一例高齡重癥肌無力伴肺感染患者的藥學監護

范景輝 李志平 李海燕 趙玉梅

一例高齡重癥肌無力伴肺感染患者的藥學監護

范景輝 李志平 李海燕 趙玉梅

目的 探討臨床藥學監護方法，促進藥物合理應用。方法 對1例重癥肌無力伴肺部感染患者的抗感染及心血管用藥方案制訂等方面，進行藥物治療監護。結果 臨床藥師將抗菌藥物的選擇、藥物相互作用及不良反應作為藥學監護的切入點。避免了潛在的藥物治療風險，解決了藥物治療存在的問題。合理的藥學監護可提高重癥肌無力患者的治療效果。結論 建立并完善用藥監護要點，及時與醫師溝通，充分發揮藥學專業技能，有利于患者的用藥安全有效。

重癥肌無力；肺感染；藥學監護；臨床藥師

重癥肌無力（myasthenia Gravis,MG）是一種主要累及神經肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體，主要由乙酰膽堿受體抗體介導，細胞免疫依賴性，補體參與的自身免疫性疾病。其發病原因包括自身免疫、被動免疫（暫時性新生兒 MG）、遺傳性（先天性肌無力綜合征）及藥源性（D-青霉胺等）因素。任何年齡均可發病，不同年齡段的 MG有其不同的臨床特點。本文對1例高齡MG且合并多種疾病女性患者的治療方案進行分析及藥學監護。現報道如下。

1 病案分析

患者女，74歲，主因“右眼瞼下垂4日伴言語笨拙”于2014-09-24入院。患者于入院前無明顯誘因出現右側眼瞼下垂，眼瞼抬舉無力，病程中伴有表情淡漠咀嚼無力，飲水嗆咳，吞咽困難，周身乏力。患者存在晨輕暮重現象，活動后無力加重，無意識障礙，無尿便障礙，無肢體活動障礙。患者自發病以來睡眠尚可，二便正常。查體：神清，言語笨拙，右側眼瞼下垂，抬舉無力，左眼下視不充分，雙側瞳孔等大同圓，對光反射存在，聲音嘶啞，飲水嗆咳，吞咽困難，四肢肌力5級，肌張力正常，感覺對稱存在，病理反射未引出。雙肺呼吸音粗糙，少許干性啰音可聞。既往史：冠心病及高血壓病史17年，腦梗死病史7年，心臟支架手術史5年。規律服用華法林（2.25mg，口服，1次/d）5年，阿司匹林腸溶片過敏史。入院血常規：中性粒細胞百分比 80.9%，淋巴細胞百分比 13.7%，嗜酸粒細胞百分比0.3%。血脂：總膽固醇5.76 mmol/L，三酰甘油5.38 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.92 mmol/L。肺CT：雙肺陳舊性病變，右肺下葉感染可能性大。臨床診斷：MG、腦梗死、高血壓、冠心病、冠脈支架形成術后、肺感染及脂質異常血癥。

2 治療

第1天予以抗感染（美洛西林舒巴坦2.5 g加0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注，2次/d）、改善微循環（小牛血去蛋白提取物1.0g加入5%葡萄糖注射液250 ml，靜脈滴注，1次/d）。考慮冠心病及高血壓病史17年，腦梗死病史7年，心臟支架手術史5年，第2天給予厄貝沙坦片（0.15 g，口服，1次/d）、苯磺酸氨氯地平片（5 mg，口服，1次/d）、酒石酸美托洛爾片（25 mg，口服，1次/d）、富馬酸比索洛爾片（5 mg，口服，1次/d），調整血壓及緩解冠心病癥狀。第3天患者主訴胸悶，咳嗽且咳痰困難。給予口服乙酰半胱氨酸泡騰片（0.6 g，口服，1次/d）及氨溴索注射液（30 mg，靜脈滴注，2次/d）。第4天清晨咳痰癥狀緩解，并給予抗膽堿酯酶藥物（溴吡啶斯的明60 mg，口服，3次/d），服用后出現劇烈惡心嘔吐，且食欲差，說話無力，后出現呼吸困難，給予患者甲氧氯普胺止吐，吸氧。第5天改用免疫球蛋白（丙種球蛋白注射液25g，立即靜脈滴注）沖擊治療，暫時停用溴吡啶斯的明。患者右眼瞼下垂癥狀減輕，肺感染癥狀突出，第 6天調整治療方案加強抗感染（美洛西林舒巴坦5.0g加0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注，2次/d）、祛痰（0.9%葡萄糖注射液 20ml+氨溴索 45 mg，2次/d，靜脈注射；氨溴索15 mg，2次/d，霧化吸入），免疫球蛋白沖擊及對癥治療。患者咳痰及呼吸困難癥狀逐漸好轉，MG情況無明顯好轉，右側眼瞼下垂仍抬舉無力。第8天患者強烈要求出院，囑患者出院后繼續服藥。病情變化及時就診，于2014-10-02出院。

3 用藥分析及藥學監護

3.1 治療用藥分析及藥學監護 MG主要治療方法為抗膽堿酯酶藥物及免疫治療[1]。本例患者右眼瞼下垂4 d伴言語笨拙，病程中伴有表情淡漠咀嚼無力，飲水嗆咳，吞咽困難，周身乏力，屬于中度全身型，通常在使用膽堿酯酶抑制劑的基礎上，聯合使用免疫抑制藥物進行治療。溴吡啶斯的明是最常用的膽堿酯酶抑制劑，是所有類型MG的一線用藥，一般可配合其他免疫抑制聯合治療。其常見不良反應包括心動過緩、流涎、惡心、嘔吐、腹瀉、腹部絞痛、頭痛、多汗、流淚、瞳孔縮小和肌肉痙攣等，胃腸道不適是最常見的不良反應，可用阿托品拮抗。但MG合并肺感染、咳痰及呼吸困難的患者，應用抗膽堿酯酶藥物時，肌無力癥狀減輕與咳痰及呼吸困難癥狀加重存在矛盾。抗膽堿酯酶藥物作用機制為抑制膽堿酯酶的活性，減少神經肌肉接頭處乙酰膽堿降解，增加乙酰膽堿濃度，但乙酰膽堿會促使支氣管收縮，呼吸道分泌物增多，增加患者呼吸困難，但停用抗膽堿酯酶藥物后，MG癥狀會加重。且本例患者服用溴吡啶斯的明時出現劇烈惡心嘔吐的不良反應，并誘發呼吸困難。藥師建議使用激素或免疫球蛋白進行治療。丙種球蛋白主要用于病情急性進展的MG患者、胸腺切除術前準備以及作為輔助用藥。與血漿置換療效相同但不良反應更小。在穩定的中、重度MG患者中，重復使用并不能增加療效或減少糖皮質激素的使用劑量。其使用方法按體質量[400 mg/（kg·d）]靜脈注射5 d，作用可持續約2個月。本例患者暫時停用溴吡啶斯的明改用丙種球蛋白，告知護士滴注時間大于1 h。考慮患者高齡，腦梗死病史7年、冠心病病史17年，且入院檢查提示高脂血癥，使用丙種球蛋白時可能影響心腦血液循環，易發生血栓形成[1-2]，藥師告知患者繼續常規服用華法林，并提醒醫生需關注患者的凝血象變化，一旦出現凝血象異常應考慮停用。

依據患者的體質量給予丙種球蛋白注射液25 g，連續使用3 d，患者要求出院。出院時患者仍言語笨拙，右側眼瞼下垂，抬舉無力，MG癥狀無明顯好轉。告知患者出院后可考慮繼續口服溴吡啶斯的明，藥師告知患者可飯后服用，若不能耐受，需及時就診。

3.2 抗感染用藥分析及藥學監護 研究表明，MG患者發生肺部感染的發生率為 75%。病原學檢查為條件致病菌，以革蘭陰性菌為主，其中基礎疾病、大劑量激素的應用、侵入性操作、抗菌藥物預防性應用、住院時間等是引起肺部感染的主要危險因素[3]。MG患者免疫力低下，易患急性呼吸道疾病，且呼吸道感染是MG危象發生最常見的誘因。本例患者除MG外，臨床表現及多項檢查結果示患有肺感染，必須接受抗菌藥物治療，而有些抗菌藥物又會加重MG患者已經存在的神經肌肉接頭處傳遞功能的障礙，因而使癥狀加重或發生危象[4]，氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物可以加重MG癥狀，而頭孢菌素類抗菌藥物對MG沒有明顯影響。MG合并感染時抗生素首選青霉素類（除氨芐青霉素）及頭孢菌素類，禁用氨基糖苷類抗生素、多粘菌素類抗生素、林可霉素、克林霉素、萬古霉素、四環素類抗生素、某些磺胺類藥物。第1天根據檢查結果給予美洛西林舒巴坦2.5 g，美洛西林屬青霉素類廣譜抗生素，對多種革蘭陽性菌和革蘭陰性菌（包括有氧和厭氧株）均有殺菌作用；舒巴坦除對奈瑟菌科和不動桿菌外，對其他細菌無抗菌活性，但舒巴坦與青霉素類和頭孢菌素類抗生素具有明顯的協同作用。在不明確致病菌且不加重MG癥狀，選用美洛西林舒巴坦。監護患者用藥過程安全性，告知護士滴注時間以30～50 min為宜，關注患者用藥過程中是否出現腹瀉。入院第2天痰培養結果示正常菌群，但患者第6天咳嗽及胸悶癥狀加重，調整美洛西林舒巴坦劑量為5.0g。本例患者雖肝腎功能無明顯異常，不需調整劑量，但需密切關注患者是否出現焦慮、肌肉痙攣及驚厥等不良反應。

3.3 心血管藥物用藥分析及藥學監護 患者既往冠心病及高血壓病史17年，腦梗死病史7年，心臟支架手術史5年。入院血壓170/110 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），醫生給予厄貝沙坦片及苯磺酸氨氯地平片調整血壓，告知患者飲食對服藥無影響；酒石酸美托洛爾片及富馬酸比索洛爾片以改善患者冠心病癥狀。并告知患者美托洛爾片空腹服藥，比索洛爾在早晨并可在進餐時服用。首先美托洛爾及比索洛爾均為β1-腎上腺受體阻滯劑，是同樣藥理作用的聯合用藥，而且β腎上腺受體阻滯劑可導致神經-肌肉接頭傳導障礙，有肌無力的不良反應，MG患者禁用。MG患者用藥理作用相同美托洛爾及比索洛爾治療高血壓及冠心病，為不合理用藥。其次4種藥物具有降血壓作用，增加低血壓風險；有潛在心功能不全的患者，鈣拮抗劑如二氫吡啶類衍生物合并使用β-受體阻滯劑可能會導致心力衰竭，需密切關注患者生命體征的變化。總之，建議醫生停用 β1-腎上腺受體阻滯劑，同時提醒醫生利多卡因、奎尼丁、地爾硫、普魯卡因片、氧烯洛爾、普納洛爾、維拉帕米等均禁用。建議邀請心內科會診確定治療方案。

4 結束語

本例患者為MG老年女患且合并腦梗死、高血壓、冠心病、冠狀動脈支架植入術后、肺感染及脂質異常血癥多種疾病，治療時需平衡多種疾病并考慮用藥對不同疾病的影響，如本例MG患者需關注抗感染藥物、抗冠心病藥物的正確選擇，以免加重患者的MG及原有疾病。

在本病例的治療過程中，臨床藥師和醫師、護士對患者進行密切的觀察，參與臨床藥學服務，起到了一定的作用，具體表現為協助醫生合理用藥，積極于護士溝通告知靜脈給藥的注意事項，加強與患者家屬交流告知正確的給藥方法。此過程中讓醫護人員認識到臨床藥師在藥物治療團隊中的作用，為臨床藥學工作順利開展打下了基礎。

[1]中華醫學會神經病學分會神經免疫學組,中國免疫學會神經免疫學分會.中國重癥肌無力診斷和治療專家共識[J].中國神經免疫學和神經病學雜志,2011,18(5):368-372.

[2]王維治.重癥肌無力的治療及其相關問題[J].中國神經免疫學和神經病學雜志,2011,18(5):310-313.

[3]徐仙女.重癥肌無力患者肺部感染臨床分析[J].中華醫院感染學雜志,2011,21(4):687-688.

[4]鄧敏,胡芳,王云甫,等.頭孢菌素類、喹諾酮類和氨基糖苷類抗菌藥物對重癥肌無力影響研究[J].中國感染控制雜志,2005,4(1):4-8.

Pharmaceutical care on one Old Patient with Myasthenia Gravis and Pulmonary Infection

Fan Jinghui Li Zhiping Li Haiyan Zhao Yumei

Objective To explore the method of pharmaceutical care for promoting rational drug use.Methods The pharmaceutical care was given to a patient with myasthenia gravis and pulmonary infection,in the aspects of the formulation of anti-infective regimen,cardiovascular drugs.The process and experiences were recorded.Results Clinical pharmacist regarded choice of antimicrobial drug,drug interaction and adverse drug reactions as pharmaceutical care entry point according to clinical situation.The potential risk of drug therapy was avoided and the problem of drug therapy was solved.Reasonable pharmaceutical care can improve the effect of the treatment of myasthenia gravis.Conclusion For carrying out pharmaceutical care,it is useful to set up key points of pharmaceutical care,communicate with physician in time,and ensure the safety and effectiveness of the patients treatment.

Myasthenia gravis;Pulmonary infection;Pharmaceutical care;Clinical pharmacist

R746.1

A

1673-5846(2015)05-0096-03

牡丹江醫學院紅旗醫院藥學部，黑龍江牡丹江 157011

趙玉梅（1972-），碩士，副主任藥師，副教授。研究方向：醫院藥學、臨床藥學。E-mail：1255437571@qq.com