戒毒工作中的循證戒治及方法

楊文登（廣州大學心理與腦科學中心）

鄧 巍（湖南省津市監(jiān)獄）

戒毒工作中的循證戒治及方法

楊文登（廣州大學心理與腦科學中心）

鄧 巍（湖南省津市監(jiān)獄）

為了進一步提高矯治質量，司法部提出要在犯罪矯正與戒毒領域引進循證實踐的理念，開展本土化的“循證矯正”與“循證戒治”。2年多來，9個監(jiān)獄和5個戒毒場所試點單位，在循證理論與實踐方面做了大量工作，取得了很多成果。但總體來說，循證實踐在中國還是新生之物，很多問題還有待澄清，部分一線的實踐者甚至研究者對循證實踐的了解還不夠深入。本文將從循證心理治療的角度，結合國外循證戒治方面的文獻，談談循證戒治的內涵及三種戒治方法，以期拋磚引玉。

一、循證戒治的內涵

“循證戒治”是一個新概念。如果從循證醫(yī)學、循證心理治療的角度切入，它的定義相對比較明確。循證戒治就是指戒治工作者在意識到戒毒人員的生理、心理與社會文化特征的情況下，采取研究人員、管理者制定的經過科學研究證明最為有效的、標準化的戒治手段，結合戒治工作者自己的實踐經驗所進行的戒治實踐。它的主要特點有三個：（1）標準化，強調戒治過程手冊化、標準化；（2）科學化，強調戒治過程必須基于科學研究證據(jù)；（3）高效率，在戒治完成后必須進行結局評估。循證戒治是一個結構清晰、具體可操作的實踐框架。內涵主要包括四個有機的組成部分：（1）提供研究證據(jù)的研究者；（2）結合經驗應用研究的戒治人員；（3）監(jiān)管與標準化戒治過程的管理者；（4）主動參與戒治過程的吸毒者及其親友。戒治工作者進行循證戒治的步驟也很明確，大致就是：（1）針對吸毒者的特征提出問題；（2）在相關的證據(jù)數(shù)據(jù)庫查找研究證據(jù)或戒治手冊；（3）批判性地評價研究證據(jù)或手冊；（4）按照證據(jù)或手冊進行實踐；（5）評估戒治的結局。

以上關于循證戒治的內涵及實施步驟的闡述，體現(xiàn)了整個循證實踐的基本理念，但還不夠個性化與本土化。既沒有體現(xiàn)循證戒治在戒毒領域的特殊個性，也沒有體現(xiàn)循證戒治在中國本土推行的具體情況。筆者曾同幾個省的戒毒局及一線的戒毒所的同仁進行學術交流，深刻感受到各方對這一概念存在著多元甚至是分歧的觀點。

事實上，在循證戒治發(fā)展的初級階段，要給循證戒治到底“是什么”一個明確的界定確實有困難。但是，我們可以了解它“不是什么”，以明確澄清當前部分人對循證戒治的誤解。比如，有些人認為循證戒治就是遵循研究證據(jù)進行戒治。這種觀點片面夸大了“戒治需要遵循研究證據(jù)”這一方面，但忽略了一個重要事實，那就是循證戒治還包括管理者的協(xié)調與監(jiān)督、戒治工作者的經驗與技能、吸毒者及其親友的個性、社會與文化特征。單純講遵循證據(jù)進行戒治實踐，勢必會將循證戒治片面化、絕對化。從上述這種誤解引申出來的觀點是，現(xiàn)階段中國的證據(jù)數(shù)據(jù)庫與指南、標準、手冊明顯不足，循證戒治無法推行。這種觀點看到了推行循證戒治的困難，但過分夸大了這種困難。誠然，現(xiàn)在進行循證戒治的資源的確不夠多。但即使中國沒有任何的證據(jù)與手冊，只要所有的戒治工作者都意識到自己的行為需要證據(jù)證明、需要外部監(jiān)管、需要講求有效性、需要反思自己的實踐經驗、需要樹立止于至善的信仰，這就是“功德無量”的大事。換句話說，即使不在實踐過程中進行具體的循證戒治（如尋找證據(jù)與手冊并照之執(zhí)行），僅僅是推行循證戒治的理念，本身就足以取得較好的實踐效果。

因此，循證戒治的內涵是多層面的，它既是一種如何進行戒治的技術，也是一種整合戒治理念，更是一種“止于至善”的戒治信仰。為了更深入地闡述循證戒治的內涵，筆者在參考國外眾多相關文獻的基礎上，綜述三種重要的循證戒治方法。希望讀者在了解這些具體的循證戒治方法后，能反過來更好地理解循證戒治的理論內涵。

二、三種重要的循證戒治方法

（一）動機性面談法

動機性面談以羅杰斯的人本主義心理治療、費斯廷格的認知失調理論、班圖拉的自我效能理論為理論基礎，借鑒了行為改變的跨理論模型。跨理論模型將行為改變分為五個階段：（1）前意向階段，在未來6個月內沒有采取行動的意圖；（2）意向階段，準備在未來6個月內采取行動；（3）準備階段，準備在未來30 天內采取行動，并且已經采取了一些行為準備步驟；（4）行動階段，行為改變已經發(fā)生但少于6個月；（5）保持階段（行為改變已經發(fā)生并超過6個月。動機性面談則將行為改變分為兩個階段：（1）指向行為改變的前意向與意向階段，主要是幫助吸毒者增強行為改變的內在動機；（2）指向行為改變的后面3個階段，重點在于鞏固吸毒者對行為改變的承諾以及制訂并履行行為改變計劃。

總體說來，動機性面談有表達共情、發(fā)展差異、接受阻抗、維持自我效能感四個戒治原則。（1）表達共情。主要基于羅杰斯人本主義心理治療的真誠、一致、無條件積極關注等原則，強調戒治工作者應能準確反饋吸毒者意圖的能力，讓吸毒者感覺到他們被重視、被理解。（2）發(fā)展差異。主要基于費斯廷格的認知失調理論，強調戒治工作者幫助吸毒者理解自己的短期和長期目標，一旦吸毒者深刻地領悟了自己追求的價值信念與現(xiàn)有吸毒行為之間的矛盾，便有可能從矛盾沖突體驗中擺脫出來，進而作出正確的改變決策。（3）接受阻抗。這是心理咨詢與治療的一般原則，在動機性面談中意味著戒治工作者要意識到吸毒者在治療過程中的阻抗是正常的。合適的咨詢原則是邀請吸毒者一同來探討新的可能和解決問題的辦法，從而使吸毒者能夠自己發(fā)現(xiàn)答案和問題解決辦法，而不是由咨詢者將問題解決辦法強加給吸毒者。（4）增加自我效能感。主要基于班圖拉的自我效能感理論，通過吸毒者自身經歷或觀察到的成功經驗來鼓勵他們，讓他們感覺到自己能夠成功控制自己的行為，達到完全戒治的目的。動機性面談對吸食大麻、可卡因等成人吸毒者有效，其治療效果顯著優(yōu)于認知行為治療和一般的心理教育，值得使用和推廣。

（二）應對技能訓練法

對很多吸毒者而言，吸毒行為成為了他們應對生活壓力的一種方式。因此，如果要成功戒治，就要通過應對技能的訓練，改變吸毒者的應對模式。其訓練方法主要有功能分析、避免相關線索、學會應對、處理渴求、改變使用的結果、學會拒絕、澄清認知、預防復吸及問題解決等。

應對技巧1：避免相關線索。通過心理咨詢，讓吸毒者學會如何避免吸毒的相關線索（如吸毒朋友、針頭、藥物等）。

應對技巧2：學會處理渴求的內容。首先，戒治工作者要教育吸毒者在戒斷過程中出現(xiàn)心理、生理渴求是很正常的。與其抵制這種渴求的出現(xiàn)，還不如坦然接受這些渴求，與它們和諧共存。其次，要協(xié)助吸毒者澄清有關渴求的歪曲信念（比如，如果你正在經驗渴求，這就是戒毒動機缺失或微弱的表現(xiàn)），讓其正確面對渴求可能導致的行為問題。最后，戒治工作者要教會吸毒者新的、更好的應對技能。比如，當渴求來臨時：（1）分心，如趕緊洗個冷水澡、出去散步、看一部恐怖電影，等等；（2）獲得社會支持，通過面談或打電話等方式，與家庭成員或朋友正面探討渴求現(xiàn)象；（3）喚起負面結果，回憶自己過去吸毒的痛苦經歷，果斷遏制自己的心理渴求；（4）通過自我談話，改變自己的信念。比如，可以改變修辭，將“如果現(xiàn)在不用藥，我馬上就要變瘋了”改為 “我不會真正變瘋，這種感覺會很快達到峰值，并逐漸降低”；（5）學會與渴求共處。在出現(xiàn)渴求的過程中，不要過分阻抗，而要像沖浪一樣，隨著洶涌的波浪而起伏前行。

應對技巧3：改變吸毒行為的結果。教育吸毒者的親人朋友，改變其對待吸毒者的“授權行為”。有些吸毒者的親人朋友，在吸毒者吸毒后，會妥善處理其吸毒過程中引發(fā)的眾多問題，借錢給吸毒者，并無條件照顧、護理吸毒者。這些授權行為可能使吸毒者認為，吸毒行為雖然糟糕，但反正可以獲得親人朋友的照顧，這無意中強化了其下一次吸毒行為的出現(xiàn)。正確應對措施是，如果吸毒者戒治成功，可以買些小禮物祝賀；幫助其習得工作技能，提供融入社會的工作機會；以直接物質資助的方式改善其生活條件（盡量不借錢）。

應對技巧4：學會說不。通過角色扮演或積極想象，讓吸毒者體驗一眾朋友吸毒的場景，讓他學會如何拒絕朋友勸其吸毒的行為。比如，如何通過言語與身體姿勢溫和但堅定地拒絕，甚至干脆轉身直接離開當時的吸毒環(huán)境。

應對技巧5：質疑吸毒的錯誤認知。按照認知治療的觀點，自動化思維或信仰是個體問題行為的重要原因。因此，將吸毒者的自動化思維或信仰挖掘出來，暴露在意識的監(jiān)控中，是有效阻斷吸毒行為的重要方法。比如，很多吸毒者都有以下自動化的錯誤認知：“吸毒比參加聚會本身更令人興奮”，“吸毒幫助我忘記所有的煩惱”，“已經戒斷很長時間了，應該獎勵自己一點點海洛因”，“反正我已經很倒霉了，不如快活一天是一天”，“父母都不關心我，我就吸毒讓他們難受”。

應對技巧6：預防偶吸及復吸。與用藥有關的環(huán)境、負性情緒、非常愉快、無聊、使用興奮劑、軀體痛苦、擁有現(xiàn)金等是可能引發(fā)復吸的高危情境，這使吸毒者在長期的戒治后可能出現(xiàn)偶吸的情形。這時候，戒治工作者應提前教會吸毒者對偶吸事件進行正確的歸因。要避免出現(xiàn)所謂的“破堤效應”，即將偶吸歸因為自身缺乏自制力等原因，因而對自己沒有信心，缺乏自我效能感，導致全面復吸的出現(xiàn)。相反地，要讓吸毒者學會將偶吸歸因為外部原因（如情境、毒品的誘惑力），這樣便不會降低自我效能，使其可能止步于偶吸，預防全面復吸。當然，除了正確歸因，還要能正確應對可能引發(fā)復吸的高危事件，如家庭的冷遇、社會歧視、工作問題、家庭問題、經濟問題等。

已有眾多高質量的研究證明了應對技能訓練法的效果。比如，在可卡因依賴者中，運用認知—行為治療比人際關系治療要好；對于抑郁癥可卡因依賴者，認知—行為治療比支持性的臨床治療要好。針對可卡因依賴者的應對技能訓練，有效降低了可卡因使用頻率與復吸幾率。應對技能訓練對安非他明依賴者有顯著效果。

（三）列聯(lián)管理與社區(qū)強化法

列聯(lián)管理主要基于斯金納的操作條件反射原理。其基本的觀點是，一種行為如果得到積極結果的強化，則會在以后增加出現(xiàn)該種行為的幾率。對戒治行為而言，強化又分為正強化與負強化，正強化是鼓勵吸毒者的戒治行為，戒斷時間越長，給予的分值、獎金、表揚、工作機會就越多；負強化是隨著戒斷時間的增長，逐漸撤銷批評、處分、降級或恢復以前減少的獎金。無論正強化還是負強化，都是鼓勵吸毒者堅持其戒斷行為。

在戒治過程中，較為常見的有代幣制與抽獎法。吸毒者可利用代幣來兌換各種物件（如錢、糖果、食品）或服務（如出外散步、看電視、增加一件家具、一項工作機會、將美沙酮帶回家、進行工作技能訓練等）。比如，在接下來三個月，吸毒者每周應進行3次尿檢，如果尿檢呈陰性就進行獎勵。獎勵的規(guī)則是，吸毒者第一天可獲得7元代幣，如果尿檢呈陰性，每天可加0.5元，直至每天最高可獲得27元代幣。如果尿檢呈陽性或工作遲到、早退，代幣將復位至每天7元。而且，代幣還與吸毒者的勞動生產率掛鉤，按生產率的高低來增加或減少獎勵代幣的數(shù)量。

列聯(lián)管理經常與社區(qū)強化一起聯(lián)合使用。比如，西方國家有些社區(qū)康復項目，提供給吸毒者免費或低租金的房子居住。只要例行的尿檢呈陰性，吸毒者便一直能享受康復項目的待遇。尿檢的頻率是，項目開始前3周，每天均要送尿檢；此后9周每周4次送檢，只要有一次檢驗呈陽性，則中止該社區(qū)康復項目。

列聯(lián)管理與社區(qū)強化法的形式有多種，但均要把握以下幾條原則：（1）必須要有有效的監(jiān)管系統(tǒng)，不能讓人情凌駕于規(guī)則之上；（2）要使用累加式強化模式，即隨著戒斷時間的增長，獎勵應相應增多；（3）獎勵的門檻不宜太高，吸毒者經過一定努力就能獲得獎勵；（4）要提供良好的環(huán)境，有一定的資金投入，定期或不定期進行尿檢，戒治人員的態(tài)度應該積極、果斷；（5）列聯(lián)管理結束后，不能一次性撤離所有獎勵。

列聯(lián)管理同樣擁有強有力的科學研究證據(jù)。比如，對可卡因依賴者、阿片類依賴者、大麻依賴者、青少年吸毒者，列聯(lián)管理均有效，且顯著優(yōu)于安慰劑等控制組。同時，也有研究證明社區(qū)強化確實有利于降低復吸風險。

以上綜述了三種循證戒治的方法。當然，有研究證據(jù)基礎的方法并不局限于以上三種。比如線索暴露法就是循證戒治方法的一種。它認為吸毒者復吸的重要原因就是相關的線索引發(fā)了心理渴求。這些線索包括內外兩種：（1）外部相關線索，如相關視覺與氣味、吸毒工具、圖片、吸毒環(huán)境（如酒吧或家庭）；（2）內部相關線索，如悲傷、痛苦、焦慮或異常欣快等情緒狀態(tài)。因此，戒治人員通過呈現(xiàn)真實情境、觀看吸毒視頻或想象吸毒等，讓吸毒者暴露在相關線索的情境中，進行系統(tǒng)脫敏，降低其心理渴求，減小可能的復吸幾率。此外，還有行為夫妻療法或家庭系統(tǒng)療法、12步法、藥物治療法等循證戒治方法。由于篇幅問題，本文不再詳述。

三、循證戒治的評價及未來展望

在筆者看來，循證戒治在中國的推廣必將成功。主要理由如下：（1）政府高度重視。無論國內外，所有循證實踐的相關項目都是官方自上而下地進行推動的。循證實踐是一個系統(tǒng)工程，涉及面極廣，需要多方協(xié)助，沒有官方推動及頂層設計，任何單一的組織或個人都無法完成這一浩大的工程。（2）循證戒治符合中國人的文化。中國人歷來講求實用，凡事講有效性，循證戒治恰恰是不去探討具體技術背后的理論取向，只講這種技術最終對哪些吸毒者最為有效。（3）循證實踐之所以興起，有著深刻的、內在的學理邏輯。循證實踐實際上是社會科學的實踐領域向自然科學的工程領域的學習，體現(xiàn)的是戒治領域的“科學性”、“民主性”、“高效性”、“透明性”等時代精神。

循證戒治相比傳統(tǒng)的戒治模式有眾多的優(yōu)點，我們可以用以下10組對立的詞組來形容：（1）主觀－客觀，傳統(tǒng)戒治的方法更多是主觀的，崇尚個人經驗，而循證戒治更多是客觀的，強調遵循研究證據(jù)；（2）有效－高效，傳統(tǒng)的戒治方法也許是有效的，但循證戒治強調采用的戒治方法必須是當前最有效的；（3）特殊－一般，傳統(tǒng)戒治主要講個案研究，循證戒治主要講隨機對照研究獲得的普遍規(guī)律；（4）主宰－監(jiān)管，傳統(tǒng)戒治中戒治工作者主宰了整個治療進程，循證戒治強調管理人員對治療進程的監(jiān)管，讓權力運行在陽光下；（5）無序－標準，傳統(tǒng)的戒治人員可以隨意采取戒治方法，循證戒治更強調標準化的手冊、指南與原則；（6）不平等－公平，傳統(tǒng)戒治中，吸毒者的戒治效果可能決定于偶然遇到的戒治工作者（或花更多的錢可以找到更有經驗的戒治工作者），導致了戒治效果的不一致，循證戒治具有開放性，戒治工作者針對吸毒者特點可找到當前最佳的戒治方案，理論上使所有吸毒者都獲得了平等的戒治機會；（7）單個決策－民主，傳統(tǒng)戒治主要決定于單個戒治工作者，循證戒治中，戒治工作者不是單兵作戰(zhàn)，而是吸取了前人與當前所有專家的集體智慧，其戒治方法的決策是民主的、透明的、可監(jiān)督的；（8）理論－實證，傳統(tǒng)戒治更多基于某些思辨的理論或質化研究，循證戒治強調基于嚴謹、實證的量化研究證據(jù)；（9）被動－主動，傳統(tǒng)戒治中吸毒者是被動地接受戒治，循證戒治中吸毒者在戒治之先已經知道相關研究的結果，所以擁有較高的自我效能感，能積極參與到治療的進程中；（10）高年資－低年資，傳統(tǒng)戒治中戒治工作者從業(yè)年份與戒治效果可能整體呈正相關，即戒治經驗越豐富，戒治效果越好，循證戒治中從業(yè)年份不再與傳統(tǒng)戒治中具有決定性作用，年輕的戒治工作者同樣可以采取最佳的研究證據(jù)提供最好的戒治服務，甚至在某些時候，高年資反而會成為了接受新方法的障礙。

當然，循證戒治還處于實踐的初級階段，各方面的條件均不成熟，需要不斷地摸索前行。尤其是，各方人員要嚴格把握循證戒治的核心理念，了解循證戒治是循證戒毒研究對戒毒實踐的指導，是戒毒應用研究獲得的戒毒技術在實踐中的使用。不要將循證戒治當作“任人打扮的小姑娘”，或將它當作一個筐，什么對自己有利，就都往里面裝。筆者認為，當前循證戒治的推動，可以分階段逐步開展，每一階段解決一個主要的矛盾。

第一步，吸收如循證醫(yī)學、循證心理治療、循證社會工作等推行循證戒治等鄰近領域的經驗與理念，讓戒治工作者了解循證戒治的基本原理與實施步驟，樹立戒治過程標準化、科學化、高效化的理念。這階段解決的主要是戒治領域各方人員的思想與理念問題。最好的理論本身是最實踐的，僅僅是掌握了理論，也會產生良好的實踐效果。

第二步，舉全國之力，通過研究逐漸形成一些本土化的、高效的、標準化的量表、手冊與戒治方法。這一階段解決的主要是量表、問卷、指南、標準、手冊、原則等大型循證戒治證據(jù)數(shù)據(jù)庫的建立問題。需要以研究者與管理者為主導，結合戒治人員與吸毒者及其親友的配合，形成可廣泛推廣的證據(jù)資源。而且，在建立證據(jù)數(shù)據(jù)庫的初期，不能片面強調大規(guī)模、多中心、多樣本的隨機對照實驗，可考慮級別相對低一點的證據(jù)，如個案研究、質化研究等等，以便逐級逐步建立數(shù)據(jù)庫。

第三步，大規(guī)模培訓循證戒治工作者，讓一線的戒治工作者熟悉一種或幾種戒治方法。這一階段主要解決戒治工作者的培訓問題，形成一支高素質的、穩(wěn)定的戒治隊伍，并通過合理的手段來評估這支隊伍進行循證實踐的效果。

（責任編輯 張文靜）