縣級公立醫院醫藥分開改革對醫院收入和醫療服務的影響
——基于廣西的實證分析

趙 鋒 楊 莉 張旭光 李欣雅 溫連奎 孫 黎

北京大學公共衛生學院 北京 100191

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·醫院管理·

縣級公立醫院醫藥分開改革對醫院收入和醫療服務的影響
——基于廣西的實證分析

趙 鋒*楊 莉 張旭光 李欣雅 溫連奎 孫 黎

北京大學公共衛生學院 北京 100191

目的：評價廣西縣級公立醫院醫藥分開改革對醫院收入和醫療服務的影響。方法：采用前后對照設計，2009—2012年為干預前，2013年為干預期，試點縣級公立醫院為干預組，非試點縣級公立醫院為對照組；數據來源于2009—2013年醫院統計報表和新農合報表、2010—2014年廣西統計年鑒；采用基于回歸的倍差法進行分析。結果：醫藥分開改革包括取消藥品加成、提高診查費和護理費項目價格、降低大型設備檢查項目價格和增加財政補助；在醫院收入方面，相對于非試點醫院，試點醫院藥品收入減少332.6萬元、醫療收入增加1 075萬元，財政補助沒有顯著變化；在醫療費用方面，相對于非試點醫院，試點醫院次均門診藥品費用減少3.51元、次均門診診查費用增加2.23元、次均住院藥品費用減少133.50元、次均住院診查費用增加62.01元、次均住院護理費用增加69.72元，門診和住院人次、平均住院日、次均門診和住院費用均無顯著變化。結論：縣級公立醫院住院醫療服務價格調整彌補了取消藥品加成帶來的損失，門診需通過政策外項目費用調整來彌補損失。醫藥分開改革沒有減少試點醫院業務收入，但對醫院和醫生的激勵作用有限。

醫藥分開； 醫院收入； 服務利用； 醫藥費用； 倍差法

醫藥不分、以藥補醫被認為是“看病難、看病貴”的關鍵原因，其不僅推動了醫療費用的不合理上漲、導致出現藥品不合理使用現象，而且扭曲了醫生的執業行為、腐蝕了醫務人員隊伍。[1]為了應對該問題，國家和地方進行了多種形式的醫藥分開改革的嘗試，包括藥房剝離、藥房托管、藥品統一管理、收支兩條線和藥品零差率政策等。[1-2]其中，藥品零差率政策作為醫藥分開的重點，試圖通過增加財政補償、調整醫療服務收費等途徑來提升醫生診療服務的收入，通過藥品零差率銷售來減少醫生能夠從藥品獲取的利益，并且通過國家基本藥物目錄等限制醫生的用藥選擇權，從而強化醫藥分開，以控制醫藥費用的不合理增長以及藥品的不合理使用。

目前，對零差率政策效果的評價主要限于基層醫療機構，涉及二、三級醫院的數量很少，如有研究比較了安徽省縣級公立醫院零差率政策對次均門診和住院費用以及藥品費用、藥占比的影響[3]， 利用倍差法等方法分析了陜西省縣級公立醫院零差率政策對住院總費用和藥品費用的影響[4-5]，也有研究利用倍差法分析了山東省縣級公立醫院醫院收支、次均門診和住院費用及藥品費用的變化[6]。本研究將納入廣西第一批試點醫藥分開改革之外的全部縣級公立醫院，并使用基于回歸方法的倍差法對政策效果進行評估。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究的研究對象為廣西第一批試點醫藥分開改革之外的全部縣級公立醫院，其中第二批試點醫院為干預組，其他醫院為對照組。廣西醫藥分開改革是縣級公立醫院綜合改革策略之一，在實際推行過程中成為綜合改革的主要內容，共包括三方面：(1)取消藥品加成，從2013年2月1日起，第二批試點縣級公立醫院(包括政府舉辦的縣人民醫院、縣中醫院、縣婦幼保健院)所有藥品(中藥飲片除外)按進貨價格銷售，不得再實行加價銷售；(2)調整醫療服務價格(補償藥品加成損失的80%)，10項診查費項目價格和20項護理費項目價格提高90%，17項大型設備檢查項目價格降低5%；(3)增加財政補助(補償藥品加成損失的20%)，財政補助資金由自治區財政和縣財政按6:4的比例承擔。

1.2 資料來源

本研究資料來源于2009—2013年的醫院統計報表和新農合報表、2010—2014年廣西統計年鑒。醫院統計報表提供醫院的人員、設備、收入、服務提供等機構變量，新農合報表提供各縣新農合參合人數，廣西統計年鑒提供各縣面積、人口、收入、衛生資源等縣級變量。本研究要求變量具有2009—2013年的連續數據，因此納入本研究的縣級公立醫院共74家，其中干預組33家、對照組41家，表1為2012年試點和非試點縣以及公立醫院相關特征的比較，試點縣縣域面積與非試點縣基本一致，但人口更為密集，試點縣城鎮居民可支配收入、農村居民人均純收入均高于非試點縣，說明試點縣經濟發展程度高于非試點縣，這可能是因為政府優先選擇經濟條件較好的區縣進行試點。試點縣公立醫院的在職職工數、實有床位、萬元以上設備總價值均多于非試點醫院，說明試點縣公立醫院規模大于非試點醫院，這與試點縣人口規模大于非試點縣有關。試點和非試點公立醫院在機構和縣級層面的差異都可能會影響對改革效果的估計，本文在后面回歸中將控制這些可觀測的差異。

表1 2012年試點和非試點縣以及醫院特征比較

1.3 分析方法

本研究為前后對照設計，收集的數據為面板數據，為控制干預組和對照組可觀測的差異，本研究采用基于回歸方法的倍差法(Difference-in-Differences，DID)模型，并采用面板固定效應模型進行估計[7]，消除干預組和對照組不可觀測且不隨時間變化的差異，如疾病流行特征、居民就醫習慣、醫院診療方式和水平等。回歸模型為：

其中，yit為i醫院t時期的因變量取值；groupi指i醫院是否為試點醫藥分開改革的縣級公立醫院，是則為1，否則為0；post指是否為醫藥分開改革推行時期，2013年為1，2009—2012年為0；xt為時間虛擬變量，考慮時間效應，用于控制不同時期經濟社會、政策環境的變化；fi為不隨時間變化的固定效應，如疾病流行特征等；uit為隨時間變化的干擾項。此外還對機構和縣域特征Xit進行控制，如在職職工數、人口等。其中估計的系數γ表示倍差法的結果，即在控制了機構和縣域特征以及其他政策環境的影響后，干預組和對照組自變量變化的差異，這一差異即為醫藥分開政策的效果。回歸模型中因變量與自變量詳見表2和表3。

表2 回歸模型因變量的設置與說明

表3 回歸模型自變量的設置與說明

2 結果

2.1 醫藥分開改革前后縣級人民醫院收入和醫療服務利用變化

2009—2011年，試點醫院的財政補助變化不大，2012年比2011年增加了93.37萬元，2013年比2012年增加了52.75萬元。2009—2013年，非試點醫院財政補助持續增加，但增加數量逐年減少(圖1)。2013年藥品加成損失所需財政補助為135.31萬元，試點醫院財政補助雖然較2012年有所增加，但仍無法彌補這一損失。根據DID分析全模型的回歸結果(表4)，醫藥分開改革使試點醫院財政補助凈減少41.32萬元，但無統計學意義。這表明醫藥分開改革并沒有顯著增加試點醫院的財政補助，政府在增加財政補助彌補藥品加成損失的同時可能削減了其他領域的財政補助，這可能與縣級政府的財政緊張有關。

醫藥分開政策實施后，試點醫院藥品收入從2012年的4 439.29萬元增加至2013年的4 510.43萬元，而非試點醫院藥品收入仍然保持較快增長，從2012年的2 618.29萬元增加至2013年的3 119.45萬元。試點醫院醫療收入大幅增加，從2012年的7 267.64萬元增加至2013年的9 394.58萬元，非試點醫院醫療收入增長則相對平緩。由此可以看出，試點與非試點醫院的業務收入基本上延續了之前的增長趨勢。根據DID分析全模型的回歸結果(表4)，醫藥分開改革使試點醫院藥品收入凈減少332.6萬元(P<0.05)，醫療收入凈增加了1 075萬元(P<0.01)，業務收入凈增加742.4萬元(P<0.05)(圖2、圖3)。

為進一步檢驗試點醫院是否存在分解門診和住院次數以及延長住院日的行為，本研究將總診療人次、出院人數和平均住院日作為因變量進行回歸，根據DID分析全模型的回歸結果(表4)，醫藥分開使試點醫院總診療人次、出院人數分別凈增加13 445.1人次、289.1人，均無統計學意義，平均住院日凈減少0.0106天，無統計學意義。醫藥分開對試點醫院服務量和平均住院日的影響不顯著，沒有證據表明試點醫院在實行醫藥分開后有分解門診和住院次數以及延長住院日的行為。

圖1 2009—2013年縣級公立醫院財政補助變化

圖2 2009—2013年縣級公立醫院藥品收入變化

圖3 2009—2013年縣級公立醫院醫療收入變化

變量政策效應(1)僅控制時間效應(2)全模型收入 財政補助(萬元)-2.324(118.6)-41.32(118.9) 藥品收入(萬元)-20.15(191.1)-332.6**(150.1) 醫療收入(萬元)1865.8***(483.8)1075.0***(306.6) 業務收入(萬元)1845.6***(607.6)742.4**(356.9)服務量 總診療人次(人次)21281.9*(10704.8)13445.1(8077.9) 出院人數(人)1852.9**(884.3)289.1(563.6) 平均住院日(天)0.102(0.179)-0.0106(0.178)控制變量 時間虛擬變量控制控制 其他自變量不控制控制

注：采用醫院面板固定效應模型估計，括號內為穩健標準誤，*P<0.1,**P<0.05,***P<0.01。

2.2 醫藥分開改革前后縣級公立醫院政策調整項目費用變化

2009—2012年試點醫院次均門診藥品費用持續增加，但在實行醫藥分開政策后，其由2012年的52.95元減少至2013年的48.56元，而非試點醫院次均門診藥品費用在2009—2013年持續增加。2009—2012年試點醫院次均門診診查費用在1.61～1.71元之間波動，但在實行醫藥分開政策后，由2012年的1.69元增加至2013年的3.71元，而非試點醫院2009—2013年的次均門診診查費用在1.38～1.77元之間波動(圖4、圖5)。試點醫院次均門診檢查費用在實行醫藥分開政策后變化不大，由2012年的30.02元增加至2013年的30.29元，而非試點醫院次均門診檢查費用仍然保持較快增加。根據表5 DID分析全模型的回歸結果，醫藥分開政策使試點醫院次均門診藥品費用凈減少3.514元(P<0.1)，次均門診診查費凈增加2.225元(P<0.1)，次均門診檢查費用、次均門診三項費用分別凈減少1.269元、2.558元，但均無統計學意義。醫藥分開政策顯著減少了試點醫院次均門診藥品費用、增加了次均門診診查費用，但對次均門診檢查費用影響有限。

圖4 2009—2013年縣級公立醫院次均門診藥品費用變化

圖5 2009—2013年縣級公立醫院次均門診診查費用變化

2009—2012年，試點醫院次均住院藥品費用持續增加，但在實行醫藥分開政策后，其由2012年的1 268.07元降至2013年的1 195.19元，而2009—2013年非試點醫院次均住院藥品費用持續增加。2009—2012年試點醫院次均住院診查費用在28.69～32.42元之間波動，但實行醫藥分開政策后，由2012年的28.74元大幅增至2013年的90.51元，而非試點醫院次均住院診查費用由2009年的23.52元逐年緩慢減少至2013年的20.35元。試點醫院次均住院護理費用由2009年的62.37元逐年緩慢增至2012年的72.12元，但在實行醫藥分開政策后，由2012年的72.12元大幅增至2013年的133.41元，而2009—2013年非試點醫院次均住院護理費用在74.67～85.83元之間波動(圖6—圖8)。試點和非試點醫院次均住院檢查費用在2009—2013年均保持增長趨勢。

圖6 2009～2013年縣級公立醫院次均住院藥品費用變化

圖7 2009—2013年縣級公立醫院次均住院診查費用變化

圖8 2009—2013年縣級公立醫院次均住院護理費用變化

變量政策效應(1)僅控制時間效應(2)全模型門診 次均門診藥品費用(元)-3.391(2.163)-3.514*(2.107) 次均門診診察費用(元)2.255***(0.393)2.225***(0.370) 次均門診檢查費用(元)-1.022(1.459)-1.269(1.523) 次均門診三項費用(元)-2.158(2.881)-2.558(2.704)住院 次均住院藥品費用(元)-132.2***(47.47)-133.5***(47.43) 次均住院診察費用(元)61.74***(4.969)62.01***(4.914) 次均住院檢查費用(元)19.31(22.13)11.26(22.58) 次均住院護理費用(元)68.17***(11.88)69.72***(12.51) 次均住院四項費用(元)16.97(51.06)9.464(51.10)控制變量 時間虛擬變量控制控制 其他自變量不控制控制

注：采用醫院面板固定效應模型估計，括號內為穩健標準誤，*P<0.1,**P<0.05,***P<0.01。

根據表5 DID分析全模型的回歸結果，醫藥分開政策使試點醫院次均住院藥品費用凈減少133.5元(P<0.01)，使次均住院診查費用和次均住院護理費用分別凈增加62.01元和69.72元(P<0.01)，使次均住院檢查費用和次均住院四項費用分別凈增加11.26元和9.464元，但無統計學意義。上述數據分析結果表明，醫藥分開改革顯著減少了試點醫院次均住院藥品費用、增加了次均住院診查費用，但對次均住院檢查費用影響有限。無論基于描述性分析結果還是DID分析結果，醫藥分開改革對次均住院四項費用幾乎沒有影響，說明住院醫療服務價格調整能夠補償住院藥品加成損失。

2.3 醫藥分開改革前后縣級公立醫院非政策干預項目費用和總費用變化

根據表6 DID分析全模型的回歸結果，醫藥分開政策使試點醫院次均門診政策外費用凈增加3.038元(P<0.05)，次均門診化驗費用、次均門診治療費用和次均門診手術費用的變化均無統計學意義。這說明試點醫院可能通過調節各門診非政策干預項目來提高門診政策外費用，用以補償門診醫療服務價格調整的不足。醫藥分開政策使次均住院手術費用凈增加23.48元(P<0.05)，次均住院政策外費用、次均住院化驗費用和次均住院治療費用的變化均無統計學意義(表6)。在醫療服務價格調整能夠補償藥品加成損失的情況下，試點醫院相對于非試點醫院在住院服務中沒有提高非政策干預項目的使用。醫藥分開政策使試點醫院次均門診費用和次均住院費用分別凈增加0.480元和80.46元，但無統計學意義，說明醫藥分開政策對試點醫院的次均門診費用和次均住院費用沒有顯著影響。

表6 縣級人民醫院非政策調整項目費用和總費用DID分析結果

注：采用醫院面板固定效應模型估計，括號內為穩健標準誤，*P<0.1,**P<0.05,***P< 0.01。

3 討論

3.1 通過醫療服務價格調整能夠彌補取消藥品加成的損失，實現醫院收入結構的調整

相對于非試點醫院，試點醫院的次均門診和住院費用并沒有顯著變化，這與之前研究結果一致。[6]可能的原因包括兩個方面：一是住院醫療服務價格調整能夠彌補取消藥品加成的損失，二是醫院會增加門診政策干預項目以外的費用。有研究發現，取消藥品加成后，醫療機構會通過增加檢查、化驗等項目的使用來補償藥品收入的損失。[7-9]本研究中次均門診和住院費用均沒有顯著變化，說明廣西醫療服務價格調整能夠有效補償取消藥品加成的損失，但由于門診沒有護理服務，門診藥品加成收入損失的補償相對住院更為困難。在這種情況下，試點醫院可能通過對門診非政策干預項目進行調整來提高門診政策外費用，用以補償門診醫療服務價格調整的不足。總體而言，醫藥分開政策并沒有減少試點醫院的業務收入，醫療收入的增加遠高于藥品收入的減少，業務收入出現一定幅度增加，順利實現了醫院收入的平移。從補償藥品加成損失的角度，廣西提高診查和護理服務價格的措施達到了預期的調整目標，不僅更好的體現了醫務人員的勞動價值，而且沒有過多增加政府的財政負擔，也符合受益人付費的原則，對于政府財力不足的廣西或許是一個好的政策選擇。

3.2 取消藥品加成財政補助沒有落實到位

根據研究結果，試點縣級公立醫院與非試點縣級公立醫院相比，財政補助并沒有明顯增加。原因有二：一是雖然2013年自治區政府財政補助4 000多萬全部到位，但是個別縣由于財政困難等原因并沒有及時下撥縣級藥品加成收入財政補助；二是政府在增加藥品加成收入損失財政補助的同時削減了其他領域的財政補助，數據分析提示，由于縣級政府的財政緊張，縣級財政不僅可能無力給予更多的財政補助，甚至在上級財政補助增加的情況下，削減本級財政補助。

3.3 醫藥分開改革對試點醫院醫療行為和處方行為影響有限，難以改變醫生和醫院的激勵機制

研究表明：由于醫療服務價格調整已經較好地補償了藥品加成損失，試點醫院的服務量和平均住院日都沒有顯著改變，說明試點醫院沒有分解門診和住院次數以及延長住院日的不合理醫療行為；同時次均門診處方數、門診使用抗生素處方比例、住院病人抗菌藥物使用率等指標也沒有明顯變化，說明改革也沒有改善醫生的處方行為。

4 結論

廣西醫藥分開政策雖然取消了藥品加成，并且住院費用通過醫療服務價格調整彌補取消藥品加成帶來的損失，門診費用通過政策干預外項目調整來彌補損失，但沒有觸及以藥補醫的核心問題，即醫院和醫生為獲得返利和回扣的不合理用藥行為以及倒逼藥品生產經營企業采用“高定價、大回扣”營銷策略，因此難以改變醫生和醫院的激勵機制。醫藥分開改革成為簡單的收入平移，雖然沒有減少試點醫院的業務收入，也沒有減輕病人的疾病經濟負擔。

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(編輯 趙曉娟)

Effect of separating drug sales from medical services on hospital revenue and medical services in the county public hospitals of Guangxi Province

ZHAOFeng,YANGLi,ZHANGXu-guang,LIXin-ya,WENLian-kui,SUNLi

SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China

Objective: To evaluate the effect of separating drug sales from medical services on hospital revenue and medical services in the county-level public hospitals of Guangxi. Methods: The controlled before and after study design was employed. 2009 to 2012 was the pre-intervention period; 2013 was the intervention period. Pilot people’s hospitals were included in the intervention group; non-pilot people’s hospitals were included in the control group. Data came from hospitals and new rural cooperative medical statistics from 2009 to 2013 and the Guangxi Statistical Yearbook from 2010 to 2014. The analysis method of difference-in-differences based regression was employed. Results: Separating drug sales from medical services included cancelling medicine markups, increasing price of inspection and nursing services, reducing price of large equipment inspection services and increasing financial assistance. In terms of hospital revenue, compared with non-pilot hospitals, for pilot hospitals, the reform reduced medicine revenues by 3.326 million yuan and increased medical revenue by 10.75 million yuan. There was no significant change in financial assistance. In terms of medical expenses, compared with non-pilot hospitals, the reform reduced per-visit outpatient drug expenses in pilot hospitals by 3.51 yuan, increased per-visit outpatient inspection fees by 2.23 yuan, reduced per-visit inpatient drug expenses by 133.5 yuan, increased per-visit inpatient inspection fees by 62.01 yuan, and increased per-visit inpatient nursing fees by 69.72 yuan. There were no significant change in outpatient and inpatient visits, length of stay, outpatient expenses per-visit and inpatient expenses per-visit. Conclusion: County hospitals can offset losses due to cancelling medicine markups by medical service pricing adjustment in inpatient departments; in outpatient departments, they can offset losses due to cancelling medicine markups by both medical service pricing adjustments and medical service utilization adjustments beyond policy adjustments. The reform did not reduce the operating revenue of pilot hospitals or the medical expenses per visit. The reform had little effect on hospital and doctor incentives.

Separating drug sales from medical services; Hospital revenue; Service utilization; Medical expenses; Difference-in-differences

國家自然科學基金面上項目(71273016); 教育部人文社會科學研究青年基金項目(10YJC630332)

趙鋒，男(1987年—)，碩士研究生，主要研究方向為藥物經濟與政策。E-mail：quanzhoux@163.com

楊莉。E-mail：lyang@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.05.005

2015-03-25

2015-04-27