村社視角下農村醫療衛生問題研究新進展
——讀《村社力量與農村基層衛生服務治理模式研究》的思考

田 孟 孫 敏

1.華中科技大學中國鄉村治理研究中心 湖北武漢 430074 2.華中師范大學歷史文化學院 湖北武漢 430079

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村社視角下農村醫療衛生問題研究新進展
——讀《村社力量與農村基層衛生服務治理模式研究》的思考

田 孟1*孫 敏2

1.華中科技大學中國鄉村治理研究中心 湖北武漢 430074 2.華中師范大學歷史文化學院 湖北武漢 430079

當前我國農村醫療衛生服務的核心問題是農村醫療衛生資源如何得到更加有效利用，其本質上是一個治理問題。基于對歷史和現實的考察，在既有的“政府—市場”二分框架之外，村社是可供考慮的第三種視角。在村社共同體內部，基于傳統的鄉土熟人社會資本和基層組織的體制性資源之上建立起來的人們之間的信任、網絡與合作能力，將能夠增加農民的組織化程度，降低國家衛生資源及市場與分散小農之間的對接成本。村社力量將能更好地發揮政府和市場作用，從而更加有助于解決農村醫療衛生資源的有效利用問題。

村社； 農村衛生； 政府； 市場； 治理

1 引言：當前農村醫療衛生的核心問題

當主流學術界還在探討農村醫療衛生服務是否應該堅持公益性質、以及國家是否應該承擔主要責任等問題的時候，《村社力量與農村基層衛生服務治理模式研究》一書的作者李爽博士便已明確提出：在新型農村合作醫療制度基本建立以后，衛生服務的公益性質已經被廣泛接受并在政策中體現出來，而公共財政的投入水平也已比較合理；“衛生事業過分商業化偏向已經被迅速扭轉，政府主導衛生事業已無懸念”[1]。這時，農村衛生事業的主要問題在于醫療衛生服務的質量，即農村醫療衛生資源的利用效率是當前的核心問題。

而在國家大量的醫療衛生資源向農村輸入的政策背景下，農村醫療衛生服務的質量和社會評價卻并不盡人意。一方面，作為衛生服務供給者的農村醫療衛生服務人員普遍感覺到工資待遇低、工作壓力大、從業風險高；另一方面，作為醫療服務對象的農民卻仍舊感覺到“看病難”問題未能明顯緩解。廣大農民群體對于醫療衛生服務的可及性和可得性問題依舊存在，農村醫療衛生服務供給的質量與社會普遍大眾的期待還存在很大的差距。

作者提出，目前我國農村醫療衛生服務體系建設需要解決的核心問題是“如何提高衛生公共資源的有效性；如何避免重蹈公共體系中，衛生服務機構/人員、醫藥器械供應機構/人員、衛生保障基金機構/人員、衛生管理機構/人員，甚至有別于總體的衛生服務對象個體，各方行為異化，致衛生公共體系不堪重負、最終崩潰的覆轍——這正是我們今天廣為詬病的過度市場化的醫療衛生體系在當年取代了政府/社會主導的衛生體系的前因”[1]。

因此，在農村衛生服務體系中最核心的參與主體是農村醫療衛生服務人員，如何對這些醫療衛生服務人員進行有效地激勵和約束是決定醫療衛生資源的利用達到有效目標的關鍵環節[2]。農村醫療衛生服務人員的激勵和評估機制的構建是當前改革的重中之重。作者在此將其稱為農村醫療衛生服務的“治理模式”。所謂“衛生服務治理模式”，是指“居衛生體系中心地位最具能動作用的衛生服務人員行為的激勵約束機制”[1]。

值得注意的是，作者的上述觀點與首都醫科大學“醫改背景下的首都農村衛生人力資源配置研究”課題組的某些觀點不謀而合。近年來，后者基于實地調查和理論分析，立足村級衛生人力資源配置狀況，推出了一批富有開創性的研究成果。該課題組認為，“鄉村治理模式”深刻影響著農村醫療衛生服務供給的方式及其有效性；在改革開放以后，隨著人民公社體制的解體，國家確立了一種以“鄉政村治”為主要特征的新型鄉村治理模式；所謂“鄉政村治”，是指“國家基層政權設立在鄉鎮，而鄉鎮以下的農村實行村民自治”；如何在“鄉政村治”的新型鄉村治理模式下構建與之相匹配的農村醫療衛生服務體系(具體指村級衛生人力資源配置)，既是當前我國農村醫療衛生工作的重點，也是難點。[3-7]除此之外，也有一部分學者注意到了醫療衛生服務在我國農村社會中的獨特表現及其內在機制。與此同時，任曉麗通過研究鄉村熟人社會中醫患關系的倫理特質發現，鄉村熟人社會中聲譽傳播反饋機制、社會資本激勵與倫理約束對鄉村和諧醫患關系的構建具有十分積極的意義。[8]房莉杰等發現，在鄉村社會轉型時期，農民對于鄉村醫療衛生人員的信任包含傳統的人際信任和現代的制度信任兩個層面，醫療體制和社會環境共同形塑了醫生的行為。因此，如何將傳統性因素融入到未來的制度之中，是未來我國鄉村醫療衛生制度體系建設的重點。[9]

遺憾的是，主流學術界及大多數媒體輿論依舊沉浸在對醫療衛生服務的公益或商品性質，以及究竟是應堅持市場抑或政府主導等宏大論題的爭議上。因此，對于上述針對當前我國農村醫療衛生服務體系在具體建設過程中所遇到的現實問題的既有研究成果缺乏足夠的認識和重視。本文受上述研究成果的啟發，接續了這一研究，進一步強調了這一論題的重要性，同時也試圖深化前人的研究成果，為破解這一難題做出些許努力。

2 村社力量：農村醫療衛生服務的“治理模式”

因醫療衛生領域存在著信息的高度不對稱性(且往往是多重的信息不對稱)，醫療衛生服務人員的約束和激勵與一般行業人員的約束和激勵存在很大的區別。“衛生服務供需雙方特征決定的衛生服務信息生成和傳播、進而衛生服務行為評價、衛生服務人員激勵約束的內在困難，使得衛生資源的高耗低效極為普遍” 。[1]而且，由于衛生服務與人的生命息息相關，人的生命在倫理上是無價的，不同群體對于生命的態度和理解存在很大的差別：一方面，對于窮人來說，生命是基本需求，而且是一種剛性極強的需求，醫療支出往往占家庭非食品消費的比重很高，對這些窮人來說，享受醫療保健是一種基本人權；另一方面，對于富人來說，生命不僅是一種基本需求，也可以是一種高級需求，富人愿意為生命健康進行更高的投入，從中體驗到一種更高水平的需要滿足。在這種情況下，作為醫療服務的提供者，醫療衛生服務人員不管面對窮人群體還是富人群體，均處于結構性的優勢地位。這便使得醫療衛生市場上往往出現的是“服務提供者權力”，而非一般市場中出現的“客戶權力”。[1]

因此，在市場主導型的衛生服務模式中，衛生服務的需求方面臨看病難、看病貴的問題便不可避免，這是“市場失靈”的典型表現。而在政府主導型的衛生服務模式中，被密切監督的衛生服務供給方，往往會借助其在衛生服務需求方的相對信息優勢，并憑借生命本身的復雜性所必然要求的醫生處置自主權，來規避醫療衛生服務監督方的監督和控制。這將使原本就很有限的醫療衛生資源被大量地消耗在監督和控制上，而不能夠被有效地使用在醫療衛生服務的提供過程中，于是大鍋飯、低效率便不可避免，這是“政府失靈”的典型表現。

農村醫療衛生是我國醫療衛生事業的重要組成部分，全國醫療衛生領域出現的上述問題，在農村同樣存在。在急劇的經濟社會發展和轉型背景下，由于農村衛生服務本身所具有的特點，導致上述“市場失靈”或“政府失靈”問題在農村地區更加突出。在一個后發現代化國家里，在“人地關系緊張，土地分散細碎”[10]的國情和農情基礎之上，我國的農村醫療衛生服務領域表現出“底子薄”、“覆蓋面廣”和“城鄉及區域差距大”的總體特征，農村醫療衛生事業十分脆弱。其中，“底子薄”是指我國農村醫療衛生服務的總體投入明顯不足，基層醫療衛生機構的設備和技術人員嚴重老化或稀缺；“覆蓋面廣”是指我國農村衛生服務機構由于需要面對千家萬戶“小而散”的農民和村落，因此不僅數量眾多而且涉及多方面的工作內容；而“差距大”則包括了不同農村之間醫療衛生服務水平的區域差異大和城鄉之間的醫療衛生服務水平差距大這兩個層面。

更重要的是，經濟基礎的變化和發展使農村醫療衛生服務面臨更加嚴峻的挑戰。改革開放即農村實行家庭聯產承包責任制以來，尤其是新世紀以來，我國經濟社會領域進入了快速的發展和轉型階段，我國的醫療衛生事業也經歷著快速的發展與轉型。由于農村醫療衛生領域的供給面和需求面都發生了巨大的變化，與傳統的和人民公社時期相比，農村醫療衛生在轉型期面臨更大的困境和壓力。具體來說，經濟社會發展帶來了農村居民醫療衛生服務需求在量上的增長和質上的提升，電視、廣播、手機、網絡媒體等大眾傳媒的活躍，以及基本教育服務的普及等因素大大降低了普通群眾獲取醫療衛生知識的成本，從而改善了農民與鄉村衛生服務人員之間信息不對稱的格局，這反過來又進一步刺激了醫療衛生服務的需求。改革開放以后，伴隨著土地下戶，農村人口向城鎮流動的閘門打開。近年來快速的工業化和城市化使大量農村人口向城市及非農行業轉移，在農村人財物快速向城市流失的同時，農村醫療衛生資源，尤其是醫療衛生人力資源也隨之不斷地向外流失。與此同時，隨著交通通訊等基礎設施條件的改善，傳統村莊的開放性增大，農民在村莊外獲得醫療衛生服務供給的機會大大增加，客觀上弱化了農村居民對于農村醫療衛生服務機構及其人員的信任和依賴。以上種種因素，使農村醫療衛生服務事業面臨結構性的困境。[11]

顯然，構建農村衛生服務供給體系，單獨采用“政府機制”或“市場機制”，均難以實現基層醫療衛生服務資源的有效利用，也無法對醫療衛生服務人員的行為進行有效地激勵和約束，從而不可避免地出現了“政府失靈”或“市場失靈”的交叉困境。據此，作者借鑒“公共選擇學派”提出的“交易活動”要與“治理模式”相匹配的理論[12]，提出了應在“政府”與“市場”之外，將目光轉向“社會”和歷史的新視角。“啟動第三部門，發揮社會資本的作用(即村社組織內民眾的長期合作能力)，讓市場機制和政府機制更有效，讓農村衛生服務人員的激勵和評價機制更有效，讓農村衛生服務治理模式更有效，從而最終讓投入到農村的越來越多的衛生資源更有效”[1]，成為了接下來的自然選擇。

作者認為，“與政府和市場并行的村社力量，是構建有效的農村衛生服務治理模式的關鍵”。[1]這里的“村社力量”，是指“在中國特有的舉國體制下，在中央至村落貫通的廣泛而嚴密的網絡中，根植于村社普通農民群眾自我意識和自主參與的，得到政府和社會物質和制度支撐的民眾長期合作能力和社會凝聚力”[1]，主要包括個體人際信任、親鄰間的互助、超親鄰的家族或村民小組間的親密關系、超村社共同體的關系資源以及體制性的村組集體統一提供服務的權威等。綜合來看，“村社力量”是指作為村社成員的農民群體為解決自身相關需要所具有的獨特的集體行動和資源動員能力。在不同的歷史制度框架下，村社力量具有不同的表現形式和作用。集體化時期村社力量在實現資源動員和整合方面的表現和作用自不待言。即使是在改革開放以后，村社力量依舊是解釋蘇南地區集體經濟取得的成功和全國鄉鎮企業的“異軍突起”現象的核心機制。如戴慕珍(Jean Oi)據此就提出了“地方法團主義”理論，認為是基層社隊組織扮演了企業家的角色，積極推動了地方經濟社會的快速發展。[13]而林南則將以家族親屬關系為主的地方網絡(社會結構與社會資本)納入到了地方法團主義理論之中，形成“地方性市場社會主義”理論，進一步突出村社內部的社會關系構造及其特征對于地方經濟發展所可能產生的作用。[14]但裴小林則認為是農村的集體土地所有制影響了社隊企業的資源配置模式和效率，從而對中國經濟轉軌和農村工業化做出了巨大貢獻。[15]盡管存在分歧，但上述理論均強調村社力量在動員本土資源和激勵農民集體行動，降低農民合作的交易費用方面所具有的獨特作用。村民自治制度的實施為激發和鞏固農民積極參與村社內部公共事務提供了更加制度化的表達渠道和保障措施。

與政府或市場作用相區別，村社力量具有對村社內部成員及內部資源所獨有的激勵/約束或動員作用。據此，作者提出，“在基層衛生服務領域，作為集合的服務對象/衛生體系使用者，村社力量與政府投入和市場回饋一樣，形成對基層衛生服務人員的有效激勵和約束，且因信息更加及時充分全面，而使政府機制和市場機制的制衡更加有效” 。[1]由于醫療衛生市場的信息不對稱性，在衛生服務治理的“政府機制”和“市場機制”交替盛行又交替冷落、循環失敗的背景下，“以村社力量出現的服務對象/客戶的自主參與，可能是促使衛生服務信息真實、及時、充分，從而治理模式有效的正途” 。[1]

3 “發現”農村醫療衛生服務中的村社組織：基于歷史和社會的視角

從歷史的角度看，在衛生資源極為匱乏的條件下，中國創造了舉世矚目的農村衛生成就，這主要歸功于“三大法寶”：赤腳醫生隊伍、合作醫療制度和縣鄉村三級衛生服務網絡。[16]需要注意的是，上述“三大法寶”皆根植并依賴于村社這個基礎性社會結構單元。首先，作為醫療衛生服務提供者的赤腳醫生群體，他們成長于村社，服務于村社，受到村社鄉土人情關系的滋養和熏染。其次，作為當時農村衛生服務供給主要模式的合作醫療制度，也是依托于村社集體經濟的基礎之上。第三，村社內部的衛生室等機構構成了縣鄉村三級衛生服務網絡的網底。上述足以彰顯村社力量的基礎性作用。不僅如此，集體時代醫療衛生服務體系的解體，也與村社狀況發生巨大變遷存在密切的關系。土地家庭聯產承包責任制實施以后，村社集體急劇削弱，農民以戶為單位不斷趨于“原子化”。[17]此時，建立在原有村社力量基礎上的傳統農村衛生服務體系開始基礎不牢，并很快走向瓦解和衰敗。

原有的農村衛生服務體系因為村社結構的變遷快速走向了瓦解，這時學術界和政策界普遍寄希望于市場化的機制來實現農村衛生服務體系的重建，滿足基層農民對于醫療衛生服務的需要。王紹光在考察這一歷史進程時發現，在面對80年代中期開始的關于我國農村醫療衛生體制究竟應該選擇具有傳統獨特路徑的合作醫療體制還是國際化色彩的醫療保險體制方面，當時的決策者和絕大多數的學者均傾向于偏好具有普遍性的市場化道路。[18]于是，在改革大潮中，基層衛生服務機構開始具有較為鮮明的“營利性”，而衛生服務人員的激勵機制也出現了根本性的轉向。然而，面對村社集體力量削弱后處于原子化狀態的衛生服務需求方群體，作為基層衛生服務的提供方，市場化的基層衛生服務機構和服務人員面臨與眾多小而散的農戶打交道的高昂交易費用。由于基層衛生服務作為一項公共產品很難與分散農戶相對接，因此，在市場化的自然邏輯下，那些沒有支付能力的患者被排斥在醫療衛生服務的供給體系之外；而那些享受到了醫療衛生服務的需求方，則因為市場中的“服務提供者權力”而往往需要支付高昂的醫療衛生費用。在這一邏輯之下，農民“因病致貧”、“因病返貧”的現象不斷出現，而且越來越多。這種結果最終會反過來危及到市場化的基層醫療衛生服務體系得以生存的受眾基礎——隨著越來越多的人看不起病、不敢看病，醫院的利潤空間便會越來越收縮；這時，為了確保醫療機構和衛生服務人員的利益，這一壓力將會被轉嫁到尚有支付能力的病人身上，從而讓他們支付更高的醫療衛生費用，進而使更多的人陷入看不起病、不敢看病的困境之中。

農村醫療衛生服務市場的“排斥”機制在上述運轉過程中表現得非常明顯，而且在這個過程中，也加劇了醫患之間及醫療機構與社會大眾之間的矛盾和沖突，最終使得作為公共產品的農村醫療衛生服務徹底缺失，導致其服務水平出現嚴重倒退。一是農民醫療衛生支出的增長速度遠遠高于農民收入和支出的增長速度。1980—2003年，農村居民人均純收入從191.33元增長到2 622.24元，增長13.71倍；人均生活消費支出由162.21元增長到1 943.3元，增長了11.98倍；而人均醫療衛生保健支出由3.42元增長到了115.75元，增長了33.85倍。[19]二是農民自費醫療費用比例大大增加。原衛生部調查顯示，1993年農村居民自費醫療的比例為84.11%，而1998年這一比例達到了87.44%。[20]三是農民因經濟原因導致看病困難、病難所醫。農民生病無錢就診的比例由1985年的4%上升到1993年的7%，需住院而無錢未住院的比例由13.4%上升到24.5%。[21]2003年第三次國家衛生服務調查發現，由于農民經濟困難、醫療支付能力不足等原因，79.1%的農村人口沒有任何醫療保障，48.9%的人有病應就診而不去就診，29.6%的人應住院而不去住院。[22]四是醫患關系普遍緊張，信任度快速降低。2000年世界衛生組織發布《2000年世界衛生報告》，對191個會員國的醫療負擔公平性即衛生總績效進行評價，中國位列倒數第4位[23]，引起政府高度重視。這種狀況在客觀上“倒逼”了政府(尤其是中央政府)出面承擔其應該承擔的農村醫療衛生服務公共責任，實際上新型農村合作醫療制度也正是在上述背景下才得以果斷出臺。

顯然，不管是在國家高強度地政治動員下產生的傳統農村衛生服務事業所取得的巨大歷史成就，還是這一傳統的農村衛生服務體系在改革開放的大潮下快速地陷入衰落乃至解體，以及在市場化背景下由于面臨高昂交易費用而陷入“失靈”狀態的農村衛生服務體系，均與“村社集體”的狀況和能力存在緊密的聯系。具體來說，當村社組織堅強有力的時候，不僅有助于政府機制在配置基層衛生服務資源方面更加有效，而且理論上也能夠有效地降低市場機制在運行過程中的交易費用；而當村社組織受到削弱以至于使農民逐漸原子化之時，不僅造成了政府機制難以有效發揮作用，而且也使市場機制面臨運行困境。因此，村社集體組織是農村醫療衛生服務資源有效利用的本土資源優勢和基礎性條件。

4 村社組織為什么能夠解決問題？

當前我國農村醫療衛生服務體制的頂層設計，必須要充分考慮農村醫療衛生服務供給模式與村社基層組織之間的關系。問題是，重建早已嚴重弱化的村社基層組織不僅在操作上缺乏有力的抓手，而且重建也并非一日之功。在村社力量被嚴重削弱的背景下，當前國家公共財政卻已經開始借助新型農村合作醫療制度密集性、規模性向農村投入醫療衛生資源。但遺憾的是，這些公共衛生資源往往滯留在縣鄉層面，并被轉化為縣鄉衛生服務機構/人員的收入和利潤，難以下沉到基層真正的衛生服務需求者層面，農民的衛生服務的可得性仍然很差，新型農村合作醫療制度效果受到限制，而且偏離了公共財政的基本原則和目標。

4.1 遭遇困境的“去村社化”改革

當前，我國農村醫療衛生事業發展的關鍵問題并非公共財政投入的不足，而是農村醫療衛生服務治理模式的內在缺陷。實際上，不管是與歷史上的傳統合作醫療體制相比，還是與國外醫療體制相比，我國在衛生領域的公共財政投入已經達到了較高水平。農村衛生事業的核心問題在于衛生資源的配置面臨“治理性”困境。具體來說，是指作為衛生服務需求方的廣大農民，普遍缺乏實質性地參與農村醫療衛生服務資源配置的能力和條件。因此，農民在此需要“組織起來”。[24]而村社是農民組織起來的一個十分重要的場域和單位，因為在村社內部，既有傳統的村落文化價值規范，同時也有集體化時代深刻的革命記憶，這些都將構成農民組織起來的重要的地方性資源，因此可以將農民高效率地組織起來。這要比臨時性或基于理性人假設的農民組織要更加符合實際。

然而，當前部分地區的農村衛生服務體制改革與農村實際需要不符，體現了一種“去村社化”改革邏輯。實踐證明，這種“去村社化”的改革模式并未從根本上解決農民看病難、看病貴的問題，而是讓這些問題換了一種表現形式。作者以北京市農村為研究對象發現這種“去村社化”方案存在以下問題：

首先，農村醫療政策的“正規化”具有排斥效應，致使村級半正式的衛生人員大量流失，村級衛生服務隊伍面臨后繼無人的困境；其次，新型農村合作醫療的相關規定存在政策偏好，擠占了村級衛生機構的生存空間，客觀上體現出犧牲村級衛生機構利益、保全鄉鎮衛生機構利益的邏輯；第三，醫療衛生服務機構收支兩條線改革雖然在一定程度上理順了基層衛生服務機構的財務關系，但是也影響了體制內機構和人員的行為，造成鄉鎮衛生機構的膨脹、鄉鎮衛生服務人員積極性的不足、鄉鎮衛生服務機構利用率的低下、鄉鎮醫療保健和公共衛生服務向農村的延伸嚴重不足以及公共財政的不堪重負等問題；第四，農村中公共衛生服務的供給嚴重不足，農民不健康的生活方式和行為習慣往往得不到有效地的引導和糾正，疾病預防工作的困境反過來會增加疾病發生率和嚴重程度；最后，由于農村劇烈變遷所引致的農民疾病模式已經發生了巨大變化，以老年人為主要目標群體，以慢性病為主要疾病模式，已經成為農村衛生服務工作的主要方面，這對傳統的醫療模式和新型農村合作醫療制度的定位提出了新的要求，而目前鄉鎮衛生機構對此顯然準備不足，處于方便性不及村衛生室、技術上不如縣市醫院的尷尬境地。

顯然，“去村社化”的農村醫療衛生改革實踐面臨巨大的現實困境。這種改革思路忽視了我國農村的基本情況，脫離了社會實際和農民的需求，從而增加了這一制度運行的交易成本，因此也從反面上凸顯了當前我國農村衛生服務治理中“村社力量”的重要性和價值。

4.2 村社力量：功能、類型及其運作機制

村社力量為何能夠在農村醫療衛生服務治理中產生重要作用？“村社力量既是衛生保健生產程度的投入因素，也是健康生存程序的投入因素，還是幸福生產程序的投入因素”。[1]具體來說，第一，村社力量能夠增強村社內部人與人之間的信任與合作，降低人際交往的交易費用；其次，村社間團結協作，以及村干部為群眾服務的意愿和能力越強，越有利于維持村社內部醫療機構的存續；第三，村社力量決定了村內共同行動的能力，有利于村社內部環境衛生的整治和改善，從而實現預防為主的目標，降低疾病發生率和嚴重程度；第四，村社能影響村民的收入水平和分化程度，從而間接地影響集體整合程度，更有利于在集體內部達成共識，產生一致性的行動能力。并且，對于個體來說，生活在一個融洽、和諧、有歸屬感的社區里，有利于身心協調，并提升收入和健康水平，增進人們的幸福感。村社在此顯然具有市場或政府機制所不具備的獨特優勢，因此具有不可替代性。它能夠在新的農村衛生服務治理中發揮積極作用，有效利用基層衛生服務資源，增進農民乃至社會的福利。

該書作者將村社力量分為傳統的村社力量和現代的村社力量兩種類型。其中，傳統的村社力量是指“村社自古以來就具備的信任、網絡和合作能力”[1]，具有“倫理本位[25]”和“差序格局[26]”的傳統關系特征；而現代的村社力量則是指在現代政權建設延伸到村組之后人們所具備的信任、網絡和合作能力，具有較強的合法性和體制性特點。因此，對于醫療衛生服務的供給方來說，除了有基本的物質利益激勵以外，傳統村社力量下還兼有“懸壺濟世”，造福鄉鄰的醫德價值觀，而現代村社力量則往往體現了赤腳醫生“一把草藥、一根銀針”為人民服務的革命人道主義關懷。更重要的是，這兩種類型在范圍上往往相互重疊，因此具有相互激發和相互強化的效果。傳統力量越強的村社，其現代力量也往往越強；反之亦然。這便使得村社可能成為一個更具有能力的農民“認同與行動單位”。[27-28]

在建立在物質利益基礎之上、但又同時超越了物質利益的基于村社力量的激勵約束結構下，醫療衛生服務市場上普遍存在的“信息不對稱問題”明顯減少，這一特定市場下的“服務提供者權力”不僅受到了單純的職業道德或倫理的約束和法制的形式化約束，而且還受到了來自傳統熟人社會的或(和)現代革命人道主義道德觀的激勵或約束。這種約束在村社范圍內不僅能夠簡單操作，而且往往早已轉化成為一種高度的自律和自覺，使醫療服務人員以實現上述傳統的或現代的價值為更高的人生目標。對于處于優勢地位的衛生服務人員來說，由于是為“自己人”而非“他人”提供醫療衛生服務，在基本物質利益之上還具有超越物質利益的更高層次的追求，因此他們的行動便具有了內在的動力機制和監督機制，這將使外在的監督成本大為降低，而衛生服務資源的利用效率卻大大提高。實際上，農村醫療衛生實踐及其改革面臨著比城市更為復雜的鄉土社會環境。因此，農村醫療衛生政策及人力資源配置方案的制定應立足于農村差序和團體“雙重格局”的大背景。[29]

5 小結：如何引入村社力量？

如何在農村醫療衛生服務體系建設中發揮村社力量？作者提出，一是在人員配置上要將兼有村社成員身份的合格衛生服務人員配置到村[1]，奠定村社力量發揮作用的基礎條件。農村衛生服務人員的核心特征是“鄉土性”，而非絕對正規化。因此，一方面，在補充和培養村醫后備力量方面，適宜采取“村來村去”的方式，培養和鼓勵具有當地村社成員身份的人從事農村醫療衛生工作；另一方面，在農村衛生服務的從業資格審查和監管方面，有關部門要堅持因地制宜和底線原則，村醫的執業資格和從業場所標準以基本合格為基準，不能故意拔高標準，不切實際地提出高要求，加重基層衛生服務機構及其人員的負擔。

二是在組織建設上要創新機制，分類治理，為村級公共衛生和基本醫療服務“市場內”的競爭(發達地區)和“為市場”的競爭(不發達地區)機制設置需方標準[1]，以強化村社力量的治理能力。在經濟較為發達地區的農村，村醫之間的激烈競爭優化了當地的醫療服務市場，動員更多的社會資本進入到當地醫療衛生行業，從而增加了醫療衛生服務的有效供給，在此需要加強農民組織對于這些醫療衛生服務供給方的管理和監督；而在不發達地區的農村，由于多方參與競爭的基本條件還不具備，醫療衛生服務供給體系十分脆弱，因此應該著力扶持和幫助當地醫療衛生服務機構改善醫療服務條件，并增強其服務能力。不管是在發達地區的農村加強管理和監督，還是在不發達地區的農村建立和加強能力建設，都應該進行相應的制度設計，讓村社集體和農民個體能夠參與到村級醫療衛生服務供給目標的制定和評價過程中，賦予他們一定的參與權和表達意見的權利。由于個體的農民太過分散，因此以村社作為基本單位組織起來的農民將能夠更好地完成這一職能。農民可以將意見或建議通過村民代表或村民大會的方式提交到村組集體，然后再通過村組集體的方式對接到村級醫療衛生機構及其人員，從而對村醫的行為進行一種來自村莊內部的有組織的約束和激勵。

三是在農村醫療衛生服務資源的處分權配置方面，要創新組織機制和資源配置權的結構，為村級公共衛生和基本臨床服務的公共財政補貼設置經由需方的路徑[1]，以激活村社力量的治理資源。農村醫療衛生服務資源配置權的分配結構，對于農村醫療衛生服務供給方的行為將產生重大影響。客觀來說，資源統籌的層次越高，資金的運行便越規范，越有利于資金的穩定和可持續性。但其弊端則在于，資源統籌層次越高，資金便離農民越遠，越不利于農民參與資金的有效利用，并使醫療衛生服務人員與衛生服務對象關系懸浮，醫療衛生服務供給方越不在意需求方的訴求，而往往將精力過多地花費在了完成政府部門各項形式化的指標方面。因此，可以通過在新型農村合作醫療基金中劃出一定比例的資金給村委會或村民小組等集體組織統籌使用，用以評估農村醫療衛生服務機構及其人員的衛生服務水平和服務態度。這既是賦予了村組集體一定的財權，同時也是賦予了其一定的治理能力。通過村組集體這個媒介組織，將能夠建立起基層衛生服務人員與患者之間的緊密聯系，使其既向上負責，也向下負責。

四是作者提出要超越村社共同體，創造出村社力量以“終端委托人”的身份監督“所有環節代理人”的條件。[1]這其實是試圖賦予村社組織更大的自主權和治理能力。但這一目標目前還很難達到，而且由于醫療衛生服務行業本身便存在一定的系統性和分層特征，再加上當前由于經濟社會快速發展轉型下我國村社組織的現狀也并不盡如人意。因此，賦予村社組織過多的資源和自主權力，將有可能會出現“過猶不及”的意外后果。在此，本文雖然強調了村社力量在我國當前農村醫療衛生服務供給中的獨特作用，但也同樣認為應該要注意到這種獨特力量所具有的局限性和有限性。村社力量與市場力量和國家力量并不沖突，村社力量既不可能也不應該取代國家和市場力量。但鄉土中國里所獨具的這種村社力量的有效發揮，將能夠使國家和市場力量更加有效，因此是一種不可忽視的中國式力量。因此，作者在此處呼吁著力加強基層村社組織力量建設的大方向是值得肯定的。

然而，由于醫療衛生領域的高度復雜性，不管是來自村社外部既得利益集團，還是來自村社內部強勢階層自利傾向，都將對村社力量發揮作用產生阻礙。[1]尤其是近年來，由于農民之間經濟分化導致村莊的社會分化和村莊權力向少數群體不斷集中乃至被壟斷。[30]這些強勢群體通過結成“分利集團”不斷蠶食國家自上而下地向農村輸入的公共資源——也包括公共衛生資源，從而嚴重抑制了正常的村社力量的作用和功能的發揮。[31]因此，在改革當前我國農村衛生服務治理模式的同時，還要著力加強基層組織建設和基層民主建設。[32]甚至可以說，基層組織建設是“綱”，其他具體領域的治理模式構建是“目”，“綱舉”才能“目張”。從這個意義上說，李爽博士這本著作及相關學者的研究，不僅為當前我國農村衛生改革事業所面臨的問題進行了準確定位，而且還為分析這一問題提供了十分重要而又具有中國特色的理論視角，為我國現行醫療改革提供智力支持。

致謝

非常感謝湖南省懷化市麻陽苗族自治縣城鎮醫院的田小玲醫生、華中科技大學同濟醫學院的聶大安博士以及匿名審稿人對本文的大力幫助。

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(編輯 謝宇)

Progress on the rural health issues from the village community perspective: A reflection on “Study of village power and rural health service management mode”

TIANMeng1，SUNMin2

1.CenterforRuralChinaGovernance,HuazhongUniversityofScience&Technology,WuhanHubei430074,China2.SchoolofHistoryandCulture,HuazhongNormalUniversity,WuhanHubei430079,China

The core problem of current rural health services is a governance problem, that is, how the basic rural health resources can be used more effectively. Based on the study of history and reality, this paper suggests that in the existing “government-market” framework, the village is the third perspective worthy of consideration. Inside the village community, the trust, network and cooperation between people which were based on the traditional rural acquaintances society capital and the institutional resources in the organizations at the primary level will be able to increase the degree of organization, thereby reducing the transaction costs between the government or the market and rural residents. The village power will be able to better take advantage of government and market mechanisms, and thus solve the problem of rural health resource utilization more effectively.

Village community; Rural health; Government; Market; Governance

教育部哲學社會科學研究重大課題攻關項目(14JZD030)

田孟，男(1988年—)，博士研究生，主要研究方向為鄉村治理、農村社會學、基層醫療衛生制度。 E-mail：tianmeng211@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.05.010

2015-03-20

2015-04-25