費用監管，通過實施臨床路徑、單病種質量控制、檢查檢驗結果互認、處方點評及醫保監管平臺建設等綜合措施，建立相關費用控制指標考核體系，切實加強醫療服務行為管理，嚴格控制醫藥費用的不合理增長。要建立健全成本責任制度，嚴格執行醫院財務會計制度，健全財務分析和報告制度，加強經濟運行分析與監測，推進實施醫院全成本核算與管理，提升精細化管理水平。

[1] 國家發展改革委， 衛生部， 中醫藥管理局. 全國醫療衛生服務價格項目規范[Z]. 2012.

[2] 浙江省物價局. 關于推進縣級公立醫院醫藥價格改革試點的指導意見[Z]. 2011.

[3] 浙江省人民政府辦公廳. 轉發省衛生廳等5部門關于我省縣級公立醫院綜合改革試點的評估及進一步推進公立醫院改革意見的通知[Z]. 2012.

[4] 浙江省物價局. 關于全面推進縣級公立醫院醫藥價格改革的指導意見[Z]. 2012

[5] 浙江省人民政府辦公廳. 關于印發浙江省縣級公立醫院綜合改革試點指導意見的通知[Z]. 2011.

[6] 浙江省物價局, 浙江省衛生和計劃生育委員會, 浙江省人力資源和社會保障廳. 關于省級公立醫院醫藥價格改革的實施意見[Z]. 2014.

[7] 浙江省發改委, 浙江省財政廳, 浙江省人力資源和社會保障廳, 等. 縣級公立醫院綜合改革評估報告[R]. 2014.

(編輯 劉博)

Exploration and practice of the public hospital medical service price reform in Zhejiang Province

MAWei-hang，WANGZhen,SUNJian-Wei,XUFei-Hong

HealthandFamilyPlanningCommissionofZhejiangProvince，HangzhouZhejiang310006，China

Since the launch of the comprehensive public hospital reform in Zhejiang Province, the price of medical services has been adjusted, and the charging structure of medical services has been improved. Likewise, medical insurance policies have been optimized. Through several price adjustment strategies, such as the “loosen-restrain” policy, the labor of medical personnel has been better valued, the operation of public medical institutions has been stabilized, and the allocation of medical resources has been optimized. Hence, this paper aims to measure the achievements and drawbacks of the medical service price adjustments by analyzing the various strategy. It is suggested that the comprehensive public hospital reform should be further intensified via the advancement of coordination of healthcare, medical insurance and medicine, the exploration of new procurement mechanisms for drugs and medical equipment, the establishment of dynamic adjustment mechanisms for medical service pricing, the exploration of new management mechanisms for medical services, and the strengthening of medical service supervision.

Public hospital; Medical service price; Healthcare reform; Medical insurance

馬偉杭，男(1960年—)，碩士，浙江省衛生和計劃生育委員會副主任，主要研究方向為醫院管理、公立醫院改革。 E-mail：mwh@zjwst.gov.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.05.004

2015-01-16

2015-05-07