簡易封閉式負壓引流技術在糖尿病足潰瘍中的應用分析

張冰燕 龍小芳 殷英 曹蕾

糖尿病足是糖尿病嚴重的并發癥之一，是由于糖尿病血管病變或(和)神經病變和感染等因素引起糖尿病患者足部組織損壞的一種病變。作為糖尿病的一種常見且嚴重的慢性并發癥，具有很強的致殘性和致死性[1]。研究顯示，糖尿病患者中糖尿病足的患病率為4%～10%，且每年有1%～4.1%的患者新發糖尿病足潰瘍，目前全世界每30 s即有1例糖尿病患者接受截肢手術，嚴重影響患者的生理、心理及社會功能，早預防、發現和有效的治療，對糖尿病足的預后有著重要意義[2]。目前臨床多采用傳統換藥的方法或濕性敷料、專用的負壓治療儀及材料等對糖尿病足潰瘍進行局部處理[3]。封閉式負壓引流是一種促進創面愈合的技術，需借助專用的負壓治療儀及材料，存在費用昂貴、不易取材等不足。本研究中筆者根據封閉式負壓引流促進創面愈合的原理，利用便利裝置與簡單材料，包括中心負壓、吸痰管，結合濕性敷料，例如優拓(脂質水膠體敷料)、優拓SSD(磺胺嘧啶銀脂質水膠體敷料)、美鹽(高滲鹽敷料)、親水性纖維敷料、藻酸鹽/藻酸鈣敷料、Opsite透明膜等制成簡易封閉式負壓引流裝置，對68例糖尿病足潰瘍患者進行了處理，輔助療效良好，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2012年5月至2014年5月于中山大學附屬第三醫院造口門診就診的糖尿病足潰瘍患者68例為研究對象，均符合國際糖尿病足工作組實用指南糖尿病足診斷標準[4]。68例中男48例、女20例，年齡40～69歲、中位年齡50歲，糖尿病病程10～26年、中位病程12年，糖尿病足出現單足潰瘍病程7～57 d、中位病程27 d。患者血糖12～26 mmol/L，白蛋白27～34 g/L。患者中合并腎病25例，合并高血壓14例。糖尿病潰瘍外口大小(1～4)cm×(1～5)cm×(0.5～2)cm，傷口周圍均有竇道或潛行2～7cm，竇道內徑0.5～3cm。所有患者傷口滲液量大，均有紅、腫、熱、痛癥狀，18例有膿性分泌物，8例有骨和肌腱外露，經X線檢查均無骨質破壞。所有患者對治療均知情同意。

二、方 法

所有患者均在控制飲食的基礎上，口服降糖藥或用胰島素控制血糖至穩定水平，使用廣譜抗生素或根據創面分泌物細菌培養結果選用有效抗生素控制炎癥，同時給予營養支持治療。合并腎病患者通過綜合治療抑制免疫與炎癥反應控制病情，合并高血壓患者通過規范化降壓藥物治療調控血壓至穩定狀態。

1.清 創

采用外科清創方法徹底清除傷口內黃色壞死組織，尤其是松軟的黃色腐肉，炎性肉芽組織及外露壞死肌腱，可根據需要擴大創面，使用雙氧水、碘伏及生理鹽水反復沖洗消毒。

2.評 估

在實施簡易封閉式負壓引流治療前，評估傷口局部情況。適合的條件為:創面紅色組織≥90%;傷口存在一定深度、竇道或潛行，滲液量較大;位置容易密封固定;周圍皮膚正常;X線檢查無骨質破壞[5]。

3.簡易封閉式負壓引流技術的實施

清創后無活動性出血即可實施負壓引流。本研究使用的材料包括:中心負壓吸引裝置、吸痰管、濕性敷料(優拓/優拓SSD、美鹽、親水性纖維敷料、藻酸鹽/藻酸鈣敷料)、Opsite透明膜、紗布、棉墊。根據滲液培養結果選擇具有拮抗作用的清洗液，然后予生理鹽水徹底清洗傷口(培養結果為陰性的傷口直接予生理鹽水清洗)，用消毒紗布吸干傷口床及周圍皮膚，注意勿用棉球或棉簽抹干傷口，以防棉絮殘留于傷口上;根據傷口大小及滲液量的多少、黏稠度，選擇大小適宜的吸痰管，根據潛行、竇道深淺，在吸痰管周圍交錯剪出側孔，予優拓或優拓SSD敷料、油紗、紗布等包裹吸痰管，注意覆蓋全部側孔(避免壞死組織及黏稠滲液堵塞管腔);根據傷口創面情況選用濕性敷料填滿傷口床;有骨及肌腱外露傷口者，可予親水性纖維敷料、藻酸鹽類敷料覆蓋外露的骨及肌腱(避免傷口床過干，引起骨、肌腱壞死)，再予紗布覆蓋(避免敷料堵塞管道)，將包裹好敷料的1～2條吸痰管沿竇道或潛行方向放置于潰瘍最深的部位，注意防止折管。在傷口外覆蓋紗布或棉墊等二級敷料，使用Opsite透明膜密封傷口，確保無漏氣;連接中心負壓吸引裝置，調節負壓至125 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，妥善固定管路，根據引流情況1～2 d更換1次。當負壓引流至傷口紅、腫、熱、痛癥狀完全消失，傷口內紅色正常肉芽組織生長良好，呈顆粒狀，濕潤且具有光澤，滲液量較前明顯減少，滲液呈血性或血清樣時撤除引流裝置，采用二期手術縫合、加壓療法或皮瓣轉移治療至傷口愈合。

三、觀察指標

統計創面自接受簡易封閉式負壓引流治療開始，至可以施行手術縫合、加壓療法或皮瓣轉移的創面床準備時間，并觀察有無出現治療相關并發癥及不良反應。

結 果

一、簡易封閉式負壓引流技術治療糖尿病足潰瘍的療效

經簡易封閉式負壓引流技術處理后，18例有膿性分泌物患者經3～5 d分泌物變清亮，68例患者傷口紅、腫、熱、痛癥狀明顯改善;全部患者7～14 d(中位時間9 d)后創面床準備良好，有肉芽生長，呈顆粒狀，濕潤且具有光澤，滲液量較前明顯減少。在此創面基礎上34例行加壓療法，23例行二期手術縫合，11例行皮瓣轉移，潰瘍創面均完全愈合，愈合率達100%(圖1)。

圖1 1例糖尿病足潰瘍患者使用簡易封閉式負壓引流技術的治療圖

二、簡易封閉式負壓引流技術治療糖尿病足潰瘍的并發癥和不良反應

行簡易封閉式負壓引流可能出現的并發癥和不良反應包括管道堵塞、折管，無法維持有效負壓，導致在密閉環境下感染加重;若壓力過大，操作不當損傷血管，可能導致抽吸過程中出現傷口活動性出血;對于有骨及肌腱外露的糖尿病足潰瘍，當負壓過大，骨及肌腱缺乏濕性敷料保護時，可能導致正常的骨、肌腱過度脫水，甚至壞死;當固定管道或密封傷口不當時會損傷周圍皮膚，出現張力性水泡或形成壓瘡。本研究中68例患者行簡易封閉式負壓引流7～14 d期間均未出現上述并發癥和不良反應。傷口愈合后隨訪3～6個月，潰瘍肢體運動功能恢復良好，未出現復發破潰。

討 論

創面封閉式負壓引流是一種促進創面愈合的技術，該技術將吸引裝置與特殊的引流敷料連接后，使傷口保持負壓狀態，可以有效改善創面微循環、促進肉芽組織生長，減少細菌定植和繁殖，保持傷口環境濕潤，從而達到治療創面的目的[6]。國內外學者將創面封閉式負壓引流技術應用于多種急、慢性創面的治療或促進移植皮膚、皮瓣的成活，均取得了良好效果[7-16]。由于需要借助專業的負壓治療儀及引流材料，費用昂貴，難以取材，臨床應用存在一定的困難。因此筆者根據創面封閉式負壓引流技術的原理，結合臨床實際條件，設計簡易封閉式負壓引流裝置，可使糖尿病足潰瘍傷口處于持續負壓狀態，同時能保持適當的濕潤環境以加速傷口愈合，選擇相對便宜、便于取材的裝置及材料具有簡單有效、便利、可操作性強、經濟負擔小等優點。與直接使用敷料進行換藥處理的方法相比，簡易封閉式負壓引流通過持續抽吸，能更好地管理滲液，控制感染，本研究中68例糖尿病足潰瘍經簡易封閉式負壓引流技術處理后能為二期手術縫合、加壓治療及皮瓣轉移的實施創造良好的條件，同時能減少換藥次數、降低醫療成本。

操作過程中需注意的是，放置吸痰管后其周圍仍存在傷口空腔，可選擇保濕敷料、油紗或紗布等填充空腔滿至80%，目的是保持傷口床環境濕潤，促進肉芽生長，同時利用敷料的引流作用，保證傷口各部位的充分引流。對于有骨和肌腱暴露的患者，選用親水性纖維、藻酸鹽等保濕性強的敷料加以覆蓋，防止持續負壓吸引導致骨和肌腱脫水，影響活性。由于親水性纖維在充分吸收滲液后會變為凝膠狀，容易脫出，因此可在傷口最外口處填塞一塊無菌紗布進行堵塞，防止敷料脫出，影響療效。由于高血糖狀態是導致糖尿病足潰瘍的根本原因，且患者營養狀況會影響傷口愈合，因此在局部實施簡易封閉式負壓引流的同時，需控制血糖，加強營養，為糖尿病足潰瘍創造良好的愈合條件。

綜上所述，在控制血糖、加強營養的基礎上，簡易封閉式負壓引流技術能為二期手術縫合、加壓治療及皮瓣轉移的實施創造良好的條件，可有效促進糖尿病足潰瘍愈合。

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