骨盆骨折致后尿道損傷患者手術方式選擇及療效

劉兆月 嚴慧芳 王長義 于 千 張占五 周衛東

(河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院泌尿外科，河北 衡水 053000)

骨盆骨折致后尿道損傷患者手術方式選擇及療效

劉兆月 嚴慧芳1王長義 于 千 張占五 周衛東

(河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院泌尿外科，河北 衡水 053000)

目的 研究老年骨盆骨折致后尿道損傷患者的外科術式選擇及對比手術治療的臨床效果。方法 回顧性分析170例老年骨盆骨折合并后尿道損傷患者的臨床資料。術后3個月隨訪時行尿道狹窄、尿失禁及陰莖勃起功能的評估。結果 術后均獲得隨訪，隨訪12～98個月，平均5.6年。尿道部分斷裂患者中，單純經尿道外口導尿術患者的尿道狹窄和尿失禁的發生率顯著高于Ⅰ期尿道斷端吻合術者(P＜0.05)。尿道完全斷裂行早期尿道會師術后患者尿道狹窄、勃起功能障礙和尿失禁的發生率均遠低于單純行膀胱造瘺患者(P＜0.05)。65～77歲以上的患者并發癥發生率明顯較60～64歲高。結論 對于合并后尿道損傷的老年骨盆骨折患者要根據全身情況結合尿道的斷裂程度以及充分考慮老年人的特點決定手術時機和手術方式，以達到提高尿道的修復率并降低并發癥發生率的目的，促進早期康復。

骨盆骨折;尿道外科手術

骨盆骨折是老年人群常見的損傷，臨床發生率僅次于四肢和脊柱骨折〔1，2〕。后尿道損傷是該類患者最常見的并發癥之一。由于老年人器官功能衰退、骨質疏松、前列腺肥大等生理代謝特點，在遭遇交通意外等高暴力能量損傷的情況下，更易合并尿道損傷，極易導致多器官衰竭。故及時明確診斷、選擇合適的處理方法是確保該類患者后尿道損傷良好預后的關鍵。目前國內對于老年骨盆骨折致后尿道損傷患者的手術方式選擇與療效的評估尚缺少報道。本文旨在探討不同手術方式治療骨盆骨折致后尿道損傷的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2005年6月至2011年8月骨盆骨折患者170例，男 101例，女69例;年齡 50～77歲，平均(62.4±7.69)歲;傷后就診時間1～8 h，平均(3.2±1.8)h。臨床表現為:下腹脹痛、尿道外口滴血、排尿困難、下腹部和(或)會陰部有不同程度血腫和尿液外滲。急診行骨盆X線片及逆行尿道造影確診為骨盆骨折合并后尿道損傷。其中尿道部分斷裂99例，完全斷裂71例。按照Tile骨盆骨折分類〔3，4〕:A 型29例，B型95例，C型46例。致傷原因:高處墜落傷87例，重物砸傷44例，車禍傷33例，其他損傷6例。其中合并休克134例，脾破裂87例，肝破裂19例，顱腦損傷79例，脊柱骨折98例，四肢骨折106例，胸外傷40例。

1.2 治療方法 入院后先行骨盆帶外固定，在補液、擴容等抗休克的情況下均試行導尿。99例尿道部分斷裂者，其中80例單純經尿道外口留置尿管成功;19例在入院后置入導尿管不成功后，24 h內Ⅰ期尿道斷端吻合術聯合膀胱造瘺術。71例后尿道完全斷裂者，其中50例經抗休克治療后，24 h內行尿道會師加牽引術，其余21例因損傷重，在初步行抗休克治療后，血流動力學仍不穩定，僅行單純恥骨上膀胱造瘺術。

1.3 觀察指標 術后3個月隨訪時行尿道狹窄、尿失禁及陰莖勃起功能的評估。①尿道狹窄的診斷:依據其臨床表現、尿動力學、尿道造影、最大尿流率(Qmax)、狹窄段內徑的變化。②尿失禁的診斷:依據其術后隨訪時的臨床表現、壓力誘發試驗、指壓試驗及國際尿控協會問卷簡短版(ICIQ－SF)問卷調查等;③男性患者陰莖勃起功能的診斷:依據術后隨訪的國際勃起功能評分(IIEF)－5評分、部分雄激素缺乏問卷評分(PADAM)評分、血血清總睪酮(TT)或血游離睪酮(fT)測定、夜間陰莖勃起試驗等。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件進行t、χ2檢驗。

2 結果

術后所有病例均獲得隨訪，隨訪12～98個月，平均5.6年。99例合并后尿道部分斷裂的患者中，80例僅行單純經尿道外口留置尿管處理，2～3 w根據情況拔除氣囊導尿管。其中僅7例在拔管后出現尿道變細，后經每周一次共6次的尿道擴張治療后，無尿道狹窄殘留。余73例排尿通暢，無尿道狹窄、尿失禁及男性勃起功能障礙。19例尿道部分斷裂患者在試行氣囊導尿管導尿失敗后，行尿道斷端Ⅰ期吻合聯合膀胱造瘺術。術后并發癥見表1。71例合并尿道完全斷裂的患者，50例行尿道會師牽引術。其中42例恢復正常排尿，無無尿道狹窄、尿失禁及男性勃起功能障礙。5例輕度狹窄患者經多次尿道擴張恢復正常排尿;2例重度尿道狹窄伴勃起功能障礙患者在行延期尿道成形術后恢復正常排尿，但仍存在勃起功能障礙;1例出現瘢痕性尿道狹窄合并尿失禁，經內鏡下高頻電刀尿道成形術治療后，排尿恢復正常，但尿失禁未見好轉。21例因血流動力學不穩定而僅行單純恥骨上膀胱造瘺術的尿道完全斷裂患者，術后并發癥見表1。在骨盆骨折合并后尿道部分斷裂的患者中，單純經尿道外口導尿患者術后尿道狹窄、尿失禁的發生率遠低于Ⅰ期行尿道斷端吻合術的患者(P＜0.05)，見表1。在骨盆骨折合并后尿道部分斷裂的患者中，單純行膀胱造瘺術的患者尿道狹窄、尿失禁及男性勃起功能障礙的發生率顯著高于Ⅰ期行尿道會師術患者(P＜0.01)。見表2。65～77歲尿道狹窄及男性勃起功能障礙的發生率明顯較50～64歲高(P＜0.01)。見表2。

表1 老年骨盆骨折合并后尿道部分、完全斷裂不同治療方法結果比較(±s)

表1 老年骨盆骨折合并后尿道部分、完全斷裂不同治療方法結果比較(±s)

Fisher精確檢驗:與Ⅰ期吻合聯合膀胱造瘺術比較:1)P=0.001 4;2)P=0.17;3)P=0.011 8;與單純膀胱造瘺術比較:4)P＜0.000 1;χ2檢驗:5)χ2=7.804，P=0.005 2;6)χ2=7.055，P=0.008

術后并發癥(n)治療方法 n 男∶女(n)平均年齡(歲)尿道狹窄男性勃起功能障礙尿失禁單純經尿道外口導尿術 80 47∶33 64.1±6.41 31) 22) 23)Ⅰ期吻合聯合膀胱造瘺術19 11∶8 61.8±7.17 6 2 4尿道會師術 50 30 ∶20 63.9±6.51 20 5 7單純膀胱造瘺術21 13 ∶8 65.1±4.32 21 8 9

表2 不同年齡段患者術后并發癥發生率比較〔n(n)〕

3 討論

后尿道損傷作為骨盆骨折復合損傷的一部分，入院時大多存在嚴重的失血性休克和多器官衰竭傾向，而老年患者因其往往還并存器官功能退化、骨質疏松、前列腺肥大等慢性疾病的特點，故其急診處置較為困難，目前在搶救生命與提高尿道損傷治愈率和降低尿道損傷相關并發癥之間仍存在手術方法和治療時機的爭議。既往通過對100例骨盆骨折合并后尿道損傷處理療效的對比研究，Chiou等〔5〕報道發現行尿道會師術組尿道狹窄發生率是53%，勃起功能障礙發生率為36%。而行尿道吻合組尿失禁發生率為21%，尿道狹窄發生率為49%，而男性勃起功能障礙發生率為56%。趙英奇等〔6〕在對263例后尿道損傷的早期處理方式進行回顧性分析后發現，尿道會師牽引組尿道狹窄率為15.7%，勃起功能障礙發生率為31.6%，行尿道吻合組尿道狹窄發生率為18.2%，勃起功能障礙發生率為30%，尿失禁發生率為21%。以上學者均認為骨盆骨折合并后尿道損傷早期處理不當往往伴有較高的骨盆和生殖器血管神經的損傷風險，可導致不同程度的尿道狹窄、男性勃起功能障礙及尿失禁等。

對于老年骨盆骨折合并后尿道損傷的臨床處理，應視其全身情況、損傷程度及醫師的經驗等選擇直接經尿道口導尿術，尿道會師術或加牽引術，Ⅰ期尿道吻合術或單純膀胱造瘺術。對于后尿道部分斷裂者，應首先考慮直接經尿道口導尿管導尿術，該類患者往往都能直接導尿成功，僅需留置導尿管保留導尿2～3 w均能獲得滿意療效。對于少數導入導尿管失敗的后尿道部分斷裂患者，尿道斷端吻合術聯合膀胱造瘺術可作為備選方案。本研究結果與周占松等〔7〕的研究結果相符，尿道早期吻合，組織彈性好、可避免損傷處瘢痕、粘連的發生，達到良好的解剖和功能復位，避免因瘢痕組織增生壓迫會陰處的血管和神經而造成尿失禁和男性勃起功能障礙的發生。同時早期吻合可以有效清理血腫、引流滲出尿液，從而減少患處的炎癥反應和感染的發生率。

對于合并尿道完全斷裂的患者，如不能成功行導尿管導尿，不建議使用金屬探條反復試插或使用含金屬引導探子的導尿管。Ⅰ期吻合外科手術因急性期血腫、水腫使組織結構分辨困難，使得早期吻合手術對位縫合困難，且伴有一定的再狹窄、尿失禁和勃起功能障礙發生率。故該類患者多主張急診行尿道會師牽引術或膀胱造瘺術。Mouraviev等〔8〕報道，早期行尿道會師術的患者早期尿道狹窄、尿失禁及勃起功能障礙的發生率均較單純膀胱造瘺術低。趙英奇等〔6〕和李永廉等〔9〕的研究亦說明:對合并尿道完全斷裂的患者早期行尿道會師牽引術的臨床效果較單純膀胱造瘺術好。單純膀胱造瘺術因斷端移位較大，預后斷端對合不良，增加了二期尿道成形術的手術難度。同時尿液的外滲和長期造瘺增加了后期感染的發生率，故除非病情危重，對于尿道完全斷裂的患者不建議首選該方案。

綜上，對于合并后尿道損傷的老年骨盆骨折患者要根據全身情況結合尿道的斷裂程度以及充分考慮老年人的特點決定手術時機和手術方式，以達到提高尿道的修復率并降低并發癥的目的，促進早期康復。

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5 Chiou RK，Taylor RJ.Pelvic fracture urethral injuries:evaluation of various methods of management〔J〕.J Urol，1997;158(2):550.

6 趙英奇，范玉鈴.263例后尿道損傷的早期治療〔J〕.中華創傷雜志，2000;16(9):521－3.

7 周占松，宋 波，宋彩萍，等.骨盆骨折合并后尿道破裂的治療方法及效果比較〔J〕.中華創傷雜志，2007;23(5):365－7.

8 Mouraviev VB，Coburn M，Santucci RA，et al.The treatment of posterior urethral disruption associated with pelvic fractures:comparative experience of early realignment versus delayed urethroplasty〔J〕.J Urol，2005;173(3):873－6.

9 李永廉，侯明亮，邱曉東，等.骨盆骨折后尿道損傷三種術式的選擇〔J〕.中華急診醫學雜志，2008;17(5):535－7.

R699.6

A

1005-9202(2015)09-2480-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.080

衡水市科技計劃項目(No.10005A)

1 兒科

嚴慧芳(1981－)，女，主治醫師，主要從事尿路損傷修復研究。

劉兆月(1980－)，男，主治醫師，碩士，主要從事泌尿外科研究。

〔2013－12－22 修回〕

(編輯 苑云杰)