未溶栓腦梗死患者發生自發性出血性轉化的危險因素及預后

吳立新 (黔南州人民醫院神經內科，貴州 都勻 558000)

未溶栓腦梗死患者發生自發性出血性轉化的危險因素及預后

吳立新 (黔南州人民醫院神經內科，貴州 都勻 558000)

目的 分析腦梗死后未接受溶栓治療的患者發生自發性出血性轉化的危險因素。方法 選擇120例該院診斷為腦梗死但未進行溶栓治療的患者作為觀察對象，根據是否發生自發性出血分為出血組與未出血組，采用回顧性方法記錄相關信息，篩選出影響出血發生的相關因素，應用Logistic回歸分析進行多因素回歸分析，并隨訪3個月對其預后進行比較。結果 120例患者中有20例(16.7%)患者發生自發性出血轉化。單因素分析顯示出血組患者心房顫動、腦白質病變、抗凝治療、大面積腦梗死、入院收縮壓及美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)評分均高于未出血組(P＜0.05)。多因素分析顯示既往心房顫動，存在腦白質病變，進行抗凝治療，大面積腦梗死是腦梗死后自發性出血轉化發生的獨立危險因素(P＜0.05)。未出血組與出血組患者的總有效率分別為70.0%、90.0%，兩組間比較差異顯著(P＜0.05)。結論 既往心房顫動，存在腦白質病變，進行抗凝治療，大面積腦梗死是未溶栓腦梗死患者自發性出血轉化發生的獨立危險因素，且出血性轉化影響患者預后。

腦梗死;自發性出血

腦梗死期間由于梗死區域血流再通可以出現腦實質出血性改變，根據有無溶栓，分為繼發性出血性轉化和自發性出血性轉化，自發性出血性轉化根據CT表現可分為出血性梗死和腦血腫形成〔1，2〕。臨床上很多患者因伴有顱內出血、動靜脈畸形、凝血障礙等不能進行溶栓治療，腦梗死后發生自發性出血性轉化不僅進一步加重病情，且對治療亦產生影響，尤其對于出血量大的患者〔3〕。目前研究已證實房顫、溶栓治療、大面積腦梗死等是溶栓后出現繼發性出血性轉化的危險因素〔4，5〕，但未溶栓患者發生自發性出血性轉化的危險因素目前仍不清楚。本文擬分析腦梗死后發生自發性出血性轉化的危險因素。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性收集2011年1月至2014年1月120例我院診斷為腦梗死的患者作為觀察對象，男73例，女47例，年齡45～86歲，平均(64.6±5.5)歲，均為發病3 d內入院。所有患者均行頭顱MRI或CT檢查確診，符合中華醫學會腦血管病學分會診斷標準。根據是否發生自發性出血分為出血組與未出血組，均行頭顱CT檢查確診有無出血。排除標準:嚴重心肺肝腎功能不全、行溶栓治療、外傷性出血、急性感染、惡性腫瘤、凝血異常等。

1.2 研究方法 所有患者入院后均積極完善相關檢查，給予相應的對癥支持治療。記錄基本信息:性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、心房顫動、腦血管病史、腦白質病變等，同時記錄梗死面積、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)、甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、空腹血糖(FBG)、同型半胱氨酸(Hcy)水平等。隨訪3個月對其預后進行比較。

1.3 評判標準 采用Adams分類法進行梗死面積分類〔6〕:(1)大面積腦梗死為梗死面積＞3.0 cm2或累及2個以上腦葉;(2)小梗死為梗死面積1.5～3.0 cm2且累及1個腦葉;(3)腔隙性腦梗死為梗死面積＜1.5 cm2。

采用美國國立衛生院神經功能缺損量表(NIHSS)〔4〕，分為

輕型(＜4分)、中型(4～15分)、重型(＞15分)，以評估神經功能缺損程度。療效評價〔7〕，顯效:功能缺損評分減少90%以上，臨床癥狀及體征基本消失，生活完全自理;有效:功能缺損評分減少18%～90%，臨床癥狀及體征明顯緩解，生活基本自理;無效:功能缺損評分減少17%以下甚至惡化。顯效+有效=總有效率。

1.4 統計學分析 采用SPSS17.0軟件，計量資料采用t檢驗。計數資料組間比較用χ2檢驗。Logistic多因素回歸進行危險因素分析。

2 結果

2.1 自發性出血轉化發生情況 120例(16.7%)患者中有20例(16.7%)患者發生自發性出血轉化，男13例，女7例，年齡48～86歲，平均(63.9±5.2)歲;其中1例患者突然出現意識障礙，1例出現消化道出血，其余患者無癥狀，僅在復查頭顱CT時發現。100例(83.3%)患者未發生自發性出血轉化，男60例，女40例，年齡45～83歲，平均(64.7±6.3)歲。

2.2 腦梗死后自發性出血轉化發生的單因素分析 出血組患者心房顫動、腦白質病變、抗凝治療、大面積腦梗死、入院收縮壓及NIHSS評分均高于未出血組(P＜0.05);其余因素比較差異不明顯(P＞0.05)，見表1。

表1 腦梗死后自發性出血轉化發生的單因素分析(±s)

表1 腦梗死后自發性出血轉化發生的單因素分析(±s)

因素 出血組(n=20)未出血組(n=100) t/χ2 值 P值1.01 0.681年齡(歲) 63.9±5.2 64.7±6.3 2.11 0.341高血壓病史〔n(%)〕 8(40.0) 45(45.0) 0.17 0.682糖尿病史〔n(%)〕 14(70.0) 50(50.0) 2.68 0.104心房顫動〔n(%)〕 14(70.0) 45(45.0) 4.17 0.041腦血管病史〔n(%)〕 15(75.0) 60(60.0) 1.60 0.211腦白質病變〔n(%)〕 14(70.0) 45(45.0) 4.17 0.041抗凝治療〔n(%)〕 14(70.0) 40(40.0) 6.01 0.013大面積腦梗死〔n(%)〕 15(75.0) 50(50.0) 4.20 0.042入院收縮壓(mmHg)179.54±9.52 137.44±12.77 5.914 0.014入院舒張壓(mmHg)88.56±9.35 88.17±9.74 0.335 0.673 NIHSS評分(分) 5.42±0.71 4.42±0.65 2.545 0.044 HDL-C(mmol/L) 1.55±0.54 1.54±0.46 1.065 0.134 LDL-C(mmol/L) 3.53±2.31 3.47±3.14 0.854 0.222 TG(mmol/L) 2.36±0.33 2.32±0.55 0.546 0.324 TC(mmol/L) 5.46±0.73 5.45±0.56 0.853 0.222 FBG(mmol/L)男性〔n(%)〕 13(65.0) 60(60.0)4.47±1.24 4.34±1.17 0.434 0.415

2.3 腦梗死后自發性出血轉化發生的獨立危險因素分析 多因素回歸分析結果表明:既往心房顫動，存在腦白質病變，進行抗凝治療，大面積腦梗死是腦梗死后自發性出血轉化發生的獨立危險因素(P＜0.05)，見表2。

2.4 兩組患者療效比較 未出血組顯效7例，有效7例，無效6例，總有效率70.0%;出血組的總有效率(90.0%)，顯效67例，有效3例，無效10例(P＜0.05)。

表2 腦梗死后自發性出血轉化發生的獨立危險因素分析

3 討論

研究〔8〕發現，腦梗死后自發性出血性轉化患者中約40.0%發生在腦梗死后1 w內，38%發生于2 w內，3 w內發生率為15%，且約有5.0%的患者出現病情加重或頭痛等臨床癥狀。根據發生時間可以分為早發型與晚發型，其中早發型為腦梗死后3 d發生，臨床可以表現為病情穩定的情況下突然出現意識障礙加重、消化道出血等危險癥狀;晚發型為腦梗死后8 d發生，患者臨床癥狀多不明顯〔9〕。

多種因素可以增加腦梗死后自發性出血轉化的發生。既往存在心房顫動病史患者發生腦梗死的類型為心源性栓塞，其主要是由于心房顫動引起附壁血栓的形成，當患者心律驟變時栓子極易脫落且隨血流到達小血管引起栓塞〔10，11〕，進而發生腦梗死并嚴重損傷該部位血管結構與功能的完整性。而由于血流沖擊及正常纖溶機制等的影響可以使栓塞的栓子進一步向前流動，已發生腦梗死部位的血管再通，使受損的血管發生破裂，導致出血的發生〔12〕。研究發現〔13〕，心源性栓塞型腦梗死發生出血性轉化的風險為24%～71%，其他類型腦梗死發生出血性轉化的風險明顯低于心源性栓塞型，僅為2%～21%。在臨床工作中，對于心源性栓塞型腦梗死患者需要警惕出血性轉化的發生。腦白質病變屬于微血管病變，微血管病變越嚴重，出血傾向就越大〔14，15〕。研究〔16〕發現，對于服用阿司匹林等抗血小板聚集或抗栓藥物的腦白質病變患者，其腦部出現可見微出血的狀況比較普遍，而且服用這些藥物的劑量越大，腦微出血的可見程度越高。因此，腦梗死患者合并有腦白質病變更容易發生梗死后出血性轉化。一般而言，腦梗死首選抗血小板聚集治療，但部分病情進行性加重患者需要合并低分子肝素等抗凝治療，因此進一步影響患者的凝血功能。楊松等〔17〕研究發現，未服用抗凝藥物的急性腦梗死患者出血性轉化發生風險為0.8%，相比服用抗凝藥物患者出血性轉化發生風險1.0%差異顯著。對于大面積腦梗死患者，常常合并嚴重腦水腫的發生，進而壓迫周圍血管，引起血管損傷，當腦水腫解除后，損傷血管血流恢復，但長時間的缺氧引起通透性增加，易出現滲血及出血〔18，19〕。既往動物試驗發現〔20，21〕，高血糖是梗死后出血性轉化發生的危險因素，機制為長期血糖升高引起毛細血管內皮受損，進而容易破裂出血。本研究未發現糖尿病及FBG升高是梗死后出血性轉化發生的危險因素，分析可能與研究對象不同有關。本研究進一步分析可見，與梗死后發生出血性轉化患者相比，未發生自發出血患者有更好的預后。其主要與出血性轉化加重了患者病情，甚至危及患者生命有關。

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R743

A

1005-9202(2015)09-2402-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.041

吳立新(1968-)，男，副主任醫師，主要從事腦血管病的診治和神經介入治療研究。

〔2014-07-15修回〕

(編輯 徐 杰)