二期梅毒并發嚴重肝、肺損害1例

2015-01-30 01:17:00張帆周坤杜寧宮嫚劉紅虹張寧孫永強景婧羅生強

中國醫藥科學 2014年20期

張帆周坤杜寧宮嫚劉紅虹張寧孫永強景婧羅生強

[摘要]二期梅毒伴肝損害及肺損害案例極為少見。本研究回顧性分析了1例55歲女性患者，以繼發于二期梅毒的皮疹、肝損害及肺損害為主要臨床表現，經3周中西結合驅梅治療后，患者皮疹消退、肝功能恢復、肺結節明顯減少。提示對每個病原不能確定的肝損害均因注意病因學診斷。

[關鍵詞]梅毒；皮疹；肝損害；肺結節

[中圖分類號]R759.1 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2014）20-120-02

隨著我國經濟的發展，人口流動大幅度增大，梅毒的感染率也逐年上升，中國疾病預防控制信息系統收集的數據表明，2009年全國31個省區市（不包括港澳臺）共報告梅毒327 433例，較2008年增長了17.09%，居全國乙類法定傳染病發病數的第三位[1]。這種上升速度已經引起了醫療機構的格外重視。梅毒二期主要表現皮膚黏膜和淋病疾病的病變，而三期才會出現心臟、肝腎等主要臟器的損害[2]，我院現在將收治的二期梅毒患者并發肝、肺損害的案例報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者張某，女，55歲，干部。因“上腹不適伴納差1月余，尿黃近半月”，于2013年1月11日入住我院?；颊哂?月前無明顯誘因上腹不適伴食欲下降，自行服用正清靈芝片、安胃膠囊、黛力新等多種藥物治療后上腹部不適較前緩解不明顯。于半月前無明顯誘因出現尿黃如濃茶色，至當地醫院化驗：肝功能中度異常、抗HCV、HBVM均為陰性，診斷為：黃疸原因待查，予保肝降酶、抑酸等治療，不適較前無明顯緩解。病程中患者于2012年12月出現頭面部、項背部皮疹，自行外擦藥物，目前頭皮內仍可見散在多發片狀皮損，部分已結痂，背部及頸部可見4顆質硬、邊界清晰、圓形皮疹，無破損。否認全身系統疾病、傳染病及食物藥物過敏史。無明確冶游史。

1.2 輔助檢查

腹部B超示：（1）肝實質損害；（2）膽囊萎縮、膽囊壁毛糙。腹部MRI：（1）肝臟多發囊腫，雙腎囊腫；（2）膽囊炎。肺CT：（1）雙肺下葉后基底段多發結節影，請結合臨床，考慮轉移瘤不除外，建議：穿刺活檢；（2）右肺肺大泡：（3）右肺鈣化灶。心電圖示：竇性心律，正常范圍心電圖。雙側腹股溝彩超：雙側腹股溝腫大淋巴結。解放軍總醫院行PET/CT，結果回報：（1）雙肺下葉多發結節，首先考慮炎性改變，請結合臨床；（2）肝門部、盆壁多發增多淋巴結，首先考慮良性增生性反應；（3）慢性膽囊炎，脾臟體積輕度增多。余軀干及腦病PET/ CT檢查未見明顯異常代謝征象。肝功能：總膽紅素137.3μmol/L、直接膽紅素102.7μmol/L、總膽汁酸196μmol/L、天冬氨酸氨基轉移酶268U/L、丙氨酸氨基轉移酶211U/L、堿性磷酸酶1045U/L、r-谷氨?；D移酶930U/L、膽堿酯酶2783U/L、白蛋白30g/L、活動度90.00%。血常規示：白細胞6.02×109/L、紅細胞2.66×1012/L、血紅蛋白81.00g/L、血小板435.00×109/L，自身抗體五項及自身免疫性肝病確診試驗9項陰性，甲乙丙戊肝病毒標志物均為陰性，梅毒螺旋體抗體（TPHA）51.17S/CO、快速梅毒血清反應試驗（RPR）陽性（1：32）、HIV抗原/抗體測定0.15S/CO。驅梅治療后肝穿結果回報：區域性肝細胞水樣變性，較多肝細胞內色素顆粒沉著，易見肝細胞嗜酸性顆粒變，少數肝細胞凋亡；肝竇內少量分葉核為主的混合性炎細胞浸潤，可見吞噬色素顆粒的Kupffer細胞；匯管區無明顯擴大，少量混合性炎細胞浸潤，Warthin-Starry梅毒螺旋體染色（-）。

1.3 診斷

參照中華人民共和國國家標準梅毒診斷標準，分臨床一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、潛伏梅毒、先天梅毒、妊娠梅毒[3]。

2 治療與結果

芐星青霉素（江西東風藥業股份有限公司，H36020222 ）240WU，1次/周，肌肉注射，驅梅治療（共3周）。聯合重用赤芍涼血活血退黃中藥治療。于首次注射芐星青霉素3h后出現寒戰、發熱，最高體溫達38.2℃，考慮為“赫氏反應”，予物理降溫后體溫至正常。經過3周中西結合驅梅治療后患者皮疹明顯消退，肝功較前明顯好轉，復查肝功能：總膽紅素28.1μmol/L、直接膽紅素20.7μmol/L、天冬氨酸氨基轉移酶34U/L、丙氨酸氨基轉移酶21U/L、白蛋白36g/L、膽堿酯酶3503U/L，肺CT：雙肺下葉后基底段多發斑片及結節影較前明顯吸收。

3 討論

梅毒螺旋體由淋巴系統進入血液循環形成菌血癥播散全身，可引起全身多系統的損害，但是由其引起肝臟損害、肺臟損害的案例少見[4]，關于梅毒性肝損害、肺損害的相關報道在Pubmed、Embase的數據庫里僅檢索到6篇，均為個例報告[5-7]。本病例為典型梅毒伴多系統損傷（皮膚、肝臟、肺），患者臟器受損很難被發現且容易誤診，該病例患者肝細胞壞死嚴重，肝內有膽汁淤積。（1）該病例患者有典型的梅毒疹，TPHA及RPR試驗均為陽性，可以明確診斷為二期梅毒；（2）患者排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等肝損害的可能，且肝功能好轉、肺結節改善與皮疹消長基本一致，經驅梅治療后肝功能、肺結節、皮疹均明顯改善；（3）在驅梅治療過程中出現“赫氏反應”。故考慮其嚴重肝損害、肺結節、皮疹均因梅毒所致。通過本例提示隨著性病的流行，梅毒發病率呈上升趨勢，在臨床診療工作中，要高度警惕性病對內臟的侵犯，如內臟發現受損但不能確定疾病的病原，臨床上應該考慮是梅毒引起的肝、肺等損害，并做相關的病原性檢查，臨床上在治療一期和二期梅毒的時候，一般是選擇先滅體內的梅毒螺旋體，中斷其傳染源，爭取早診斷早治療來提高疾病的治療率，爭取使得血清轉陰，防止病原體損傷體內的肝、肺、腎、胃等主要臟器[8]。對于已經發現梅毒晚期或者早期臟器損害的病例需要先殺滅體內梅毒螺旋體，防止其他臟器受損，已經損傷的臟器要及時治療和恢復，但血清不一定要求轉陰[9]。青霉素是治療梅毒的首先藥物，且必須是長效青霉素才能維持有效血藥濃度，使得治療達到滿意效果，據臨床資料統計目前還沒有青霉素耐藥現象的發生[10-13]，過敏反應患者少。所以如及時確診后應該盡早使用青霉素治療。本例患者由于及時足量規范的治療，從而取得了滿意的治療效果。

[參考文獻]

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