輸尿管鏡下鈥激光及電切加球囊擴張治療輸尿管狹窄91例療效分析

蔣少軍

（永州市中心醫院泌尿外科，湖南425000）

輸尿管鏡下鈥激光及電切加球囊擴張治療輸尿管狹窄91例療效分析

蔣少軍

（永州市中心醫院泌尿外科，湖南425000）

目的分析輸尿管鏡下鈥激光及電切加球囊擴張治療輸尿管狹窄效果。方法選擇2010年1月至2014年3月該院收治的輸尿管狹窄患者共91例，分為治療組（45例）和對照組（46例）。治療組采用輸尿管鏡下鈥激光治療；對照組采用輸尿管鏡下電切加球囊擴張術治療，分析兩組患者治療效果。結果治療組治療有效率與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組并發癥及復發情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管狹窄療效優于輸尿管鏡下電切加球囊擴張手術，值得臨床推廣應用。

輸尿管鏡； 激光，固體； 電切； 球囊； 輸尿管狹窄

輸尿管狹窄在泌尿外科為常見疾病，通過輸尿管鏡治療具有創傷小、恢復快、易被患者接受等優點，目前已得到了廣泛應用。但輸尿管鏡下治療輸尿管狹窄方法有多種，其中輸尿管鏡下鈥激光術與輸尿管鏡下電切加球囊擴張術常運用于臨床。選擇本院2010年1月至2014年3月收治的輸尿管狹窄患者91例，分別采取以上2種術式，現將療效分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 91例患者均經B超檢查、靜脈腎盂造影（IVP）、逆行腎盂造影、CT或磁共振成像確診，將其隨機分為治療組（45例）和對照組（46例）。治療組中男18例，女27例；年齡15～69歲，平均（42.61±11.52）歲；左側25例，右側20例；狹窄長度大于0.2～1.0 cm 35例，＞1.0～1.8 cm 8例，＞1.8 cm 2例；狹窄側腎均有積液，其中腎盂輕度擴張（＜15 mm）12例，中度擴張（15～30 mm）18例，重度擴張（＞30 mm）15例。對照組中男20例，女26例；年齡 14～68歲，平均（43.21±10.89）歲；左側 26例，右側20例；狹窄長度＞0.2～1.0 cm 36例，＞1.0～1.8 cm 7例，＞1.8cm3例；腎盂輕度擴張13例，中度擴張19例，重度擴張14例。兩組患者性別、年齡、狹窄位置及長度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均取硬膜外麻醉，麻醉后取截石位，在直視下予以F14號輸尿管鏡（硬鏡）從尿道口沿正常黏膜緩慢進入，持續緩慢地推進，突然可見輸尿管管腔變得縮窄，缺乏彈性，并可見明顯的白色狹窄帶。這時進鏡會有阻力，稍加大力度，保持緩慢持續推進，阻力會突然減小，表示已經通過輸尿管狹窄帶，再緩慢推進。操作中，需由助手通過輸尿管鏡連通連通管，以確保視野清晰。治療組患者采用腔內鈥激光術治療，鈥激光光纖為365 μm，將導絲插入到腎盂后，通過輸尿管鏡再將光纖插入，自下到上進行逐層切割，直至將狹窄段切除，在鏡下能看到患者的輸尿管管壁外面的脂肪組織，表示輸尿管狹窄已經被切除，術后一般常規地置入雙J管4～12周。對照組開始予以F14號輸尿管鏡（硬鏡）從尿道口慢慢推進，直至插至狹窄部位，到達狹窄部位后，先加大灌注泵注水流量，然后觀察輸尿管腔狹窄的程度，有無息肉或結石，再采用擴張器擴張，如果擴張后狹窄仍存在，在用電刀在狹窄處12點和6點處縱向切開，直至輸尿管管壁外的脂肪，然后將輸尿管鏡通過狹窄段保留5 min，然后拔出，最后留置雙J管4～12周，之后行膀胱鏡拔除。

1.2.2 療效判定標準 雙J管拔除3個月后，通過復查B超及IVP，結合患者自覺癥狀來判斷治療效果。治愈標準為臨床癥狀消失，腎積水明顯減少；好轉標準為臨床癥狀消失，腎積液有所減輕，通過長時間觀察未見癥狀加重者；復發標準為臨床癥狀未見緩解或緩解后癥狀又一次出現，腎積液無好轉或加重者。有效=治愈+好轉。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

治療組手術時間5～45 min，平均（19.5±7.2）min，出現并發癥10例，其中6例患者有輕度尿路刺激癥狀，4例患者出現發熱癥狀，經治療后好轉，復發2例；對照組手術時間6～50 min，平均（21.5±8.3）min。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

3 討 論

輸尿管狹窄為泌尿外科的常見病，給患者增加痛苦，甚至導致腎功能不全，嚴重危害患者的身心健康。輸尿管狹窄可由多種因素引起[1]，常見的原因總體可分為良性狹窄和惡性狹窄，良性狹窄常見先天性、炎癥性、代謝性[2]。瘢痕性狹窄也常見，如輸尿管開放手術瘢痕性狹窄及結石長時間嵌頓致輸尿管瘢痕狹窄等，如輸尿管結石嵌頓時間超過2個月，狹窄發生率將達24%，并可引起患側腎積液，進而導致腎功能損害[3]。故輸尿管狹窄危害大，一經發現需早期解決。本研究中91例患者多為輸尿管結石、前列腺手術術后及其他輸尿管手術或醫源性尿路狹窄所致，所有狹窄側均有不同程度腎積液，故需行手術治療解決輸尿管狹窄。考慮開放性手術創傷大，目前多采用微創治療，且手術均在輸尿管鏡下進行[4]。目前輸尿管鏡下應用較多的有鈥激光、球囊擴張及電刀等[5]，本研究重點是比較輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管狹窄與輸尿管鏡下電切加球囊擴張手術的療效及不良反應等。鈥激光是固體激光，其穿透力較淺（0.4 mm以內），汽化效果佳，止血效果好，并不影響視野，能保持視野清晰，創面新鮮。鈥激光對周圍組織熱效應小、損傷輕，切除組織深度可精確控制，較少意外損傷，術后瘢痕組織形成少，經腔內治療尿道狹窄可以有效地氣化切割瘢痕組織，并且創面的吸收、修復、上皮化快，不易復發，是治療輸尿管狹窄的良好方法，另外，因為鈥激光手術良好的組織凝固、止血和氣化作用，其熱損傷較小，故患者瘢痕形成少，術后不容易復發，因此其對輸尿管狹窄的治療效果較好，利用激光瞬間功能，促進組織凝固和氣化，故切割的效果較好，患者術后損傷小[6]，手術時間也較短。輸尿管鏡下電切加球囊擴張手術治療輸尿管狹窄也常用，采用電切方式可以徹底切除瘢痕組織，從而促進尿道黏膜上皮生成，但器械產生的高溫可能損傷周圍組織，術后可出現新的纖維瘢痕組織。而用電切加球囊擴張手術的優勢則較單純電切方式更為明顯，不但能有效地避免單純球囊擴張的疏通不充分，且可以避免手術后再次狹窄的發生，電切方法可以將導致輸尿管狹窄的病因進行較好的切除，尤其是較多患者的輸尿管狹窄部位已經形成了纖維增生[7]，電切手術可以將狹窄段的輸尿管進行全層切開，避免了術后狹窄的發生。故電切加球囊擴張術是相輔相成，療效也較顯著。在電切加球囊擴張手術的治療過程中，首先醫生要嚴格地掌握適應證，術前要明確患者的病因和狹窄的部位及狹窄的程度，對狹窄段在2.0 cm以上[8]或由于各種原因出現壓迫輸尿管至狹窄，需謹慎。目前輸尿管腔內治療選擇標準為狹窄段長度小于2 cm，狹窄長度大于2 cm時，因缺乏血供，肌層難以再生，切開后不能恢復狹窄段蠕動功能及切開困難，安全性低，不宜選擇腔內手術治療[9]。輸尿管管腔完全閉鎖時因導絲無法通過，手術失敗率較高，選擇腔內治療應慎重；患腎功能重度受損，殘存腎功能小于25%，這些均提示預后差，建議選擇開放手術治療。有研究報道，對狹窄段較長，狹窄較重，輸尿管周圍嚴重纖維化的病例通常不主張內鏡治療，當然也包括不宜進行輸尿管鏡下電切及鈥激光治療，建議行開放手術治療。輸尿管鏡下鈥激光術治療輸尿管狹窄較輸尿管鏡下電切加球囊擴張術更具有創傷小、恢復快的優勢。當然隨著科技的進步，可能將有更進一步好的治療方案，例如采用機械人輔助的辦法治療輸尿管末端狹窄[10]，這種設想是很好的，但目前技術尚不成熟，不能廣泛被應用。

輸尿管狹窄臨床多見，危害大，一般需行手術解決狹窄，且手術方式多樣。通過輸尿管鏡下治療輸尿管狹窄的手術方式居多，其中輸尿管鏡下鈥激光術及輸尿管鏡下電切加球囊擴張術治療輸尿管狹窄常見，本研究將2種手術方式進行了詳細比較，輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管狹窄總體療效優于輸尿管鏡下電切加球囊擴張手術，故前者更值得在臨床推廣。

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：B

：1009-5519（2015）10-1504-03

2015-01-15）

蔣少軍（1971-），男，湖南雙牌人，副主任醫師，主要從事泌尿外科臨床工作；E-mail：duoduoj@163.com。