新生兒重癥監護病房器械相關感染流行病學多中心研究

任軍紅，殷 環，吳安華，胡必杰，張秀月，侯鐵英，宗志勇，李衛光，楊 懷，楊 蕓，劉運喜0，文建國，陸 群，賈會學，李六億

（1北京大學第一醫院，北京 100034；2中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410008；3復旦大學附屬中山醫院，上海 200032；4中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110004；5廣東省人民醫院，廣東 廣州 510008；6四川大學華西醫院，四川成都 610041；7山東省立醫院，山東 濟南 250021；8貴州省人民醫院，貴州 貴陽 550002；9山西醫學科學院山西大醫院，山西 太原 030001；10解放軍總醫院，北京 100853；11鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052；12浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江 杭州 310009）

新生兒監護病房（neonatal intensive care unit，NICU）是醫院感染的高風險科室，新生兒抵抗力低，侵襲性操作頻率高，容易發生器械相關感染，可造成醫院感染暴發，帶來不良的社會影響［1］。本研究運用統一的方法和標準，對全國17所醫院器械相關感染進行前瞻性監測，為預防和控制NICU器械相關感染提供科學依據，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 相關定義 （1）新生兒：娩出到生后28 d內的嬰兒。（2）醫院感染診斷：依據衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》進行判斷［2］。呼吸機相關肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）、中央導管相關血流感染（central line－associated bloodstrea m infection，CLABSI）的 診 斷 參 照VAP［3］、CLABSI［4］監測中的定義。

1.2 調查醫院 選擇全國醫院感染管理工作基礎好、設有NICU、微生物檢測能力強的三級甲等綜合醫院，同時考慮地域代表性，被調查醫院覆蓋華北（北京、山西）、華東（山東、江蘇、浙江）、華中（河南、湖南）、西南（重慶）、華南（廣東）5個地區9個省及直轄市。

1.3 調查對象 2013年10月—2014年9月入住調查醫院NICU＞48 h的新生兒。

1.4 監測方法 各醫院的調查人員經過統一培訓，使用統一的監測方法及調查表，采取前瞻性主動監測，對入住NICU＞48 h的新生兒，填寫《NICU醫院感染病例登記表》，監測新生兒有創呼吸機、中央靜脈置管使用情況及VAP、CLABSI感染情況，中央靜脈監測范圍包括臍靜脈和經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）。采用專職人員主動監測與臨床醫務人員報告相結合的方式確認器械相關感染情況。NICU醫務人員每日填寫《NICU監測日志》。

1.5 質量控制 調查前，所有參與該項工作的醫務人員通過嚴格的培訓，統一調查方法及診斷標準；監測實施過程中，通過公共郵箱、QQ群等形式對調查醫院提出的問題進行分類整理，及時解答并統一標準；設立數據審核人，每月對報告數據進行數值檢查和邏輯檢錯，對發現的問題及時整理并反饋；各省負責人對本省醫院的調查工作進行監管，促進反饋與質量改進。

1.6 統計分析 應用EXCEL軟件錄入NICU醫院感染病例報告表、不同出生體重新生兒醫院感染匯總表，所有資料導入SPSS 11.0進行統計分析。計數資料以頻數和百分比進行統計描述，各組數據采用χ2檢驗進行統計學分析；器械相關發病率的比較應用Stata 9.0軟件進行，計算RR（Rate Ratio）值及其95%可信區間（CI），P≤0.05表示有統計學差異。各指標的計算參考衛生部2009年頒布的《醫院感染監測規范》［5］。

2 結果

2.1 醫院基本情況 17所項目醫院分別為華北5所、華東6所、華中3所、西南1所和華南2所，NICU床位數為6～48張。

2.2 不同出生體重組新生兒器械相關感染2013年10月—2014年9月共監測NICU新生兒12 998例，住院總日數為126 125 d，共發生13例CLABSI和70例VAP。中央靜脈導管使用率為15.56%，CLABSI發病率為0.66‰；呼吸機使用率為7.67%，VAP發病率為7.23‰。中央靜脈導管和呼吸機使用率均隨著新生兒出生體重的增加而下降，差異均有統計學意義（χ2值分別為27 704.13、3 841.90，均P＜0.001），≤1 000 g體重組最高，分別為61.06%和29.91%。不同出生體重組：CLABSI發病率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；VAP發病率比較，差異有統計學意義，出生體重＞2 500 g組最高（14.57‰）。見表1。

表1 不同出生體重組新生兒器械使用及相關感染情況Table 1 Device utilization and DAI in neonates with different birth weight

2.3 不同規模NICU器械相關感染 不同規模NICU新生兒中央靜脈導管、呼吸機使用率比較，差異均有統計學意義（χ2值分別為115.59、1 455.43，均P＜0.001）；床位數20～30張的NICU中央靜脈導管使用率（16.67%）最高，呼吸機使用率（4.11%）最低。不同規模NICU：CLABSI發病率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；VAP發病率比較，差異有統計學意義，以床位數20～30張組最低（2.36‰）。見表2。

表2 不同規模NICU新生兒器械使用及相關感染情況Table 2 Device utilization and DAI in neonates at different sizes of ICUs

2.4 不同地區NICU器械相關感染 不同地區NICU新生兒中央靜脈導管、呼吸機使用率比較，差異均有統計學意義（χ2值分別為5 062.64、5 594.60，均P＜0.001）；中央靜脈導管和呼吸機使用率均以西南地區最高。不同地區NICU CLABSI、VAP發病率比較，差異均有統計學意義，均以華南地區最高，西南地區次之。見表3～4。

表3 不同地區NICU新生兒器械使用及相關感染情況Table 3 Device utilization and DAI in neonates at NICUs of different regions

表4 不同地區NICU新生兒器械相關感染比較結果Table 4 Comparison of DAI in NICU neonates in different regions

2.5 感染季度分析 不同季度NICU新生兒中央靜脈導管和呼吸機使用率比較，差異均有統計學意義（χ2值分別為144.90、35.00，均P＜0.001），均以2013年第4季度最低。不同季度NICU新生兒CLABSI、VAP發病率比較，差異無統計學意義。見表5。

表5 不同季度NICU新生兒器械使用及相關感染情況Table 5 Device utilization and DAI in neonates at NICUs in different quarters

3 討論

本研究采用統一的調查方法和診斷標準收集多中心的數據，調查結果具有代表性，對了解我國三級醫院NICU器械使用情況、相關醫院感染情況及規范我國新生兒目標性監測具有重要的意義，對器械相關感染的防控工作具有指導作用。

研究結果顯示，NICU新生兒中央靜脈導管使用率及CLABSI發病率分別為15.56%和0.66‰。與全國醫院感染監測網2012年的監測結果［6］相比，本組研究中央靜脈導管使用率高、發病率低，可能與所監測的醫院均為三級甲等綜合醫院，診療水平較高有關。與美國 NHSN數據（2013年）［7］比較，各體重組新生兒CLABSI發病率多在NHSN統計的P50～P75和P75～P90；不同出生體重組中央靜脈插管使用率情況有所不同，低出生體重組多高于其NHSN的平均水平，而高出生體重組多低于其平均水平。隨著新生兒出生體重增加，中央靜脈導管插管使用率降低，與我國監測網和美國NHSN的監測結果相同；但CLABSI發病率差異無統計學意義，可能與監測病例數較少有關。

本研究NICU新生兒呼吸機使用率及VAP發病率分別為7.67%和7.23‰，均高于我國監測網2012年 的 監 測 結 果［6］。與 美 國 NHSN 數 據（2012年）［7］比較，各出生體重組新生兒呼吸機使用率多在其P50～P75，VAP發病率多在其P75～P90或高于P90，提示我國在降低VAP方面仍有改進的空間；隨著出生體重的增加呼吸機使用率降低，但VAP發病率反而升高，這一變化與我國監測網和美國NHSN的監測結果相反，其中的原因有待進一步探討。

本組研究顯示，不同規模NICU新生兒CLABSI發病率比較，差異無統計學意義；VAP發病率比較，差異存在統計學意義，以床位數20～30張的NICU最低（2.36‰），可能這種規模大小的NICU比較合適。CLABSI和VAP發病率均以華南地區最高、西南地區次之，可能與操作習慣、防控措施的依從性或氣候環境有關，具體原因有待探討。不同季度新生兒器械相關發病率比較，差異均無統計學意義，說明器械相關感染的發生與季節無關。

新生兒抵抗力低，需嚴格掌握各種侵入性操作的適應證，盡可能減少各種導管的留置時間［8］。醫務人員應嚴格遵守無菌操作的要求，加強環境和物品的清潔與消毒，對插管新生兒實行保護性隔離，自覺執行預防新生兒醫院感染的一系列“集束化策略”，全方位保護新生兒的健康［9－11］。

致謝：項目組專家、各省項目負責人、數據審核人員、項目醫院的醫務人員在項目設計和數據收集整理過程中給予本項目大力支持和配合，在此表示衷心的感謝！

［1］ 賈會學，任軍紅，趙秀莉，等.外科重癥監護室預防器械相關感染的干預性研究［J］.中國感染控制雜志，2011，10（3）：166－169.

［2］ 中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準（試行）［J］.中華醫學雜志，2001，81（5）：314－320.

［3］ Horan TC，Andrus M，Dudeck MA.CDC／NHSN surveillance definition of health care－associated infection and criteria for specific types of infections in t he acute care setting［J］.Am J Infect Control，2008，36（5）：309－332.

［4］ Mermel LA，Allon M，Bouza E，et al.Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter－related infection：2009 Update by t he Infectious Diseases Society of America［J］.Clin Infect Dis，2009，49（1）：1－45.

［5］ 中華人民共和國衛生部.醫院感染監測規范［J］.中華醫院感染學雜志，2009，19（11）：1313－1314.

［6］ 衛生部醫院感染監測網.醫院感染監控信息［R］.湖南，2013.

［7］ Dudeck MA，Edwards JR，Allen－Bridson K，et al.National Healthcare Safety Network report，data summary for 2013，Device－associated Module［J］.Am J Infect Control，2015，43（3）：206－221.

［8］ 張曉麗，王書會，董榮芝，等.新生兒重癥監護病房器械感染相關性研究［J］.中國消毒學雜志，2013，30（11）：1047－1049.

［9］ 糜琛蓉，張祎博，楊莉，等.外科重癥監護室導管相關性醫院感染5年監測資料分析［J］.中國感染控制雜志，2011，10（3）：178－180.

［10］胡艷麗，吳曉琴，李琳.重癥監護病房血管導管相關血流感染發病率及預防措施多中心調查［J］.中國感染控制雜志，2015，14（5）：302－305.

［11］楊素珍，程科萍.重癥監護室醫院感染監測分析［J］.中國感染控制雜志，2013，12（6）：466－467.