輸尿管結石體外沖擊波碎石治療效果的多因素分析

祁德安，黃金葉，陳家存(.連云港市贛榆區人民醫院泌尿外科，江蘇00；.徐州醫學院附屬醫院泌尿外科，江蘇徐州004)

輸尿管結石是泌尿外科常見病和多發病。目前，大多數輸尿管結石可以通過體外沖擊波碎石(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)治愈。雖然 ESWL 治療輸尿管結石有著無可替代的優勢，但并不是所有的輸尿管結石都適于ESWL治療，仍有部分患者治療失敗[1-2]。如果能在治療前對碎石成功與否進行預先判斷，從而選擇合適的治療方案，可減少患者不必要的損傷和痛苦。作者選取了2012年5月至2013年5月徐州醫學院附屬醫院碎石治療中心診治的283輸尿管結石患者，采用了單因素分析和多因素分析以篩選ESWL治療的可能影響因素，旨在為臨床治療決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組283例患者中男191例，女92例；年齡 12～78 歲，平均(44.71±18.73)歲；碎石前結石大小0.6～2.2 cm，平均(1.26±0.39)cm。納入標準：(1)只存在輸尿管結石，無其他部位結石；(2)本次治療前未進行ESWL、治療后未進行其他治療干預；(3)無開放手術、輸尿管鏡碎石清石術和經皮腎鏡碎石清石術史；(4)患側無其他泌尿系統并發癥。(5)患者均有完整的隨訪資料。

1.2 方法

1.2.1 確定可能的影響因素 根據文獻報道確定可能的影響因素：(1)性別(男、女)；(2)年齡；(3)病程(＜30d、＞30 d)；(4)是否伴腎絞痛(是、否)；(5)病側(左、右)；(6)結石在輸尿管中所處位置(上、中、下段)；(7)結石大小(治療前行B超檢查，測量并記錄結石最大長徑)；(8)結石數目(單側單發、單側多發)；(9)是否伴腎積液(無、輕度、腎積水)；(10)CT 值(＞500、≤500)。

1.2.2 ESWL治療方法及隨訪 采用法國EDAPLT-01型壓電晶體碎石機。治療前先采用B超進行結石定位，輸尿管上段結石可采用仰臥或側臥位，中下段結石采用俯臥位，焦點處能量壓力60～120 MPa。多次碎石者，每次間隔至少7 d。碎石后囑患者多飲水，每天飲水2 L以上。ESWL過程中B超動態觀察，了解結石的粉碎程度。治療后隨訪，第1、4周及3個月時復查B超及腹部X線片(KUB)，觀察結石的排出情況。如發現結石粉碎不完全，則進行重復治療，但不超過3次。隨訪以3個月為限，治療效果評價以3個月內輸尿管內有無結石殘留作為標準，3個月內無結石殘留視為碎石成功。

1.3 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，計數資料以率表示；單因素分析采用t檢驗、似然比檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 影響輸尿管結石ESWL治療效果的單因素分析病程、伴腎絞痛、結石位置、結石大小、結石數目、伴腎積水程度、CT值各項目間比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)說明以上因素對ESWL治療效果有影響；而性別、年齡、病側各項目間比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，說明這些因素對ESWL治療效果無影響。

2.2 影響輸尿管結石ESWL治療效果的多因素分析病程、伴腎絞痛、結石位置、結石大小、結石數目、CT值是輸尿管結石ESWL療效的獨立影響因素(P＜0.05)。見表1。

2.3 效果判別 以預測概率0.5為判別分界點，對碎石是否成功進行判別分類，總判對率為96.1%，即(257+15)/283=0.961。見表 2。

表1 影響輸尿管結石ESWL治療效果的多因素分析

表2 效果判別

3 討 論

自ESWL用于臨床以來，由于其不需要麻醉、非侵入性、療效顯著等優點，已成為治療輸尿管結石的首選方法[3-4]。但并不是所有的輸尿管結石患者都符合ESWL的絕對適應證，仍有部分患者治療不成功。有文獻報道，輸尿管結石ESWL碎石成功率為80%～90%，有10%～20%的患者治療失敗[5]。因此，分析和篩選影響輸尿管結石ESWL治療效果的因素以選擇合適的病例，可以提高ESWL治療的成功率。

盡管輸尿管結石在男性中發病率較高，但本研究中ESWL治療效果在性別中無明顯差異，考慮可能與輸尿管結石ESWL治療時男性和女性所通過的介質無差異所致。有研究發現，上尿路結石ESWL治療年輕患者療效較好，認為年輕患者腎分泌尿液功能良好、輸尿管肌肉收縮強度較大，較易排石。而本研究顯示，年齡對輸尿管結石患者ESWL療效無影響，這與以往研究結果相反。原因可能與輸尿管結石ESWL治療時年老和年輕患者所通過的介質無差異有關。本研究發現病側也不影響輸尿管結石ESWL治療效果。

臨床研究結果顯示，病程長的輸尿管結石患者ESWL治療效果差[6]。本研究結果也顯示，病程對輸尿管結石患者ESWL療效有明顯影響。病程長的患者說明結石在輸尿管內嵌頓時間較長，而長時間結石嵌頓可刺激輸尿管黏膜產生炎癥、水腫，使管壁增厚，結石與輸尿管黏膜粘連，不利于碎石成功及結石排出。治療前有典型腎絞痛輸尿管結石患者ESWL成功率高。本研究也得到了相同的結果。目前有研究認為，輸尿管梗阻最初的3 h內，機體為克服梗阻而代償性增加腎血流量和腎盂、輸尿管內壓力，使輸尿管的蠕動頻率和強度增加，輸尿管腔內壓力進一步增加，ESWL治療后尿液可以對碎石進行良好的沖刷，從而增加了ESWL的成功率。關于輸尿管結石位置對ESWL療效是否有影響目前尚存爭議。但本研究結果顯示，結石位置不同對碎石成功率有明顯影響。上段結石位置固定，容易定位，因此治療效果較好；中段結石ESWL治療時易受腸腔干擾，不宜定位；下段結石可通過膀胱作為聲窗，較容易顯示和定位。因此，上段和下段輸尿管結石ESWL治療效果效果優于中段[7-8]。

有報道表明，輸尿管結石的大小與ESWL碎石成功率密切相關[9-10]。本研究也顯示，結石大小是輸尿管結石ESWL療效的獨立影響因素。結石較大，則在輸尿管內停留時間較長，其與輸尿管壁粘連的可能性明顯增加；較大的輸尿管結石與管壁之間空間減小，碎石后結石表層不易分散，這些因素均不利于碎石及結石的排出。結石數目對輸尿管ESWL療效是否有影響尚存爭論。本研究發現，單側輸尿管單發結石優于多發結石療效，其機制有待進一步闡明。目前認為腎積液可影響輸尿管結石ESWL的療效[11]，但本研究中單因素分析結果雖表明無積液或輕度積液患者碎石效果優于中度積液患者，但多因素分析結果顯示腎積水程度對結石的療效無影響。造成這種現象的原因可能是Logistic回歸分析側重多種因素的綜合作用。

有研究證實，CT值是影響輸尿管結石ESWL療效的重要因素[12]。Joseph等對比了結石CT值與ESWL結果的關系，發現CT值小于500 HU的結石ESWL治療后結石排凈率為100%，CT值在 500～1 000 HU的結石ESWL治療后結石排凈率為86%，而CT值大于1 000HU的結石ESWL治療后結石排凈率只為55%。作者也發現CT值小于500 HU的輸尿管ESWL結石療效優于500 HU的結石。

本研究結果顯示，病程、伴腎絞痛、結石位置、結石大小、結石數目、CT值是輸尿管結石ESWL療效的獨立影響因素。通過本次研究，作者認為以上6種因素對ESWL治療前篩選合適的患者有一定的臨床參考價值。而腎積液程度雖然在Logistic回歸分析中被排除在外，但臨床實際工作中仍不可忽視。

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