關鍵知情人對河南省社區衛生服務機構反應性的評價研究

吳 輝李玉春 藺 琳 丁 宇 吳衛東

1.新鄉醫學院公共衛生學院 河南省全科醫學教育研究中心 河南新鄉 453003 2.河南省衛生和計劃生育委員會 河南鄭州 450003

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·基層衛生·

關鍵知情人對河南省社區衛生服務機構反應性的評價研究

吳 輝1*李玉春1藺 琳2丁 宇1吳衛東1

1.新鄉醫學院公共衛生學院 河南省全科醫學教育研究中心 河南新鄉 453003 2.河南省衛生和計劃生育委員會 河南鄭州 450003

目的：了解河南省社區衛生服務機構反應性水平。方法：采用制定的《河南省社區衛生反應性調查表(關鍵知情人)》問卷，調查社區衛生服務機構關鍵知情人。采用多輸入優序圖列法確定河南省社區衛生服務機構反應性各維度權重，采用模糊綜合評價法評價反應性水平，采用反應性不平等指數測量反應性分布。結果：共調查有效關鍵知情人431位。問卷各維度Cronbach α系數均大于0.623，總量表Cronbach α系數為0.850；重測信度的各維度相關系數均大于0.907。反應性水平與分布指數分別為8.33和0.2744，各維度重要性排序為：及時關注>尊嚴>基礎設施>交流>保密性>社會支持>選擇性>自主性。關鍵知情人認為脆弱人群在社區衛生機構有時或經常受到不公平對待的比例約為50%。結論：關鍵知情人認為河南省社區衛生服務機構的反應性水平總體較高，反應性分布比較均衡。但認為在基礎設施、對患者的隱私保護、與患者的交流溝通等方面存在很大不足。

關鍵知情人； 社區衛生服務機構； 反應性； 模糊綜合評價

公眾對衛生系統具有合理的期望和需求，衛生系統能及時認識并滿足相應期望與需求的程度與過程，稱為衛生系統反應性。[1]WHO在2005年公布了針對全球60個不同國家的衛生系統反應性調查報告，該報告將衛生系統反應性歸納為對個人的尊重和以病人為中心兩個方面，其中對個人的尊重包括尊嚴、保密性、自主性、交流4個維度，以病人為中心包括及時性、社會支持、基本設施、選擇性4個維度，共8個維度。此外，專家認為社會支持維度僅適用于住院病人, 對門診病人應該予以刪除。本研究的社區衛生服務既包含門診服務，也包含住院服務，研究時全部采納了8個維度。本研究采用關鍵知情人調查(key informant survey)，關鍵知情人被確定為衛生系統相關行業的各級管理者、專家、學者及衛生服務的利用者。通過對河南省社區衛生服務機構反應性水平進行分析，了解河南省社區衛生反應性水平，發現存在的主要問題，提出改善建議，為衛生決策提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

研究對象的選擇是社區衛生服務機構的關鍵知情人。關鍵知情人包括社區衛生服務機構管理者和醫務工作者、綜合醫院內科醫師、高校社區衛生研究專家和過去1年內接受過社區衛生服務的社區居民。

1.2 問卷設計

參考世界衛生組織衛生系統反應性關鍵知情人評價量表和安徽省衛生系統評價量表，初步制定了河南省社區衛生反應性調查表，2014年3—4月，在新鄉醫學院公共衛生學院和新鄉市紫郡社區進行了預調查，最終確定調查表。問卷共包括兩部分，第一部分是關鍵知情人一般情況，第二部分包括對河南省社區衛生服務系統反應性評價和服務過程公平性評價。每個維度的項目采用Likert量化法分成4個等級(總是、經常、有時和從不或很好、好、差和很差)，每個維度的最后一個條目是被調查者對于該維度的綜合評分，分值為0～10分，0分最差，10分最好。每個維度內條目權重相同。

問卷各維度Cronbach α系數均大于0.623，總量表Cronbach α系數為0.850。重測信度的各維度相關系數均大于0.907。用各個條目得分與8個維度得分進行相關分析，各個維度包含的條目與該維度的相關系數較大，而與其他領域的相關系數較小，可見該調查表有較好的結構效度。

1.3 抽樣方法

2014年4—5月，本研究采用分層隨機整群抽樣方法，分層為醫學高校院校1所、醫院4家和衛生服務利用者若干。抽樣結果為：新鄉醫學院公共衛生學院教師，1家三甲醫院內科全體醫生，1家二級醫院內科全體醫生，2家社區衛生服務中心全體衛生技術人員，華北石油局五普社區在過去1年接受過社區衛生服務的全體常住居民。本次調查共發放問卷449份，采用自填方式填寫，經審核有效問卷431份。

1.4 權重確定

本研究綜合考慮對河南省社區衛生工作的熟悉程度、理論素養和是否具有相關工作或研究經歷等因素，選擇了17名專家，具體包括1名省廳社區衛生管理者、3名市局社區衛生管理者、6名衛生管理領域的專家、3名社區衛生服務中心管理者和4名全科醫生。對反應性各部分內容4個維度的權重判斷采用多輸入優序圖列法分析，具體步驟是：對同一部分的各個維度，每個專家進行兩兩比較，最高分確定為6分，賦值如表1所示。則可計算出每位專家的兩兩比較結果，計算如表2所示。然后可匯總得所有專家各維度兩兩比較的結果，再計算各維度在其領域的構成比，即為其權重。本研究參考WHO推薦的權重，認為“對人的尊重”和“以衛生服務利用者為中心”同樣重要，各維度的權重都乘以0.5，即可得河南省社區衛生服務反應性的各維度權重。

表1 同一專家反應性每部分各維度兩兩比較的賦值

表2 某專家關于“對人的尊重”各維度兩兩比較結果

1.5 統計學分析

問卷回收后，采用Epidata 3.1集中錄入，采用SPSS18.0軟件和EXCEL進行統計分析，各維度采用多輸入優序圖法確定權重，反應性水平采用模糊綜合評價法計算，采用反應性不平等指數測量反應性分布。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況

調查對象中男性174人，占40.37%，女性257人，占59.63%；本科及以上學歷人員占48.26%；衛生技術人員占63.34%，從行業的分布情況來看，被調查者較多的集中于衛生及密切相關行業，他們是衛生系統的關鍵知情人群，具有一定的代表性；人均可支配收入低于1 100元的占14.39%(表3)。

表3 關鍵知情人一般情況

2.2 反應性各要素評價

尊嚴：61.54%的人認為在就醫過程中醫護人員對病人是尊重的，38.46%的人認為病人在就醫過程中沒有得到尊重，提示社區衛生服務機構應該有針對性的加強醫務工作者職業道德教育；75.76%的人認為在檢查和治療過程中對隱私是尊重的，24.24%的人認為病人在檢查和治療過程中隱私沒有或偶爾得到尊重，提示社區醫生和護士應該不斷提高自身修養。

自主性：49.30%的人認為病人在接受治療時從來不能或偶爾得到各種治療方案的信息，27.97%的人認為醫護人員在治療和化驗之前從來不會或偶爾征求病人的意見。提示病人自主性權利受到變相剝奪，醫護人員應加強與患者的溝通，才能起到社區居民健康守門人的作用。

保密性：75.29%的人認為社區衛生服務機構能經常或總是做到對病人信息保密，24.71%的人認為病人提供的信息從不或有時被保密；69.39%的人認為病人的診斷及化驗結果經常或總是能做到不讓無關人員知道，而30.61%的人認為相關信息被泄露，提示衛生主管部門應該加強醫務工作者培訓，保護病人隱私。

交流：79.02%的人認為衛生服務人員經常或總是認真傾聽病人陳述病情，78.32%的人認為醫生經常或總是用病人能聽懂的方式解釋病情，70.16%的人認為醫生經常或總是接受病人有關健康和治療方面的咨詢。

及時關注： 80.39%的人認為等待治療和咨詢的時間總是或經常合理，73.96%在等待護士服務時間方面總是或經常合理，72.91%的人認為病人等待手術的時間總是或經常合理，62.91%的人認為就診程序總是或經常合理。說明河南省社區衛生服務機構在及時關注方面表現良好。

基本設施服務質量：75.52%的人認為就診環境好或很好；40.79%的人認為門診空間容納量差或很差，只有9.32%的人認為就診室空間充足；36.13%的人認為就診時無法得到充足干凈的飲用水；56.18%的人認為在住院期間無法得到充足的家具；在住院期間，46.15%的人認為醫院的伙食差或很差；33.80%的人認為醫院的被服狀況差或很差；45.69%的人認為醫院的廁所差或很差。可見，醫院的基本設施服務質量難以滿足人們的期望，提示政府需要加大投入力度。

社會支持網絡：82.28%的人認為在診療期間能夠經常或總是得到親友的探視，88.11%的人認為在診療期間經常或總是能夠得到親友的照顧和陪護，82.52%的人認為在診療期間與外界聯系很方便。說明衛生服務能夠做到人性化、親情化，網絡支持也很方便。

選擇性：69.70%的人認為經常或總是可以自由選擇醫療機構，但62.47%的人認為從不或有時可以自由選擇醫護人員。39.86%的人認為從不或有時有機會看專家門診。說明社區衛生服務機構的醫生數量有限，病人在就診時的可選余地不大。

2.3 反應性水平

2.3.1 各維度權重

經多輸入優序圖法可以確定河南省社區衛生服務機構反應性各維度權重(表4)。

表4 河南省社區衛生服務機構反應性8個維度的權重(n=17)

2.3.2 總體反應性水平

建立指標集合U，評價集合V。

U=[尊嚴X1，自主性X2，保密性X3，交流X4，關注及時X5，基礎設置X6，社會支持X7，選擇性X8]；

V=[優Y1，良Y2，一般Y3，差Y4]。

指標得分在4～5之間為一般，在6～7之間為良，在8～10之間為優。建立模糊評價矩陣R。根據調查對象的八個因素的評價結果的頻數分布建立模糊矩陣R。

X1X2X3X4X5X6X7X8

權重向量Ai=(0.181 4，0.057 2，0.111 1，0.150 4，0.180 6，0.148 7，0.103 8，0.067 0)。

則評價結果B=A·R

在EXCEL中，“優”的評價結果計算過程如下Y1=MMULT(X1Y1：X8Y1，A)，其余可采用相同方法計算。

則評價結果B=(0.5389，0.3072，0.1209，0.0332)。

對評價集V[優，良，一般，差]分別賦值(10，8，4，0), 得到向量Dj。

則模糊評價總評分J=∑B·D=8.33，河南省社區衛生服務機構反應性良好。

2.3.3 各維度反應性水平

計算每個維度的模糊控制量Ci

2.4 反應性分布

在測算反應性水平的基礎上，可進一步計算反應性分布指數。WHO采用反應性不平等指數測量反應性分布，指數形式為個體-均數差異(IMD)。指數介于0～1之間，1代表反應性的分布最不均衡，0代表反應性的分布最為均衡。即

表5 各維度的模糊控制量順位及其他研究的各維度重要性順位

其中，Yi代表每個對象的反應性得分，μ代表樣本調查人群反應性均數，n為樣本含量。α反映反應性分布尾端值的大小，α越大則賦予尾端值的權重也越大。β是控制IMD是絕對指標還是相對指標。參考國內相關研究，α取值為2；因為沒有其他指標比較，β取值為0。則

當n=431時，IMD=0.2744，關鍵知情人認為人們接受社區衛生服務機構服務的反應性分布較均衡。

2.5 關鍵知情人對社區衛生服務過程的公平性分析

有61.71%的關鍵知情人認為熟人會經常或總是受到特殊照顧，脆弱人群在社區衛生服務機構就醫時經常或總是受到不平等對待的比例介于9.05%～13.92%之間(表6)。

表6 關鍵知情人對社區衛生服務過程的公平性的

3 討論

反應性是由世界衛生組織開發的衡量衛生系統績效的重要工具。利用反應性評價，分析各要素總體水平構成情況和反應性分布情況，探索反應性的薄弱環節，采取相應改進措施是改善衛生系統績效的有效方法。

3.1關鍵知情人最重視“及時關注”

本研究通過綜合評價法對河南省社區衛生服務機構反應性組成部分進行了排序，其重要性由高到底分別為：及時關注>尊嚴>基礎設施>交流>保密性>社會支持>選擇性>自主性。本研究和WHO、深圳市[2]及南通市[3]的研究對象均是接受過社區衛生服務的患者、社區衛生服務機構工作人員、管理人員和業務指導部門工作人員，因此研究結果可以進行比較。在“對人的尊重”方面，本研究與WHO的排序一致，在“自主性”和“保密性”的重要性排序中與深圳市和南通市的結果不一致，可能原因是深圳市和南通市的研究在2005年和2009年，相對較早，社區居民對隱私權的重視程度相對不足。在“以病人為中心”方面，本研究與WHO、深圳市和南通市的研究對象都認為“及時關注”最重要；與深圳市相比，河南和南通研究對象認為“基礎設施”的重要性高于“社會支持”，可能原因是河南省和南通市社區衛生服務機構的基礎設施投入不足，配置還不夠完善。

3.2 河南社區衛生服務機構的反應性水平相對較高，反應性分布比較均衡

有研究于2005年對深圳市16家社區衛生服務中心的832位關鍵知情人進行了衛生服務反應性進行評價，評分為6.83[2]；有研究于2009年對南通市6家社區衛生服務機構的290位關鍵知情人進行了反應性評價，評分為6.70[3]。本研究中，河南省社區衛生服務機構的反應性水平為8.33，處于“優”和“良”之間，高于以上兩項研究的評分結果，可能原因為：(1)前兩者的研究時間較早，我國社區衛生事業的發展整體水平較低，反應性水平也較低，隨著社會經濟發展和衛生事業投入力度的不斷增加，反應性水平隨之提高；(2)隨著《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》(國發〔2006〕10 號)文件的出臺和實施，社區衛生服務機構對提供基本醫療服務和基本公共衛生服務的內容、形式、資金來源等有了比較清楚的界定，社區衛生服務機構的運行更加規范，制度的保障使得反應性水平有所提高；(3)新醫改以來，我國正在建立分級診療模式，采用醫療保障制度杠桿，河南省正在探索建立“轉診按規定報銷、下轉優惠報銷、未經轉診不予報銷的制度”，衛生政策的完善使得社區衛生服務機構有了井噴式的發展，反應性水平隨之提高。本研究的反應性分布為0.274 4，比較接近0，分布比較均衡。

3.3 針對不同要素提供有針對性的改善措施

49.30%的關鍵知情人認為服務對象在接受治療時從來不能或偶爾得到各種治療方案的信息，27.97%的人認為醫護人員在治療和化驗之前從來不會或偶爾征求病人的意見。這說明社區衛生服務機構與患者的溝通不夠。建立良好的醫患關系，主要取決于服務態度、醫德和醫療作風等。[4-5]市場機制的引入使得醫療市場的競爭格局逐漸形成，促進了醫院服務效率提高和服務質量改善。但在衛生服務過程中，由于醫師與病人之間信息的不對稱，病人在接受衛生服務時往往處于被動地位，決定了病人的選擇與病情的需要并不能完全劃上等號。因此，衛生服務提供者應該主動為病人提供有關信息，幫助他們獲得滿意的衛生服務。國內外有很多研究表明，病人教育[6-7]、周期性健康檢查[8]和健康咨詢[9]等措施是病人了解健康問題、初步認識疾病、配合全科醫生治療的有效手段，從而使醫患關系更為融洽，健康照顧效果更好。

38.46%的關鍵知情人認為病人在就醫過程中沒有得到尊重，24.71%的人認為病人提供的信息從不或有時被保密；30.61%的人不認為病人的診斷及化驗結果經常或總是能做到不讓無關人員知道；關鍵知情人認為脆弱人群在社區衛生服務機構有時或經常受到不公平對待的比例也很高。這提示衛生行政管理部門應有針對性的對病人反應較強烈的機構和個人加強醫德教育。但是，在社區衛生服務機構，病人才是最重要的[10]，全科醫生依賴他們，為他們服務是全科醫生的最高目標，保護他們的權益是全科醫生的基本義務，全科醫生應該以更友好的方式對待病人。

關鍵知情人對基本設施的評價較低，醫院的基本設施服務質量與從業者和服務對象的期望有較大差距。隨著社會經濟的發展，人群健康意識的不斷提高，對衛生服務的環境設施會有更高要求，如果醫療衛生機構的基礎設施和基本設備齊備，則能為病人創造一個良好的就醫環境，從而增強對醫院的信賴和康復的信念，進而提高社區衛生服務機構服務水平。[11]

衛生系統反應性指標的改善一般不需要投入大量資金，通過增加工作的主動性，積極關注待診患者，對患者隱私部位進行保護，加強與患者的交流與溝通，改善醫務人員服務態度等方式，很少的投入就能收到明顯的社會效益。[12-13]目前我國社區舉辦模式主要有“政辦政管”、“院辦院管”、“市場辦管”、“托管”等幾種形式[14-15]，不同舉辦模式社區衛生服務機構的反應性水平如何，政府在評價不同類型的社區衛生服務機構績效時，評價指標如何設定，還需要進一步研究。

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(編輯 薛云)

Evaluation of community health service institutions responsiveness in Henan Province：Key informant survey

WUHui1,LIYu-chun1,LINLin2,DINGYu1,WUWei-dong1

1.SchoolofPublicHealth,XinxiangMedicalUniversity,HenanProvinceGeneralMedicalEducationandResearchCenter,XinxiangHenan453003,China2.HealthandFamilyPlanningCommissionofHenanProvince,ZhengzhouHenan450003,China

Objective: To understand the responsiveness of community health service institutions in Henan Province. Methods: This research collected information through questionnaire investigations. The object of the investigations is key informants familiar with community health service institutions. Various dimensions of responsiveness within Henan province community health service institutions are determined through a multiple-input pecking order graph. The fuzzy comprehensive evaluation method is used to evaluate the level of responsiveness. Responsiveness inequality index is used to measure the distribution of reactions. Results: A total of 431 valid key informants were surveyed. The various dimensions of the questionnaire of Cronbach alpha coefficient was greater than 0.623; the total scale of the Cronbach alpha coefficient was 0.850; the correlation coefficient of each dimension of test-retest reliability were greater than 0.907. The levels of responsiveness and distribution index were 8.33 and 0.2744, respectively; each dimension by order of importance: timely attention>dignity>infrastructure>communication>confidentiality>social support>selective>autonomy. Approximately 50% of key informants considered that vulnerable groups in community health service institutions were sometimes or often treated unfairly. Conclusion: Key informants considered the responsiveness level of overall higher community health service institutions in Henan Province was high, and the distribution of responsiveness was relative equilibrium. However, there is a large shortage of infrastructure, privacy protection, doctor-patient communication, etc.

Key informant; Community medical institutions; Responsiveness; Fuzzy comprehensive evaluation

河南省教育廳人文社會科學研究規劃項目(2013-GH-089);河南省教育廳科學技術研究重點項目(14A630006)

吳輝，男(1982年—)，碩士，主要研究方向為社會醫學、環境與婦幼保健。E-mail：wuhui_008@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.05.009

2014-11-17

2015-01-21