肺結核支氣管擴張術后支氣管胸膜瘺醫療糾紛1例

石聿樹，左 聰，徐宏發，朱文玲，饒福生(.通山九宮法醫司法鑒定所，湖北 通山47600;.通山縣公安法醫司法鑒定中心，湖北 通山47600; .通山縣中醫院，湖北通山47600)

肺結核支氣管擴張術后支氣管胸膜瘺醫療糾紛1例

石聿樹1，左 聰2，徐宏發2，朱文玲3，饒福生1
(1.通山九宮法醫司法鑒定所，湖北 通山437600;2.通山縣公安法醫司法鑒定中心，湖北 通山437600; 3.通山縣中醫院，湖北通山437600)

法醫學;肺結核;肺葉切除;支氣管胸膜瘺;醫療糾紛

1 案例

1.1 簡要案情

王某，男性，40歲，2009年9月26日，因反復咳嗽、咳痰、咯血7年至某市人民醫院就診，診斷為“右肺支氣管擴張癥伴多發纖維空洞，雙肺結核(陳舊性)”。于同年11月19日行“右肺下葉及上葉后段病灶切除術”，術后并發支氣管胸膜瘺，切口感染、胸腔感染，經換藥、抗炎、胸腔沖洗等治療。此后王某多次至某市肺科醫院繼續治療。現王某及其家屬認為，某市人民醫院在對其實施的診療過程中存在醫療過錯，遂訴至法院要求賠償。

1.2 病史摘要

1.2.1 某市人民醫院2009年9月26日至2010年1月20日住院病史

入院時主訴:反復咳嗽、咳痰、咯血7年。現病史:患者7年前無明顯誘因出現咳嗽，呈陣發性陣咳，少量咳痰，呈褐色，伴咯血，量約100～200 mL/d，鮮紅色。在某縣疾控中心診斷為雙肺結核，并予抗結核治療，規則用藥一年半，治療后上述癥狀有所緩解，無再咯血，但仍反復咳嗽。2009年9月10日外院CT示:雙肺結核并右肺下葉空洞形成，雙側胸腔無積氣及積液。肺功能檢查:肺通氣功能大致正常，小氣道功能正常。查體:兩側胸廓對稱，呼吸節律整齊，呼吸運動均等，肋間隙無增寬，雙肺叩診呈清音，右下肺呼吸音稍弱，余肺野呼吸音清，未聞及干濕性啰音和胸膜摩擦音。

入院后痰細菌培養示大腸埃希菌(++)。11月12日相關科室會診意見“不必抗癆治療，選擇手術治療”，于11月19日行“右肺下葉及上葉后段病灶切除術”。術中見右胸腔廣泛粘連，部分增厚成纖維板，右肺下葉背段、后基底段，右上葉后段見多發空洞樣或泡樣改變，與胸壁粘連緊密，用電刀貼近胸壁燒灼將其分開，分開后見上葉后段創面上有一支氣管斷面，直徑約1cm。繼續分離下肺與胸壁，見膈肌粘連、右上肺基底段有多處囊樣改變，決定行下葉肺切除。術中支氣管鏡觀察，考慮為上葉后段及下葉背段支氣管殘端，用絲線縫閉，同時常規縫閉下葉支氣管斷面，于支氣管殘端噴灑生物蛋白膠。術后予抗炎、止血、化痰等治療，病理檢驗結果示:右下肺支氣管擴張癥伴炎癥及纖維化。術后并發支氣管胸膜瘺，切口感染、胸腔積液，經換藥、抗炎、胸腔沖洗等處理后，漏氣較前減少。

出院診斷:右肺支氣管擴張癥伴多發纖維空洞，雙肺結核，肺部感染，右支氣管胸膜瘺，切口感染，胸腔感染。

1.2.2 某市肺科醫院2010年8月7日至8月22日住院病史

入院時情況:右肺術后支氣管胸膜瘺8月。查體:呼吸節律及深淺無明顯異常，呼吸運動兩側對稱。右肺語顫略減弱，無摩擦感。右肺呈輕度濁音，右肺呼吸音減低，語音傳導略減弱。

8月13日電子支氣管鏡示:右肺上葉后段可見瘺口，氣管鏡無法進入，右肺下葉支氣管殘端未見明顯瘺口，余各葉段未見異常。于8月18日行右側胸壁開窗術，術后予抗炎、創面換藥、支持對癥等治療。

出院診斷:右支氣管胸膜瘺(Bronchopleural fistula，BPF)，右肺感染，右肺術后。

1.2.3 某市肺科醫院2012年5月1日至5月5日住院病史

入院時情況:右肺開窗術后近2年。查體:右側胸壁見開窗創口，敷料覆蓋，右上肺語顫略增強，無摩擦感，右上肺呈輕度濁音，右上肺呼吸音減低，語音傳導略增強。

于5月5日行右側BPF修補術，術后恢復良好。

出院診斷:右側BPF，右肺感染，右肺術后。

1.2.4 某市肺科醫院2012年7月7日至7月13日住院病史

入院時情況:右側胸壁開窗術后3年余。查體:患側開窗創口處有淡血性液體滲出，瘺口伴有大量粘性膿樣物，瘺口處有漏氣。右側胸壁見開窗創口，右上肺語顫略增強，無摩擦感。右上肺聞及輕度濁音，右上肺呼吸音減低，語音傳導略增強，無摩擦音及、濕啰音。氣管鏡檢見:右側上葉后段及下葉支氣管各見2個瘺口。

于7月11日行纖維支氣管鏡下BPF冷凍燒灼術。出院診斷:右側BPF，右肺感染，右肺術后。

1.2.5 某市肺科醫院2012年9月9日至9月13日住院病史

入院時查體:右側胸壁見開窗創口，敷料覆蓋，右上肺語顫增強，右上肺呈輕度濁音，右上肺呼吸音減低，語音傳導略增強。

于9月12日行纖維支氣管鏡下右側BFF燒灼術。出院診斷:右側BPF，右肺感染，右肺術后。

2 法醫學鑒定

2.1 體格檢查

步入檢查室，神清，對答切題，查體合作。右側胸廓局部凹陷，背部右側較對側嚴重畸形，呈扁平狀，見手術瘢痕，其間見一瘺管，瘺管上內側有一1.5 cm× 0.8 cm與胸腔內相通的瘺口，有空氣流動。靜坐時呼吸平穩，時有咳嗽，咳嗽時伴呼吸困難。

2.2 鑒定人閱片

2009年9月10日某市中心醫院胸部CT片示:雙肺結核并右肺下葉空洞形成，雙側胸腔無積氣及積液

2009年10月15日某市人民醫院胸部CT片示:右側慢性纖維空洞型結核伴結核性支擴，左側陳舊性結核。

2010年3月17日某市人民醫院胸部CT片示:右側胸腔開窗術后，并右側胸腔閉式引流中。右上肺結核伴局限性胸膜增厚，右側胸腔內死腔形成;左上肺陳舊性結核。

2012年5月1日某市肺科醫院胸部CT片示:右側胸腔開窗術后改變，雙上肺陳舊性結核。

2.3 鑒定意見

某市人民醫院在對被鑒定人王某實施的診療過程中存在醫療過錯，該過錯與王某肺葉切除術后胸膜瘺的損害后果之間存在因果關系，系主要因素，參與度為60%～70%。

3 討論

BPF指肺泡、各級支氣管與胸膜腔之間形成瘺道。通過臨床癥狀、體征及X線平片、CT、纖維支氣管鏡、支氣管造影、胸腔內或經支氣管鏡向支氣管殘端內注入美藍等檢查可明確診斷。

BPF是肺葉切除術后嚴重的不良后果之一，其發生率一般在2%～4%［1］。BPF發生原因包括病變侵及支氣管殘端、支氣管殘端有內膜結核、支氣管殘端血供不良、手術操作或殘端處理不當、術后殘端感染或胸腔感染及抗結核化療不力等，致術后支氣管殘端愈合不良。術中手術操作技術是影響BPF發生率的關鍵因素［2］。

本例中，王某患有肺結核病史7年，反復咳嗽、咳痰，術前某市人民醫院及外院CT影像片均顯示右上肺結核伴右肺多發空洞，其肺結核診斷成立，同時不排除存在支氣管內膜結核的可能。筆者認為該例發生BPF的原因有如下幾個方面:(1)由于某市人民醫院在術前未對患者行支氣管鏡檢查，術中亦未行支氣管殘端冰凍組織病理學檢驗，可能漏診支氣管內膜結核。而支氣管內膜結核也是肺結核切除術后殘端不愈合的常見原因之一。且通常來說，支氣管內膜結核者一般應繼續抗結核治療，直到控制穩定，才能施行手術;(2)某市人民醫院術中操作對殘端處理不當，術中僅常規縫閉右上葉后段及下葉背段支氣管斷面。結核支氣管殘端處理提倡剔除內膜或燒灼后縫合，并可加用可靠的胸膜、帶蒂肌瓣、縱隔脂肪墊、帶蒂大網膜或心包包埋，以減少支氣管胸膜瘺發生的機會;(3)某市人民醫院在治療過程中抗結核治療措施不力，術前、術后積極抗結核藥物治療，可以降低支氣管胸膜瘺發生率，肺結核肺葉切除術后應繼續抗結核治療至少6～12個月［3］。但本例未見某市人民醫院采取了相應抗結核治療，增加了其術后發生BPF的風險。

因此，某市人民醫院在對患者王某的診療過錯中存在以下過錯:(1)術前準備不足，對于肺結核病人，應首先判斷結核的活動程度。某市人民醫院僅行肺部CT和一次痰培養，未行血沉、T細胞斑點試驗等檢查，就決定不必抗結核治療，顯然對于結核是否處于活動期的判斷過于自信，存在過錯。臨床痰菌陰性肺結核病人仍需通過全面檢查，包括臨床癥狀、影像學檢查、血沉檢查、血清結核抗體等，綜合判斷其活動性。尤其對于需要外科治療的結核病人，宜手術前兩周開始積極抗結核治療，再考慮手術，術后仍需抗結核治療，連續用藥至少超過半年;(2)對支氣管胸膜瘺的發生風險估計認識不足。術前通過支氣管鏡檢，可以明確其是否存在支氣管內膜結核。某市人民醫院雖有術中用支氣管鏡觀察，但并非行該項檢查，存在漏診支氣管內膜結核的可能;(3)某市人民醫院術中操作殘端處理存在不當，殘端包埋不夠充分。術中僅常規縫閉右上葉后段及下葉背段支氣管斷面，于支氣管殘端噴灑生物蛋白膠，存在過錯;(4)術前和術后未積極行抗結核治療。尤其因術后未見抗結核治療，提示某市人民醫院對肺結核患者術后殘端不愈導致支氣管胸膜瘺的風險重視不足。

同時也應指出，本例王某疾病表現并非典型，診療上有一定的困難，是為其術后不良后果的自身因素。

綜上所述，某市人民醫院對本例肺結核病人實施肺葉切除術治療，發生支氣管胸膜瘺的風險估計不足，存在術前檢查不充分，術中操作殘端處理不當，抗結核治療措施不力等過錯，該過錯與肺葉切除術后發生的支氣管胸膜瘺的損害后果之間存在因果關系，系主要因素，過錯參與度擬為60%～70%。

［1］蔡昌宏，李志勇，胡定中.全肺切除術后支氣管胸膜瘺的診治體會［J］.臨床誤診誤治，2005，18(5):367.

［2］葛棣，盧春來，馮自豪，等.肺切除術后支氣管胸膜瘺的治療［J］.中華結核和呼吸雜志，2011，34(3):225-227.

［3］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:335.

(本文編輯:夏文濤)

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2015.06.021

1671-2072-(2015)06-0111-03

2014-12-20

石聿樹(1973-)，男，主檢法醫師，主要從事法醫臨床學鑒定。E-mail:vfhkscf@163.com。