社會(huì)辦醫(yī)政策體系主要問題及完善建議

王秀峰

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

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社會(huì)辦醫(yī)政策體系主要問題及完善建議

王秀峰*

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

文章通過對(duì)社會(huì)辦醫(yī)政策體系的系統(tǒng)梳理，在對(duì)其現(xiàn)狀進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，從基本概念、民辦非企業(yè)單位管理政策體系、非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心政策與非營(yíng)利組織管理有關(guān)要求之間的銜接性、某些關(guān)鍵性政策的缺失四個(gè)方面總結(jié)了社會(huì)辦醫(yī)政策體系存在的主要問題，并針對(duì)性地提出了加快社會(huì)辦醫(yī)立法、細(xì)化非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定標(biāo)準(zhǔn)和免稅要求、建立非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入人合理回報(bào)制度、延長(zhǎng)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收優(yōu)惠期、落實(shí)非公立機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)政策、健全性質(zhì)轉(zhuǎn)換機(jī)制、制定具體監(jiān)管辦法等相關(guān)建議。

社會(huì)辦醫(yī)； 非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)

鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和發(fā)展健康服務(wù)業(yè)的重要內(nèi)容,近年來，各相關(guān)部門出臺(tái)了一系列鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)的政策措施，要求消除阻礙非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策障礙,在醫(yī)保定點(diǎn)、土地使用、學(xué)術(shù)地位、融資政策等方面給予平等待遇。但是，時(shí)至今日，社會(huì)辦醫(yī)的“玻璃門”、“彈簧門”、“旋轉(zhuǎn)門”仍未破除，各地在社會(huì)辦醫(yī)方面也呈現(xiàn)出不同的政策導(dǎo)向和發(fā)展趨勢(shì)。究其原因，則在于社會(huì)辦醫(yī)制度缺乏頂層設(shè)計(jì)，現(xiàn)有政策措施往往針對(duì)某一方面或具體問題，政策之間的系統(tǒng)性和協(xié)同性不足。現(xiàn)有研究也多側(cè)重于某一單項(xiàng)政策或問題(如分類管理[1-3]、準(zhǔn)入[4]、稅收[5-6]、融資[7]等)的分析，對(duì)社會(huì)辦醫(yī)政策體系進(jìn)行系統(tǒng)研究的文獻(xiàn)較少[8-9]，對(duì)影響和制約社會(huì)辦醫(yī)的核心問題和深層次原因缺乏剖析。鑒于此，本文以社會(huì)辦醫(yī)政策體系為研究對(duì)象，在對(duì)社會(huì)辦醫(yī)政策體系現(xiàn)狀及其耦合性進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，找出政策體系的真空點(diǎn)、沖突點(diǎn)以及制約社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展的核心政策問題，并提出具體完善建議。

1 社會(huì)辦醫(yī)政策體系現(xiàn)狀

我國(guó)當(dāng)前尚未形成系統(tǒng)的社會(huì)辦醫(yī)制度體系，現(xiàn)有政策體系有如下特點(diǎn)：一是政策分散、內(nèi)容龐雜。社會(huì)辦醫(yī)有關(guān)政策分散在眾多法規(guī)和文件之中，內(nèi)容非常龐雜。1994年至今，僅中央層面涉及的政策文件就達(dá)百余項(xiàng)， 涉及衛(wèi)生、發(fā)改、財(cái)政、民政、人社、工商、稅務(wù)、商務(wù)等十余部門。二是政策效力層級(jí)較低。除國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第149號(hào))和《民辦非企業(yè)單位登記管理暫行條例》(國(guó)務(wù)院令第251號(hào))屬于行政法規(guī)外，其余均為部門規(guī)章和一般性政策文件，既無類似《社會(huì)力量辦學(xué)條例》的統(tǒng)領(lǐng)性行政法規(guī)，更無類似《民辦教育促進(jìn)法》等專項(xiàng)立法。三是具體政策存在滯后。有關(guān)登記、財(cái)稅、價(jià)格等各項(xiàng)具體政策主要依托于1994—2000年之間發(fā)布的相關(guān)文件，社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的針對(duì)性政策文件主要是2000年發(fā)布的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕233號(hào))，對(duì)社會(huì)捐資興辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)進(jìn)行了明確界定。2010年《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2010〕58號(hào))、2013年《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》(國(guó)發(fā)〔2013〕40號(hào))等文件出臺(tái)后，除價(jià)格政策外，各項(xiàng)具體政策仍沿用2000年左右的文件，滯后于實(shí)踐發(fā)展。

2 現(xiàn)行社會(huì)辦醫(yī)政策體系存在的主要問題

2.1 社會(huì)辦醫(yī)核心概念尚不明確

1997年以來有關(guān)文件中對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)的表述包括“社會(huì)資本”、“社會(huì)力量”、“社會(huì)辦醫(yī)”、“社會(huì)資金”等。這些概念的內(nèi)涵及其相互關(guān)系并未予以清晰界定。

參考1997年國(guó)務(wù)院《社會(huì)力量辦學(xué)條例》中關(guān)于社會(huì)力量辦學(xué)的表述，“社會(huì)力量辦醫(yī)”應(yīng)當(dāng)是指“企業(yè)事業(yè)組織、社會(huì)團(tuán)體及其他社會(huì)組織和公民個(gè)人利用非國(guó)家財(cái)政性經(jīng)費(fèi)，面向社會(huì)舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的活動(dòng)”；“社會(huì)辦醫(yī)”是指除各級(jí)政府用財(cái)政經(jīng)費(fèi)舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之外的其他社會(huì)化辦醫(yī)形式，其與社會(huì)力量辦醫(yī)概念較為類似。目前內(nèi)涵比較模糊的是社會(huì)資本的概念。

根據(jù)馬克思政治經(jīng)濟(jì)學(xué)，社會(huì)資本是相互聯(lián)系、相互制約的各個(gè)資本的總和，又稱社會(huì)總資本。[10]從資金來源的角度看，“社會(huì)資本”是同私人資本相對(duì)稱的集團(tuán)資本，外延上包括股份資本和國(guó)有資本，但不包括私人資本。因此，“社會(huì)資本”辦醫(yī)包括了財(cái)政投資建設(shè)的公立醫(yī)院，但并不包括私人投資辦醫(yī)。同時(shí)，由于“資本”概念的核心和本質(zhì)是“價(jià)值增值”，使用“社會(huì)資本辦醫(yī)”的表述，其前提是承認(rèn)所投入資金具有資本屬性，也就必須對(duì)應(yīng)回答用于辦醫(yī)的資本如何“獲利”的問題。換言之，資本是要有回報(bào)的，必然主要以營(yíng)利為目的，這又與“優(yōu)先支持舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的方向和出發(fā)點(diǎn)相矛盾。

綜上，應(yīng)按照《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中的表述，采用“社會(huì)辦醫(yī)”和“社會(huì)資金”的概念，明確“社會(huì)資本”辦醫(yī)的概念以及如何獲利問題(特別是舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu))。

2.2 非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的上位政策不完善

根據(jù)《民辦非企業(yè)單位登記管理暫行條例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，各類城鎮(zhèn)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不包括公立醫(yī)院，下同)屬于民辦非企業(yè)單位。由于我國(guó)民辦非企業(yè)單位總體發(fā)展水平較低，政策體系不夠完善，這直接影響非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理政策。

2.2.1 民辦非企業(yè)單位法律地位不明確

1998年國(guó)務(wù)院《民辦非企業(yè)單位登記管理暫行條例》首次明確社會(huì)力量利用非財(cái)政性經(jīng)費(fèi)所舉辦的非營(yíng)利性組織屬于民辦非企業(yè)單位。但我國(guó)《民法通則》關(guān)于法人的分類(企業(yè)法人、機(jī)關(guān)法人、事業(yè)單位法人、社會(huì)團(tuán)體法人)中并不包括民辦非企業(yè)單位，民辦非企業(yè)單位的法律地位未能在現(xiàn)行法律法規(guī)中得以體現(xiàn)，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏明確的法律地位。

2.2.2 民辦非企業(yè)單位政策缺乏立法統(tǒng)領(lǐng)

民辦非企業(yè)單位主要法律淵源是國(guó)務(wù)院頒布的行政法規(guī)，內(nèi)容較為簡(jiǎn)略，實(shí)際主要發(fā)揮作用的是民政部等部委發(fā)布的文件，內(nèi)容較為龐雜，缺乏立法統(tǒng)領(lǐng)。這也是當(dāng)前社會(huì)辦醫(yī)有關(guān)政策較為分散、層級(jí)較低的主要原因之一。

2.2.3 民辦非企業(yè)單位分類存在漏洞

根據(jù)《民辦非企業(yè)單位登記暫行辦法》(中華人民共和國(guó)民政部令第18號(hào))，民辦非企業(yè)單位分為民辦非企業(yè)單位(法人)、民辦非企業(yè)單位(合伙)和民辦非企業(yè)單位(個(gè)體)三種，而個(gè)體和合伙(股份)形式與民辦非企業(yè)單位非營(yíng)利目的并不相容，從法理上說也是自相矛盾的。[11]在這種分類下，實(shí)踐中出現(xiàn)了各種形式的“股份制/合伙制民辦非企業(yè)單位”，如“股份制非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，這也是一些民辦非企業(yè)單位能夠以非營(yíng)利之名行營(yíng)利之實(shí)的重要原因。

2.3 非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心政策與非營(yíng)利組織管理有關(guān)要求缺乏有效銜接

鼓勵(lì)優(yōu)先支持舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是社會(huì)辦醫(yī)的明確導(dǎo)向。當(dāng)前，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的核心政策與民辦非企業(yè)單位和非營(yíng)利性組織管理的有關(guān)政策(包括國(guó)務(wù)院《民辦非企業(yè)單位登記管理暫行條例》、財(cái)政部《民間非營(yíng)利組織會(huì)計(jì)制度》(財(cái)會(huì)〔2004〕7號(hào))及《關(guān)于非營(yíng)利組織免稅資格認(rèn)定管理有關(guān)問題的通知》(財(cái)稅〔2009〕123號(hào))等)尚未實(shí)現(xiàn)有效銜接，總體較為簡(jiǎn)單和粗放，科學(xué)性和可操作性都較差。

2.3.1 非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定標(biāo)準(zhǔn)

綜合相關(guān)文件，我國(guó)對(duì)非營(yíng)利組織的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)不以營(yíng)利為宗旨和目的；(2)財(cái)產(chǎn)及其孳息不用于分配(不包括合理的工資薪金支出)；(3)投入人不享有該組織的所有權(quán)，對(duì)投入該組織的財(cái)產(chǎn)不保留或者享有任何財(cái)產(chǎn)權(quán)利；(4)工作人員工資福利開支控制在規(guī)定的比例內(nèi)，不變相分配該組織的財(cái)產(chǎn)；(5)該組織注銷后的剩余財(cái)產(chǎn)用于公益性或非營(yíng)利性目的。而目前我國(guó)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定標(biāo)準(zhǔn)并未體現(xiàn)上述5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)要求。根據(jù)2000年《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)的劃分遵循“自愿選擇和政府核定”相結(jié)合的原則，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定缺乏嚴(yán)格、具體、可操作的標(biāo)準(zhǔn)和程序，對(duì)于投入人是否享有財(cái)產(chǎn)權(quán)利、財(cái)產(chǎn)及其孳息分配、工作人員工資福利開支控制比例、機(jī)構(gòu)性質(zhì)轉(zhuǎn)換或注銷后剩余資產(chǎn)處置等都未做出說明。

2.3.2 非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)免稅資格認(rèn)定

目前我國(guó)尚沒有一部關(guān)于非營(yíng)利組織的專門稅收法規(guī)。綜合相關(guān)文件，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)免稅資格認(rèn)定有關(guān)要求包括：(1)必須符合核定非營(yíng)利組織的5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；(2)必須對(duì)取得的應(yīng)納稅收入及其有關(guān)的成本、費(fèi)用、損失應(yīng)與免稅收入及其有關(guān)的成本、費(fèi)用、損失分別核算；(3)從認(rèn)定程序上看，應(yīng)由非營(yíng)利組織向批準(zhǔn)其設(shè)立或登記的管理機(jī)關(guān)提出免稅資格申請(qǐng)，并提供包括“申請(qǐng)前年度的資金來源及使用情況、公益活動(dòng)和非營(yíng)利活動(dòng)的明細(xì)情況，具有資質(zhì)的中介機(jī)構(gòu)鑒證的申請(qǐng)前會(huì)計(jì)年度的財(cái)務(wù)報(bào)表和審計(jì)報(bào)告”等材料，由財(cái)政、稅務(wù)部門對(duì)其免稅資格聯(lián)合進(jìn)行審核確認(rèn)，并定期予以公布；(4)從監(jiān)督管理上看，已認(rèn)定的享受免稅優(yōu)惠政策的非營(yíng)利組織若有“逃避繳納稅款或幫助逃避繳納稅款行為”，或“通過關(guān)聯(lián)交易或非關(guān)聯(lián)交易和服務(wù)活動(dòng)，變相轉(zhuǎn)移、隱匿、分配該組織財(cái)產(chǎn)”等行為之一的，將被取消免稅資格。

而我國(guó)現(xiàn)行非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)免稅資格的認(rèn)定僅簡(jiǎn)單以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上核定的“非營(yíng)利”性質(zhì)為準(zhǔn)，對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)免稅資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)定程序、監(jiān)管措施等都沒有具體規(guī)定，也沒有體現(xiàn)上述非營(yíng)利組織免稅資格認(rèn)定和管理的各項(xiàng)要求。

2.4 某些關(guān)鍵性政策存在空白

2.4.1 非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入人合理回報(bào)問題

非營(yíng)利組織結(jié)余不得分紅，剩余財(cái)產(chǎn)只能用于公益性或非營(yíng)利性目的。但對(duì)于非營(yíng)利組織投入人是否可享有合理回報(bào)，目前政策中并沒有明確說明。各地對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入人合理回報(bào)規(guī)定不一，如云南省允許出資人可從辦醫(yī)結(jié)余中取得合理回報(bào)，成都市也規(guī)定民營(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)院發(fā)生產(chǎn)權(quán)變更，允許投資者收回投資，但北京市則規(guī)定民營(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)注銷時(shí)的清算資產(chǎn)應(yīng)予以捐贈(zèng)。[12]因此，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入人合理回報(bào)問題亟待從國(guó)家層面予以明確。

2.4.2 價(jià)格放開后非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)免稅收入范圍

根據(jù)2000年《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》(財(cái)稅〔2000〕42號(hào))，“非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國(guó)家規(guī)定的價(jià)格取得的醫(yī)療服務(wù)收入，免征各項(xiàng)稅收。不按照國(guó)家規(guī)定價(jià)格取得的醫(yī)療服務(wù)收入不得享受免稅政策”。2014年，國(guó)家發(fā)展改革委放開非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)。價(jià)格放開后，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)免稅收入如何認(rèn)定還亟待政策明確。

2.4.3 非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政資金扶持辦法

綜合現(xiàn)有相關(guān)政策，政府財(cái)政可通過政府購(gòu)買服務(wù)、補(bǔ)償公益性/指令性任務(wù)、服務(wù)業(yè)發(fā)展引導(dǎo)資金支持、財(cái)政專項(xiàng)資金支持、政府投資補(bǔ)助等方式對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括非營(yíng)利性和營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu))提供一定的補(bǔ)償，但是目前仍缺乏具體的實(shí)施辦法和操作細(xì)則。《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于政府向社會(huì)力量購(gòu)買服務(wù)的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2013〕96號(hào))要求“盡快研究制定政府向社會(huì)力量購(gòu)買服務(wù)的指導(dǎo)性目錄”，但至今并未出臺(tái)。

2.4.4 非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)抵押政策

1995年《擔(dān)保法》和2007年《物權(quán)法》均規(guī)定 “學(xué)校、幼兒園、醫(yī)院等以公益為目的的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的教育設(shè)施、醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施和其他社會(huì)公益設(shè)施財(cái)產(chǎn)不得抵押”。目前，政策中對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施是否屬于社會(huì)公益設(shè)施并無明確說明，也并未對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)產(chǎn)是否可以抵押做出具體規(guī)定，導(dǎo)致在實(shí)踐中非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法利用固定資產(chǎn)進(jìn)行抵質(zhì)押貸款，而只能尋求擔(dān)保貸款，增加了社會(huì)辦醫(yī)的融資成本。

2.4.5 性質(zhì)轉(zhuǎn)換及退出、流轉(zhuǎn)機(jī)制

2012年《關(guān)于社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)性質(zhì)的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕26號(hào))提出，“社會(huì)資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)性質(zhì)的管理規(guī)定另行制訂”，但至今未見出臺(tái)。同時(shí)，目前政策中對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)破產(chǎn)、收購(gòu)等方面也缺乏明確規(guī)定。由于缺乏清晰、規(guī)范的性質(zhì)轉(zhuǎn)換和退出、流轉(zhuǎn)機(jī)制，直接影響非公立醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的健康發(fā)展。

2.4.6 非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管政策

2000年《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理若干問題的意見》提出“分類管理的具體監(jiān)管辦法另行制訂”，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反國(guó)家分類管理相關(guān)政策的法律責(zé)任另行規(guī)定”。但后續(xù)始終未見具體監(jiān)管辦法和有關(guān)法律責(zé)任的具體罰則出臺(tái)。

3 關(guān)于完善社會(huì)辦醫(yī)政策體系的主要建議

我國(guó)當(dāng)前社會(huì)辦醫(yī)政策法規(guī)體系不健全，缺乏立法統(tǒng)領(lǐng)，現(xiàn)有政策多側(cè)重于程序性管理，在性質(zhì)認(rèn)定、運(yùn)行管理、退出流轉(zhuǎn)機(jī)制、監(jiān)督處罰等方面政策不夠細(xì)化，某些關(guān)鍵政策和操作細(xì)則不明確，不適應(yīng)鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)實(shí)踐發(fā)展的需要。落實(shí)十八屆四中全會(huì)精神，建議逐步修訂完善相關(guān)法律法規(guī)，完善各項(xiàng)相關(guān)政策，使社會(huì)辦醫(yī)走上制度化、法制化的軌道。

3.1 完善法律法規(guī)體系，以立法統(tǒng)領(lǐng)和推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)

一是加快推進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)立法。在《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》立法中明確非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、相關(guān)各方基本責(zé)權(quán)利和社會(huì)辦醫(yī)基本政策。待條件成熟時(shí)，借鑒《社會(huì)力量辦學(xué)條例》和之后《民辦教育促進(jìn)法》立法經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)專項(xiàng)立法。

二是健全非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)法律制度。借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，盡快完善我國(guó)非營(yíng)利組織法律制度，修訂《民辦非企業(yè)單位登記管理暫行條例》，制定專門的《非營(yíng)利組織法》，明確非營(yíng)利組織的法人地位和基本民事法律關(guān)系，從組織宗旨、目的、準(zhǔn)入、內(nèi)部運(yùn)行、稅收、籌資、性質(zhì)轉(zhuǎn)換和退出、監(jiān)管等方面對(duì)非營(yíng)利組織進(jìn)行規(guī)范。在此基礎(chǔ)上，制定專門規(guī)范非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律法規(guī)。

三是明確非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)法律地位。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》明確：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)以救死扶傷，防病治病，為公民的健康服務(wù)為宗旨”，由此可見，無論舉辦主體和經(jīng)營(yíng)性質(zhì)，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須承擔(dān)社會(huì)責(zé)任、開展公益活動(dòng)。參考2002年《民辦教育促進(jìn)法》關(guān)于“民辦教育事業(yè)屬于公益性事業(yè)”，“民辦學(xué)校與公辦學(xué)校具有同等法律地位”等規(guī)定，應(yīng)在相關(guān)法律法規(guī)中明確非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同等法律地位。

四是清晰界定非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)歸屬。要在確定哪些屬于捐贈(zèng)行為、哪些屬于投資行為的基礎(chǔ)上，盡快明確非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)歸屬。社會(huì)、企業(yè)和個(gè)人以回報(bào)社會(huì)、樹立品牌等方式舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)該屬于捐贈(zèng)行為(慈善事業(yè))，其產(chǎn)權(quán)應(yīng)該屬于社會(huì)(或民政部門)，投入人不享有該組織的所有權(quán)，應(yīng)當(dāng)委托管理；其它方式應(yīng)屬于投資行為(不管是與政府部門合辦，還是其他方式)，應(yīng)定性為營(yíng)利性醫(yī)院，產(chǎn)權(quán)屬于投資者所有，投資人可自行經(jīng)營(yíng)或委托經(jīng)營(yíng)。[13]

3.2 完善登記管理、稅收等政策，使非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展

一是完善非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定標(biāo)準(zhǔn)和稅收政策。應(yīng)建立嚴(yán)格、具體、可操作的非營(yíng)利組織認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和程序，特別要強(qiáng)化財(cái)產(chǎn)及其孳息分配、工作人員工資福利開支比例、剩余資產(chǎn)處置等方面的審查。在強(qiáng)化資格審核管理的基礎(chǔ)上，同步細(xì)化非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)免稅資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)定程序、免稅收入范圍、監(jiān)管辦法及處罰措施。應(yīng)盡快明確非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格放開后免稅收入的范圍和認(rèn)定方法。應(yīng)明確工作人員工資福利開支比例以及最高工資水平，并要求非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每個(gè)會(huì)計(jì)年度結(jié)束時(shí)制作財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告、委托會(huì)計(jì)師事務(wù)所依法進(jìn)行審計(jì)并公布審計(jì)結(jié)果。

二是建立非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入人合理回報(bào)制度。在清晰界定非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)歸屬的基礎(chǔ)上，為鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦包括非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)的社會(huì)事業(yè)，在當(dāng)前社會(huì)公益意識(shí)和志愿精神尚未完全形成的情況下，建議應(yīng)通過科學(xué)的制度設(shè)計(jì)保證投入人的合理回報(bào)。參照2002年《民辦教育促進(jìn)法》和2004年《民辦教育法實(shí)施條例》“民辦學(xué)校在扣除辦學(xué)成本、預(yù)留發(fā)展基金以及按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定提取其他的必需費(fèi)用后，出資人可以從辦學(xué)結(jié)余中取得合理回報(bào)并執(zhí)行不同的稅收政策”等有關(guān)規(guī)定，應(yīng)盡快明確非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)出資人基于合同的合理收益權(quán)(如在平等談判的基礎(chǔ)上在章程中明確收益比例)，實(shí)施有區(qū)別的稅收政策并完善其服務(wù)量、價(jià)格水平、財(cái)務(wù)狀況等信息披露制度。

3.3 完善稅收和醫(yī)保政策，促進(jìn)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展

一是進(jìn)一步延長(zhǎng)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收優(yōu)惠期。現(xiàn)行政策給予營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)3年稅收優(yōu)惠期，但由于醫(yī)院投資規(guī)模較大、回報(bào)周期較長(zhǎng)，投資者收回投資成本并取得收益一般需要5～8年的時(shí)間，3年稅收優(yōu)惠期過后往往營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未擺脫經(jīng)營(yíng)性虧損就要面對(duì)較高的稅收，可能會(huì)面臨生存危機(jī)。[13]為此，應(yīng)進(jìn)一步延長(zhǎng)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收優(yōu)惠期，并對(duì)完全執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在稅收上給予適當(dāng)減免。

二是加大對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行的督導(dǎo)。雖然國(guó)家要求“各地不得將投資主體性質(zhì)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的審核條件”，但在很多地方具體執(zhí)行時(shí)仍對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不給予醫(yī)保或新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院資格，或者在起付線與補(bǔ)償比例方面存在一些差異，這在全民基本醫(yī)保體系已經(jīng)建立而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展不足的情況下，將直接影響到營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行。建議加大這方面政策執(zhí)行的督導(dǎo)力度，確保非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保平等待遇。

3.4 明確性質(zhì)轉(zhuǎn)換和監(jiān)管政策，促進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范發(fā)展

一是健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)轉(zhuǎn)換機(jī)制。為促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展，特別是鼓勵(lì)社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改制，應(yīng)改變現(xiàn)有諸如“社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改制不得改變非營(yíng)利性”、“社會(huì)資本舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)院原則上不得轉(zhuǎn)變?yōu)闋I(yíng)利性”等簡(jiǎn)單堵塞式的規(guī)定，研究制訂全面、嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)轉(zhuǎn)變相關(guān)規(guī)則，明確各部門監(jiān)管權(quán)、監(jiān)管內(nèi)容、轉(zhuǎn)變程序、資產(chǎn)評(píng)估方式、資產(chǎn)處置辦法等，特別是初始投入、捐贈(zèng)資產(chǎn)、國(guó)有資產(chǎn)的評(píng)估和處置方式，充分保護(hù)公眾利益和公共資產(chǎn)。

二是盡快明確非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管政策。制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的具體監(jiān)管辦法，明確各部門監(jiān)管責(zé)任分工、具體監(jiān)管辦法、監(jiān)管信息部門間共享機(jī)制以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反國(guó)家分類管理相關(guān)政策的法律責(zé)任，確保各項(xiàng)政策得到有效落實(shí)。

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(編輯 趙曉娟)

The problems and suggestions on policy system of private medical institutions

WANGXiu-feng

ChinaNationalHealthDevelopmentResearchCenter,NHFPC,Beijing100191,China

on the basis of systematic examination to the policy system of private medical institutions, this paper summarize the current situation and main problems of the policy system, including basic concepts, related issues about the non-state owned enterprise management, important policies about the non-profit medical institutions, the absence of some main policies. To solve these problems, this paper puts forward specific suggestions, such as to speed up the legislation, to make standards of non-profit medical institutions judging and qualification of exempt from tax in details, to construct the reasonable return system for the investors, to extend the tax holidays for the profit-making medical institutions, to make sure private medical institutions have equitable access to qualification in pilot hospital of healthcare insurance, to improve the transformation mechanism between Non-profit and profit-making institutions, to formulate specific measures.

Private medical institution; Non-profit medical institutions; Profit-making medical institutions

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委法制司委托課題

王秀峰，女(1981年—)，碩士，副研究員，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、健康服務(wù)業(yè)。E-mail：wxf@nhei.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.05.011

2015-01-05

2015-02-13