射頻消融治療復(fù)發(fā)性肝癌24例臨床分析

應(yīng)立平，馮濟(jì)業(yè)，王金波，吳宗楊，李元洪

（寧波市鄞州人民醫(yī)院 肝膽外科，浙江 寧波 315040）

肝癌術(shù)后3年的復(fù)發(fā)率可高達(dá)57%～81%，小肝癌根治性切除后5年復(fù)發(fā)率亦在50%以上[1]。手術(shù)再切除是復(fù)發(fā)性肝癌再治療的首選手段，但是由于肝癌復(fù)發(fā)時(shí)往往為多個(gè)病灶，不適宜再次手術(shù)切除，或由于肝癌患者的肝炎、肝硬化背景，復(fù)發(fā)時(shí)余肝儲(chǔ)備功能不足等原因，目前復(fù)發(fā)性肝癌患者只有10.4%～27.4%能接受再次手術(shù)切除治療。對(duì)于復(fù)發(fā)間隔時(shí)間較短（≤1年）的肝癌患者，由于再次切除后復(fù)發(fā)可能性較大，預(yù)后較差，這部分患者同樣不適合再次手術(shù)切除。因此非手術(shù)治療手段逐漸成為新的治療肝癌切除術(shù)，其中射頻消融術(shù)（radiaofrequency ablation，RFA）是近年來(lái)發(fā)展迅速的一種熱消融手段，已廣泛應(yīng)用于肝臟[2]、腎臟[3]、胰腺[4]等腫瘤的局部治療，并且取得較好的療效。它借助熱效應(yīng)使癌灶發(fā)生凝固性壞死以達(dá)到清除腫瘤的目的，隨著設(shè)備、技術(shù)的不斷完善和經(jīng)驗(yàn)積累，其治療肝癌的有效性已被廣泛接受。RFA消融的對(duì)象主要是直徑≤5.0 cm的癌結(jié)節(jié)，尤其是對(duì)直徑≤3.0 cm的癌結(jié)節(jié)其療效可以與手術(shù)切除相媲美[5-6]。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2012年6 月至2013年6月在我院行肝臟腫瘤射頻消融術(shù)24例患者，均為病理學(xué)確診為肝癌，其中單發(fā)病灶16例，2個(gè)或2個(gè)以上病灶8例，共計(jì)34個(gè)腫塊。其中男17例，女7例。腫塊直徑平均（3.8±1.6）cm，其中腫塊直徑≤3 cm 25例，≥5 cm 3例，3～5 cm 6例。患者術(shù)前肝功能Child分級(jí)：A級(jí)22例，B級(jí)2例；其中AFP升高的患者12例，無(wú)心、肺、腎等主要臟器損傷。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)行AFP、肝臟彩超、肝臟增強(qiáng)螺旋CT、肝功能和凝血功能等檢查，明確肝臟腫塊的位置、大小、是否合并肝硬化及程度及肝功能的Child-Pugh分級(jí)；術(shù)前積極予護(hù)肝治療，改善凝血功能和肝臟儲(chǔ)備功能，必要的營(yíng)養(yǎng)支持治療，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；術(shù)前與患者充分溝通交流病情，消除患者緊張、焦慮等情緒。

1.3 治療方法

采用Cool-Tip冷循環(huán)射頻治療儀（美國(guó)Radionics公司）和Tyco中空冷循環(huán)穿刺針。經(jīng)皮超聲定位下射頻消融包括：術(shù)前禁食12 h，禁水4 h，待全身麻醉后，利用B超穿刺架精確定位，在B超引導(dǎo)下準(zhǔn)確穿刺突破腫瘤后界0.5～1.0 cm，開(kāi)動(dòng)冷循環(huán)泵，使冰純凈水在針體內(nèi)流動(dòng)，保持針尖溫度在15～25℃，自動(dòng)射頻消融12 min。其功率在 80～200 W之間，時(shí)間到后關(guān)閉冷循環(huán)，加熱針道至90 ℃以上，毀損針道。

1.4 療效評(píng)估

術(shù)后隨訪(fǎng)術(shù)后3個(gè)月追蹤觀(guān)察患者B超、增強(qiáng)CT、超聲造影、血清腫瘤標(biāo)記物（AFP）等，觀(guān)察病灶的回聲、大小、是否有強(qiáng)化以及血清腫瘤標(biāo)記物的變化。術(shù)前后監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)變化以及體溫、有無(wú)疼痛、惡心等。

2 結(jié)果

2.1 消融率

所有患者均在B超引導(dǎo)下完成射頻治療，腫塊直徑≤3 cm的完全消融率（CA）為96.00%（24/25），3～5 cm為66.67%（4/6），≥5 cm為66.67%（2/3）。腫塊直徑≤3 cm射頻治療療效確切，其中6個(gè)不完全消融腫塊分別在術(shù)后3～6個(gè)月再次行射頻治療。詳見(jiàn)表1。

表1 射頻消融術(shù)后的腫塊消融率（例，%）

2.2AFP變化

24例患者共有12例術(shù)前AFP升高，術(shù)后11例下降，其中轉(zhuǎn)陰6例；另有1例升高，經(jīng)影像學(xué)檢查，該例AFP升高患者出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。

2.3 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)腹痛7例（29.17%），惡心3例（12.50%），發(fā)熱10例（41.67%），肝功能異常9例（37.50%），經(jīng)過(guò)護(hù)肝等治療一周后基本恢復(fù)術(shù)前水平。全組無(wú)術(shù)中死亡，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)術(shù)后出血。

3 討論

近年來(lái)，RFA技術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、安全等特點(diǎn)在國(guó)內(nèi)外得到了廣泛的開(kāi)展。研究表明，射頻消融對(duì)于直徑3 cm及以下的肝癌治療效果最佳，5年生存率與局部肝切除相當(dāng)[7-8]，也有報(bào)道指出射頻消融治療可改善肝癌患者機(jī)體的免疫功能[9]。據(jù)Rossis等[10]報(bào)道，RFA治療小肝癌，腫瘤的完全消融率為95%。本研究中，25個(gè)≤3 cm的腫塊中其中24個(gè)腫塊（96.00%）達(dá)到了病灶完全滅活，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。對(duì)于腫塊≤3 cm的患者，射頻消融與再次手術(shù)切除的效果相當(dāng)，且射頻消融術(shù)在出血、住院時(shí)間、費(fèi)用等方面要優(yōu)于手術(shù)組，并發(fā)癥少[11]，而且對(duì)于很多因各種原因無(wú)法進(jìn)行手術(shù)的患者仍可行射頻治療。因此，對(duì)于最大徑≤3 cm的患者，RFA可作為首選治療方式之一。但是對(duì)于直徑為3～5 cm和＞5 cm的復(fù)發(fā)性肝癌，單次RFA后影像學(xué)癌灶殘留發(fā)生率分別高達(dá)17.5%～38.7%和50.0%～76.1%[12-13]。這些患者未能達(dá)到病灶完全消融，主要是由于射頻電極單次熱凝最大有效范圍直徑約為3～5 cm。B超的二維圖像往往不能真實(shí)的反映腫瘤的三維結(jié)構(gòu)，即使多次消融，也可能遺漏腫瘤，對(duì)于直徑超過(guò)3 cm的肝癌病灶，則需要聯(lián)合其它治療手段以提高療效，如聯(lián)合PEI、經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞化療等。

另外對(duì)于射頻后是否存在殘余的評(píng)價(jià)中由于超聲造影可顯示微血管特性，對(duì)于富血供型肝癌射頻消融治療后腫瘤是否滅活的評(píng)斷相比于增強(qiáng)CT更敏感。因此，超聲造影可作為肝癌射頻消融后檢測(cè)療效的常規(guī)工具[14]。

在臨床肝癌診治過(guò)程中，血清AFP的動(dòng)態(tài)變化，結(jié)合影像定位檢查，有助于肝癌治療的療效觀(guān)察及監(jiān)測(cè)肝癌術(shù)后的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移[15]。術(shù)后血清AFP一般在腫瘤切除60 d內(nèi)降至正常范圍（平均5.6 d為一個(gè)半衰期）[16]，而AFP的再次升高通常表示肝癌術(shù)后的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。本研究中12例患者術(shù)前AFP升高，術(shù)后11例下降，其中轉(zhuǎn)陰6例，另有1例升高，經(jīng)影像學(xué)檢查，該AFP升高例患者出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。

近年來(lái)，隨著RFA方法的廣泛應(yīng)用和治療病例的增加，有關(guān)RFA治療引起的并發(fā)癥的報(bào)道也逐漸增多。有文獻(xiàn)報(bào)道射頻治療肝腫瘤的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約為2.2%～8.9%，病死率為0.09%～1.60%。經(jīng)過(guò)術(shù)前完善準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，本次研究術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)腹痛7例（29.17%），惡心3例（12.50%），發(fā)熱10例（41.67%），肝功能異常9例（37.50%），未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及病死患者。掌握并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理方法，有助于更好的選擇適應(yīng)證，提高射頻消融的安全性。

本研究結(jié)果提示射頻消融治療復(fù)發(fā)性肝癌近期療效確切，安全性高，尤其對(duì)于小病灶（直徑≤3 cm）療效更佳，是可行、有效和安全的，與手術(shù)切除效果接近，且術(shù)后并發(fā)癥要比手術(shù)明顯減少。但是對(duì)于3～5 cm尤其是≥5 cm的腫塊，單純依靠射頻治療的效果就明顯下降，此時(shí)聯(lián)合TACE、PEI等聯(lián)合治療可提高治療效果。近年來(lái)隨著射頻技術(shù)的逐步改進(jìn)，臨床經(jīng)驗(yàn)的逐步累積，治療效果令人滿(mǎn)意，射頻消融治療在肝癌治療上的地位逐年提高。

[1] 黃潔夫. 肝臟膽道腫瘤外科學(xué) [M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1999:168-171．

[2] Aslinia F, Mindikoglu AL. Radiofrequency ablation in patients with hepatocellular carcinoma [J]. Hepatology, 2009, 50(6):2053-2054.

[3] del Cura JL, Zabala R, Iriarte JI, et al. Treatment of renal tumors by percutaneous ultrasound-guided radiofrequency ablation using a multitined electrode: effectiveness and complications [J]. Eur Urol, 2010, 57(3): 459-465.

[4] Hadjicostas P, Malakounides N, Varianos C, et al. Radiofrequency ablation in pancreatic cancer [J]. HPB(Oxford), 2006, 8(1):61-64.

[5] 陳敏山, 李錦清, 梁惠宏, 等. 經(jīng)皮射頻消融與手術(shù)切除治療小肝癌的療效比較 [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2005, 85(2): 80-83．

[6] 呂明德, 匡銘, 梁力建, 等. 手術(shù)切除和經(jīng)皮熱消融治療早期肝癌的隨機(jī)對(duì)照臨床研究 [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 86(12): 801-805．

[7] Chen MS, Li JQ, Zheng Y, et a1. A prospective randomized trial comparing percutaneous local ablative therapy and partial hepatectomy for small hepatocellular carcinoma [J]. Ann Surg,2006, 243(3): 321-328.

[8] Solbiati L, Livraghi T, Goldberg SN, et a1. Pereutaneous radiofrequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer long-term results in 177 patients [J]. Radiology, 2001, 221(1): 159-166.

[9] 李剛, 寸英麗, 楊麗春. 肝癌患者射頻消融后血清Th1、Th2型細(xì)胞因子的變化 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2010, 22(2): 94-96.

[10]Rossi S, Di Stasi M, Buscarini E, et a1. Pereutaneous RF interstitial thermal ablation in the treatment of hepatic cancer [J].AJR Am J Roentgenol, 1996, 167(3): 759-768.

[11]Liang HH, Chen MS, Peng ZW, et a1. Percutaneous radiofrcqueney ablation versus repeat hepaleclomy for recurrent hepatocellular carcinoma: a retrospective study [J]. Ann Surg Oneol, 2008, 15(12): 3484-3493.

[12] Rodríguez-Sanjuán JC, González F, Juanco C, et a1. Radiological and pathological assessment of hepatocellular carcinoma response to radiofrequency. A study on removed liver after transplantation [J]. World J Surg, 2008, 32(7): 1489-1494.

[13]Lam VW, Ng KK, Chok KS, et a1. Incomplete ablation after radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma: analysis of risk factors and prognostic factors [J]. Ann Surg Oncol,2008, 15(3): 782-790.

[14]Hu HX, Xie XY, Lu MD, et a1. Ultrasound-guilded pereutaneous thermal ablation of imptocellular carcinoma using microwave and radiofrequency ablation [J]. Clin Radiol, 2004, 59(1): 53-61.

[15] 吳孟超. 肝臟外科學(xué) [M]. 2版. 上海: 上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2000: 185-186．

[16] 萬(wàn)德森, 李錦清, 陳敏山. 原發(fā)性肝癌切除術(shù)后血清甲胎蛋白半衰期的測(cè)定及其臨床意義 [J]. 中華消化雜志, 1995, 15(4): 206-208．