微創軟通道治療高血壓腦出血85例的臨床分析

王維軍+楊華

[摘要]目的 探討高血壓腦出血微創手術治療的療效。 方法 對85例高血壓腦出血患者采用尿激酶輔助微創軟通道手術治療，術后隨訪3個月，對其血腫清除情況、患者恢復情況等臨床資料進行回顧性分析總結。結果 術后血腫完全清除82例，再出血2例，死亡4例，存活81例，按照日常生活能力（ADL）Barthel指數評分法，100分：15例，>60分：53例，21～40分：13例。 結論 微創軟通道治療高血壓腦出血，并發癥少、手術時間短、患者恢復快、療效可靠、成本低、容易被患者接受。

[關鍵詞]高血壓腦出血；手術；預后

[中圖分類號]R651.1 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2014）20-31-03

Clinical analysis on 85 cases of hypertensive cerebral hemorrhage with minimally invasive soft channel technology

WANG Weijun YANG Hua

Department of Neurosurgery， Affiliated Hospital of Guiyang Medical College， Guiyang 550004， China

[Abstract]Objective To explore curative effect of minimally invasive operation in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.Methods The soft drainage channel of minimally invasive techniques for the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in 85 cases with the use of urokinase dissolve and drainage hematoma， after finishihg that， the postoperative investigate of 3 months wound be followed. The hematoma removal， recovery in patients with clinical data was retrospectively analyzed. Results There were 82 cases of postoperative hematoma having been cleared，but bleeding suffered in 2 cases and 4 cases of them showed the death of patients， besides， 81 cases of survival， according to the activities of daily living （ADL） Barthel scores， 100 scores：15 cases； >60 scores：53 cases； 21-40 scores：13 cases. Conclusion Iimally invasive soft channel in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage， existing less complications， and with shorter operative time. The patients recover quickly， and the curative effect is reliable with low cost and it is easily being accepted by patients.

[Key words]Cerebral hemorrhage； Surgery； Prognosis

近年來高血壓腦出血的發病率仍有緩慢上升，并且有年輕化趨勢，由于對高血壓腦出血患者搶救的及時性和成功率的不斷提高，死亡率有一定程度的下降，但致殘率仍很高，嚴重危害人們的健康，其治療方法值得探討，本科室自2012年1月～2014年2月采用微創軟通道手術治療85例高血壓腦出血患者，現將結果總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者85例，男54例，女31例；年齡36～76歲，平均59歲，均有高血壓病史1～25年，平均15.6年?；坠潊^出血61例，并破入腦室15例，腦葉出血22例，腦室出血2例。術前GCS評分：6～7分為20例（23.5%），8～9分為37例（43.5%），10～13分為28例（33.0%）。血腫量30～70mL不等，平均51mL。

1.2 術前檢查

患者均于術前行頭顱CT檢查明確為高血壓腦出血，可疑患者均行MRA排除動脈瘤、腦血管畸形等疾病，所有患者均據CT計算機測算血腫量；術前常規檢查凝血功能、血常規、肝腎功能及傳染病檢查等。

1.3 病例選擇

患者無腦疝表現，無凝血功能障礙，有開顱手術指針但患者年齡大和（或）心肺功能不全不能耐受開顱手術患者，高血壓腦出血量幕上>30mL，幕下>10mL。

1.4 手術方法

手術時機選在患者發病6h后，采用頭顱CT立體定位，確定血腫位置、血腫量，在血腫最厚層面定為頭皮錐顱穿刺點，測定穿刺深度，用2%利多卡因注射液在錐顱穿刺點行局部浸潤麻醉，在錐顱穿刺點切開頭皮切口長約0.5cm，手動錐顱鉆鉆穿頭皮、顱骨，銳性刺破硬腦膜，用1條帶芯10F引流管向血腫穿刺，見陳舊性血液流出，注射器無阻力抽吸部分血腫，縫合固定引流管，接防逆流密閉引流裝置。高血壓腦出血破入腦室患者，另于出血側腦室置腦室引流管1條，原發性腦室出血僅置側腦室引流管1條，手術時間約10～30min；使用尿激酶2萬單位+ 2～3mL生理鹽水注入血腫腔，夾閉2h后放開引流，2次/d。術后當日、第3、5、7天復查頭顱CT了解血腫引流進展情況，血腫基本排空后拔除引流管。endprint

術后給予綜合治療，如預防感染、控制高血壓、脫水降顱壓、防治水電解質紊亂、神經營養、營養支持治療、吸氧、患肢功能鍛煉及預防消化道出血等治療，控制既往疾病，加強護理。

1.5 療效評價

手術損傷大小，血腫引流情況，手術持續時間，并發癥，手術費用，患者及家屬的接受程度，出院后3個月時日常生活能力（ADL）Barthel指數評分法，Barthel指數評分標準：最高分100分，生活完全自理；>60分：良，生活基本自理；41～60分：中度殘疾，日常生活需要幫助；21～40分：重度殘疾，日常生活明顯依賴；≤20分：完全殘疾，日常生活完全依賴。

2 結果

術后第7天復查頭顱CT血腫完全清除82例，再出血2例，1例于術后第1天再出血，1例血腫已完全引出于術后第9天不同部位再出血；死亡4例，再出血的2例患者出血量均大，家屬放棄治療，均死于腦疝，1例死于消化道大出血，1例死于肺部感染。存活81例，按照日常生活能力（ADL）Barthel指數評分法，100分：15例，>60分：53例，21～40分：13例。圖1～3分別為1例出血量約70mL腦出血患者，術后第5天血腫完全引流。

3 討論

高血壓腦出血是一種常見的出血性腦血管疾病，來勢兇險，死亡率和致殘率極高。微創手術理念已逐漸深入神經外科[1-5]，高血壓腦出血的手術治療方法逐漸由開顱血腫清除術向微創手術方向發展[6-11]，開顱手術創傷大、并發癥多[12-13]、恢復慢、費用貴，微創手術創傷小、手術時間短、恢復快、費用便宜，深得患者和醫務人員的歡迎。高血壓腦出血的部位以基底節區最常見，而病因以高血壓最常見，高血壓腦出血的危害主要包括兩個方面：（1）血腫本身占位效應引起高顱壓和血腫形成進程中對其周圍腦組織產生切割破壞作用，以及出血引起腦血管痙攣，阻塞腦脊液通道引起急性腦積水。（2）血腫分解產物對腦組織的損害作用[14]。手術治療的目的主要在于清除血腫，降低顱內壓，縮短血性腦脊液對腦組織的損害的時間，阻斷和減輕出血后的一系列繼發病理變化，以減少繼發性腦損害，降低致殘率。至于采取什么樣的手術方式，至今仍是神經外科手術治療經常討論的問題[6]。隨著微創手術的逐步開展，微創手術治療高血壓腦出血的治療范圍進一步擴大，治療效果也在不斷提高。微創軟通道技術治療高血壓腦出血相對開顱血腫清除術創傷較小，特別是對腦組織的手術損傷小，明顯減少了腦組織由于手術損傷引起的肢體癱瘓、感覺異常等功能障礙，同時也減少了由于腦組織損傷后引起癲癇和繼發性腦水腫的發生率。該微創手術較傳統開顱手術手術時間明顯縮短，一般開顱手術需在全麻下2～3h，而微創軟通道技術治療高血壓腦出血手術時間僅需10～30min，只需局部浸潤麻醉，明顯減低了麻醉風險和手術風險，尤其對于本組病例中8例70～76歲的老年患者，不能耐受開顱手術，傳統方法存在治療困難，保守治療難見成效，開顱手術有加速患者死亡的危險；該8例患者通過微創軟通道技術治療均基本治愈出院。本組病例中有15例高血壓腦出血破入腦室和2例原發性腦室出血患者效果較好，在注射尿激酶抽吸血腫的過程中，發現血腫破入腦室的患者較沒有破入腦室的患者容易抽吸，考慮是由于腦脊液對血腫的稀釋，加速了血腫的液化，縮短了病程，包括其中1例血腫量達到70mL患者（圖1～3），仍能在5d內完全引流血腫。本組病例中82例血腫在術后5～7d完全引流，術后隨訪3個月，按照日常活動能力（ADL）Barthel指數評分，100分患者有15例（26/85=18%）生活可以完全自理，60～100分患者有68例（68/85=80%）生活基本可以自理，死亡病例4例，其中2例死于大量再出血，1例患者術前出血量68mL，術后第1天再出血，出血量較大，家屬放棄治療，死于腦疝；該患者術后第1天打尿激酶抽吸血腫后，引流管見鮮血引出，考慮是否和抽吸血腫有關，一方面可能是由于破裂的腦血管較大，血腫引流后壓力減小，引起該血管再次破裂出血；一方面可能是抽吸過程中抽吸力量過大引起出血的可能。另1例再出血患者，血腫已于術后第6天完全引流干凈，在術后第9天于對側再次高血壓腦出血，量約100mL，家屬放棄治療，死于腦疝；該患者正準備出院，可能由于情緒激動，血壓短時間內升高導致再出血。另外2例死亡病例，分別并發肺部感染和消化道大出血不能控制。

綜上所述，微創軟通道技術治療高血壓腦出血創傷小、恢復快、并發癥少、療效可靠、手術時間短、費用較低、患者易接受。較傳統開顱血腫手術有很大的優勢，尤其對那些年老體弱，心、肺功能差等因素不能耐受開顱手術的患者，更具優越性。但由于微創軟通道技術治療高血壓腦出血不能立即完全清除血腫，沒有骨窗減壓，所以對于需要緊急減壓的已腦疝的危重患者不適宜，由于該手術是靠頭顱CT立體定位下盲穿，如穿刺出血，不能在直視下止血，所以穿刺點應盡量避免選擇在血管聚集的腦組織，術中發現引出鮮血，注射少量冰鹽水沖洗仍有繼續出血術后復查頭顱CT，如出血不能控制，需轉開顱手術直視下止血。同時手術治療僅是高血壓腦出血治療過程中的一個重要環節，術后還需嚴密注意控制高血壓、高顱壓，防治消化道出血、肺部感染、泌尿系統感染、血電解質紊亂以及早期功能鍛煉，調整全身其它臟器的功能，防治各種并發癥，才能取得較好療效，改善預后，降低死亡率和致殘率。

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（收稿日期：2014-07-08）endprint